ranny_gr_vozrast_kardio_nefro_gematologia
.pdfгельминтозах.
6, 8. Леч+Физиотер: режим, Леч. ДН =свежий воздух в палате, увлО2, вит Е. Если мокроты мало+вязкая=щелочн. и солещелочн. теплые ингал; при оч вязк. -ингал. с протеолит ферм: трипсин, химотрипсин. При тяж пневмпарентер. vit-ны. Аб: >6мес без токсикоза=>пеницил. в дозе 100-150тыс ед\кг, если аллер г. к пеницилл=>ЦС 1, 2пок или макролиды. Постуральный дренаж;Рац. выбор аб: в зав-ти от ч-ти м/о+max частопеницилл. Улучш. сост-УВЧ, СВЧ, ЛФК, массаж, эл/фор с йодом, Са, Mg
7. Когда надо госп:ДН II-III, токсич. и токс-септич. формы заб, подозр. на Staph. деструкц, плевриты, интерстиц. пневм, рецид. теч-еосл-я: анем, гн. отит, ателект;налич. сопут:аном. констит, гипотроф. +Н/р, н/нош, 1 г. ж 9, 10. Набл-е в поликл, прогноз:1 год. Благоприятн. прогноз.
68. Реб. 9 мес, О:t39, 5, вял, отказ от еды, слиз. выдел. из. носа, покашл. Ест. вскарм-до1мес. Разноколиб. хрипы, короб. зв. справа, циан. носогуб.
1.О. пр/стор. очагов. пневм, ср-тяж, бр/обструк. синд, детская экзема.
2.Иссл:Rg гр. кл, ОАК, ОАМ. Повторн Rg ч/з 2н, осложн=>по пок-ям. Выясн. этиол:посев(до А/Б) мокр, слизи из зева, крови. С/л:обна. аг в кр+мокр+моче+аспират из брон. с пом встречн. твердофаз. им/эл/фор
3.Ддз:бронхит, бронхиолиты, нар-я проход-ти бронх. дерева (инор. тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки разв-я гортани), плеврит, tbc, пораж легк. при гельминтозах. Крупозн (нижнедолев) с о. аппен-том, киш. непрох, перитонитом, менингитом.
4.Предрасп. ф-ры: недонош, тяж. перинат. патология(внут/утр гипокс, асфикс), синдр. рвоты и срыгив, иск. вскармл, аномалии конституции, гипотрофии, ВПС, муковисцидоз, пороки разв-я легк, насл. ИммДеф, гиповит, охлаждения, хр очаги инф.
5.Генез серд. изм-й:из-за нар-й ЦНС+ДН+полнокров. легк, токсикоз. (токсикоз+ДН =спазм артериол МКК=>легоч. гипертенз. и пов. нагруз. на пр. пр/сер, сниж. сокр. ф-ции миок, наруш. периф. гемодин+мкц-ции);
6.Пок. к госп:ДН 2и 3 при любой клин. форме заб-я, подозр на Staph деструкцию, плевриты, пневм+сопуст/заб-я и\или ослож, пневм. н/р, +детей 1 г. ж, рецедив. теч-е заб- я, интерстиц пневмонии, низкий соц статус. Данного ребенка надо госпитализировать;
7.Леч:режим, питан:грудн возр+срыг, рвота, диспепсия=>оралит. Перевод на сцеж. молоко или адапт смеси, допаивают фрук. соками. Леч. ДН =свежий воздух в палате, О2, вит Е. Если мокроты мало или она вязкая=щелочн. и солещелочн. теплые ингал;при оч вязкой мокр-ингаляции с протеолит ферм: трипсин, химотрипсин. При тяж пневмпарентер. vit=ны. Аб: >6 мес без токсикоза=>пенициллин в дозе 100-150тыс ед\кг, если аллер г. к пеницилл=>ЦС 1, 2пок или макролиды. Постуральный дренаж, ЛФК, массаж;
8.Антипирет:до3л, t38 м. не снижа. Исп-ют парацетамол(Калпол, Панадол), эфферал г. свечи с парацетам. Если парац. не работает, то исп-ют анальг(клизма=р-рить 1\2–1\3т в 1стак воды, 50мл в клизму. Цефекон(свечи) при t39. Литич. смеси: аналь+димедр(пипольфен);
9.ФЗТ:в о. п-де-электрич поле УВЧ 5-7сеанс, м. б. пневмосклероз, СВЧ курс10-12сеан. Далее-10-15сеан. эл/фореза. При сильн. кашле+кодеин;
10.Педиатр:напр-е на госп, вызв. ск. помощь, прослед, куда полож.
11.Дисп. наб:если в теч1-2 л нет призн-ов хрониз=>перевод в 1гр. зд
12.Прогноз:о. пневм+abs ослож-й и сопутст. заб-благопр. Лет. о. пн<1%.
69. М. 5л, госпитализир. в стац 4й раз с жал. на t до 38, упорн. влажн. каш. с мокр. 1г-игра- приступ каш-задых-од/кр. рв-улуч. Ч/з 3д-о. пневм.
1. Хр. пневмония, локализованная в нижней доле легкого, ср тяж, с редкими обостр, период обостр, ДН 1 степ, анемия 1 степ.
2. Ддз: муковисц(потовый тест на Cl после эл/фореза с пилокарпином в N Cl=35 ммоль\л), насл. ИммДеф, бронхит при пневмон(локальный процесс) от рецедив. бронхита (диффузный ), заб-я вызывающ. кашель:респират аллергозы, инор тела, аспирац синдром, синдром сдавления трахеи, бронхов, tbc, пневмоцистоз, микоз.
3. Иссл:Rg гр. кл, ФВД, бр-скопия, КТГ, |
бр-графия(в ремиссию), исслед-е |
легочн. кр/ка, микроскоп. и цитоморфоло г. |
исслед-е слизи из бронхов, ОАК, |
б\х кр(обостр=>диспротеинем, СРБ, ув. сиалов. к-т), ЭКГ 4, 5. Пз хр. пневм: не разрешившейся полн-тью о. пневм; морфоло г. субстратом ХП явл. пневмосклероз\или карнификация легоч. ткани+ необратим. измен-я в бронх. дереве по типу локальн. хр бронхита; клинически – это повторные вспышки восп-я в пораженн. части легк. ХП возник. из-за наруш-я бронх. проход-ти. Нар-е очищения бронха (мукоцилиарный клиренс). Если гиперсекрец. слизи=>ресничатый аппарат не работает. При любой пневмон/происх уменьш. имм-та, особ. в нач. заб-я. При длительн теч – нар-е клеточ. имм-та (уменьш. фагоцитоза). В орг-ме много фагоцитирующ. иммунн. комплексов
6.Спец-ты:Педиат–индивид, но не <2-3 рвг, пульмонолог –1р\3мес, ЛОР, стоматолог, аллерголог 2р\год
7.Леч. Направл-я: восстанов. наруш-ной реакт-ти орг-ма и местной (легочной) резистентности, борьба с инф-цией, улучш. нарушенных ф-ций бронхиального дерева. Постельный\полупост. режим, повыш. калорийности пищи, увелич. белок. Абрано. Примен. пенициллин, ампиокс. В\м, в\в, в аэрозоле, эндобронхиально. При нетяж формах СА – бисептол, сульфапиридазин, келфизин. Муколитики-внутрь и ингаляц. Бр/ скопич. санация и эндобронх. введ-е А\Б. ЛФК, постур. дренаж. Санация очагов хр инф. В ремиссию-имм/коррегир терапия. Фитотер:зверобой, мать и мачиха, цветы ромашки, корень солодки, подорожн. Для отхожд. мокр-настой алтея, бромгексин, термопсис, ингалипт, препараты йода
8.Физио в обостр:УВЧ 3-4 процедуры и далее микроволнов. тер. аппаратом “Луч-2” 6-12 процедур, затем эл/форез(детям с анемией с 1% р-ром меди с “+” полюса и 0, 25% р-ром никотин к-ты с “-“пол), индуктотермию или УЗтерапию. УФО органов гр. кл, электросон, парафиновые и озокеритовые аппликации.
9.Показ-я к хир. леч:локальный гнойный процесс, не поддающийся консерват. терапии, при кот. нет обширных сращений плевральных листков, тяж нар-ний ФВД, печени, почек (амилоидоз).
10.Дисп. набл:после выписки-педиатр+пульмонолог до перевода во взрослую клинику, но не менее 3 лет;
11.Виды спорта ЛФК, плавание.
70. М. 5л. Влажн. каш+мокр. с прож. кр+мелена Посл. 1/2г – вял, утом, блед. Одыш. после нагруз. Период. покашл. 1н. наз-ОРВИ, на 3д-прожил. кр.
1. Идиопат. гемосидероз легк, гемолит. криз, спровоцир. ОРВИ, ДН II-III
2, 3. Аномалия артериоло-венозных анастом. в легких, выход эр-тов в ткань легк, сенсибилиз. к эр-цитам, аллергич. р-ция аг-ат, гемолиз эр-цитов, кр/изл+отложение Fe в ткань легк, пневмосклероз, раз-е ЖДА.
4.На Rgме легких: множеств. очаговые тени, увел. л/узлы корня легкого, усиление интерстициального рисунка в форме “бабочки”
5.Тактика:корт-стеор. 2-3мг\кг\сут, а при неэфф-ти – в комплексе с имм/депр(азатиоприн) +леч-е сопутств. инфекции. Для удаления Fe из легких примен. десферал в\в капельно не более 50-60 мг-к г. на 7 дн. 6. Доп. иссл:Т. к. это заб-е аут/рец, то необходимо обратиться к генетику и провести морфоцитологич. исслед-е для подтвержд. дза; 7. Спец:Пед. 1р\мес, пульмонолог 1р\3мес, стаматолог и ЛОР 2р\год.
8, 9. Физио+спорт:только ЛФК 10. Прогноз-неблагопр.
71.М. 4л. Жал. на пост. влажн. каш. с выдел. сероз-гн. или гнойн. мокр. Бол. с 1х дн. ж- гайм, пневм, ОРВИ2я бер-1й реб. бол. гн. гайм, хр. пневм.
1, 3. Дз, тип насл-я:синдром Картагенера, аут– рецесс. насл-е
2.Триада+ПЗ:транспоз. внутр. орг, бронхоэктазы, хр. синуситы, риниты, отиты. М. б. ВПС, пор. и аномал. скелета, дефецит 1 – антитрипсина. Причиной рецед. бронхитов явл-ся неподв-ть реснитч. эп. дых пут из-за нед-ти отростков микротубулярных пар ресничек (динеиновых ручек) В осн. пор-я- анатомич. и f-ная пат. ресн-ек мерц. эп. слизист. обол. бронхов-наруш. мукоцилиар. клиренса=>развив-ся тяж. б/легоч. процесс, в основе кот. -распростр. хр. бр-т. +м. обнар-ся уч-ки пневмосклероза с деформацией бронхов и бр/ эктазами.
4, 5. Доп. обсл:ФВД при ХОБЛ:сниж. ОФВ<80% от должн, ОФВ1:ЖЕЛ <70% от должн и незначит. колебан. ПСВ(пик. скор-ти выд. ) при пр мониториров. пикфлоуметром =>ХОБЛ. дз ставят на основ. рез-тов электрон. микроскопии слиз. обол. бронхов. Детям с хр. синус., отит, бронхитами целесообр. провод. биопс. слизистой обол. носа и при электрон/ мик/скоп/ изучен. подтвердить или отвергнуть Дз 1вич цилиарной дискинезии.
6.Леч-е:симптомат: ЛФК, постур. дренаж, лечебная бр/скопия, аб
7.Набл:Пед. 1рвм, пульм. 4рвг, стом, ЛОР 2рв г. План. госп. 1рвг+по пок. 8. Есть ли хир. леч:Бронхоэктазы=резекц. пораженн. долей, сегментов
9.Вид спорта:ЛФК 10. Прогноз: неблагопр.
72.М. 8л, жал. на затрудн. дых, бол. с рожд. пост. каш., на 1г 3р. пневм.
период. госпит. жал. на трудноотд. мокроту
4.Дз:Муковисцидоз, смеш. форма, тяж теч, пр/стор среднедол. пневм, легочное сердце, НК 2 Б степ, цирроз печени, задерж. физ. разв, анемI
ОАК ан. н/хромная, п\я сдвиг, ув. СОЭ. Б/х. кр: СРБ ++, ув. ЩФ, общ белок-нижн гр. N. Пилокарпинов. проба: повыш. хлоридов пота(N Сl пота не >35 ммоль\л). Копрограмма: стеаторея.
2.Консульт. cпец: Гастроэнтеролог, генетик, пульмонолог, врач ЛФК
3.Дальн. обсл: Потовый тест проводиться не<3р, бр/скопия, бр/граф.
5.ПЗ и этиол: мутация гена трансмембранн. регулятора белка, в основе ПЗа кот. лежит системн. пораж-е экзокр. желез. Это аут-рец заб-е. Белок регулятор сост. из регулятороного R- домена с большим числом сериновых остатков, явл-ся мишенью для протеинкиназы А, кот. осущ-ет его фосфорилирование. Этот белок явл-ся хлорным каналом(ХК). Для активации этого канала необход. цАМФ и АТФ. В связи с неспостью патологич. белка активно выполнять роль ХК в апикальн. части мембраны клетки, ионы Cl накапливаются внутри нее. В рез-те изменяется электр потенциал в просвете выв. протоков, что способствует повыш. выходу из просвета внутрь кл-ки ионов Na =>повыш. всасыв-е перицеллюлярн. водного компонента=>сгущение секретов, затрудн. их эвакуации и вторичные изм-я в этих органах.
6.Изм-я в печ:при мвц-зе набл-ся изм-я со стор. гепатобилиарн. сист. в виде фокальн. или мультилобулярного билиарного цирроза(при этом обнаруж. точечн. обструкция мелк. желчн прот. эозинофильн. сод-ым.
7.Цели терапии: очищ. бронх. дерева от вязк. мокр; борьба с бакт. инф ДП, поддерж. N-ого нутритивного статуса, психоэмоц адаптация. Ингал. тер: физ р-р, β-агонисты, АЦЦ, холинолит, кромогликат Na; Превентив. мера: вакцинац. пр/в коклюша и др инф; Аб(ванкомиц); Кортикостер; Длительная О2-терапия; Коррекция нар-ний ЖКТ. Диета с калоражем на 130-150% выше возр. нормы; Теофиллин; Диур; Санац. нос/глот; При хр. гепатопатии – гаптрал; Патофизиоло г. каскад и леч-е МВ: Мутантный ген МВ–генная тер-
я, Измененый МВТР\Дефецит МВТР–амилорид, Секрец. Cl, абсорбцNa – муколитики, Густой бронх. секрет–бр/дилят, физиотер, Обструкц. бронхов–аб, имм/модул, Инфекция– ДНК-аза, антиэластаза, восп-е – стероиды и НСПВ, Бронхоэктазы – трансплантация, резекция уч-ка.
8, 9. Виды спорта, Физиотер:ЛФК 10. Прогноз:при ранн. диагн-ке и усовершенств. леч-реабилит режимов ср продолж-ть
жизни увеличилась с 15 лет до 31 года.
73. М. М, 5л, осмотр. педиатром-жал. на выдел. из носа и чихание. 2г назад-в апрелеслезотеч, сил. зуд и жжен. глаз, светобояз, гиперем. конъ.
1. Дз:Поллиноз, риноконьюктивальная форма.
2, 3. Доп. обсл:аллер г. обслед(кожные скарифик. пробы, опред-е специф. IgE), риоскопия (полипоз носа+восп. изм-я).
4.Леч:совмест. набл-е пед. и аллерголога. При аллер г. коньюктивитеоптикром (р-р кромогликата Na для закап. в глаза). В ремисс-важна специф. гипосенс. При вовлеч. в процесс слиз. обол респират. тракта -предсезонные курсы интал+задитен. Разобщен. с причиннозначимыми аллергенами, удал. пыли, влажн. уборка, проветр. Антигист. антагты Н1 рецепт(димидрол, тавегил), фенотиазины(пипольфен), этилендиамины(супрастин), пиперидины(перитол) Антигист. II пок-я: астемизол, кларитин, кестин, зиртек. При риноконьюкт. форме: Н1блокаторы+вазоконстрикторы: актифед, клариназа, ринопронт;
5.Есть ли синуситы:У 98%-ринит+другие пораж-я ЛОР ор г. (синусит, назофарингит, аденоидит) г. б, болезненн. при пальп. в т. вых. тройнич нерва, бледн. и отек мягк. тк. лица=топографии пораж. пазухи;
6.Изм-я глаз:гиперемия коньюктивы, слезотечение;
7, 8. Мех-мы разв-я аллерг р-ций: в основе-иммунопатолог мех-мы, кот развив и реализ. свое патол д-е, если ребенок предрасп. к аллерг заб-ям. Одном из важнейш. ф-ров явл. насл. предрасполож-ть. При возд-вии экзогенн. неинфекц. аллергенов разв-ся имм/патоло г. р-ция 1типа с синтезом и фиксацией на тучн. кл. и базофилах специф IgE. Повторн. экспозиция аллергена=>IgE –зависимой активации тучн. кл. в слизистой ДП=>высвобожд. гистамина, триптазы, MRSA, активация с-за ПГ, ЛТ и высокомолекулярн. белковых медиаторов. Медиаторы оказывают сосудорасш. д-е и повыш прониц-ть сос, усил. секреции желез (ринорея), вызыв. спазм гладк. муск. бронхов, стимуляц. аффер. нервн. оконч: зуд, чихание, кашель, высвобожд. субстанции Р, тахикининов, дальнейш. дегранул. тучн. клеток. Немедленная атопич. р-ция развив. спустя неск. мин. после возд-я специф. аллергена на сенсибилизир. орг-м. Если проявл-я аллергич р-ции ч/з 6-12 ч, то это р-ции поздн. или отсроч/аллерг р-ции. Это связано с привлеч. CD4+ Т-лимф, эозинофилов, базоф. и нейтроф. Активированн. эозинофилы секретир. высокотоксичные белки=>токсическое д-е на эпителий ДП, базальн. мембрану, сосуды гл. мышц бронхов. Хр. аллергич восп-е бронхов=>гиперреактивность ДП. В развитии БА важн. роль иммунн. комплексов, кот. образ-ся при повторн. контакте с приципитирующ. антителами. Клинической манифестации респират. аллергозов часто предшествует инф заб-е ДП, повреждается эпителий, сниж. барьерн. ф-ция, повыш. ее прониц-ть для неинф аллергенов.
10.Физ-хим. изм-я при о. восп:Отек, покрасн, боль. Фазы восп-я: альтерациz+выброс медиаторов=>экссудация, пролиферация;
11.Ингаляц. КС:Беклометазона дипропионат(Бекотид, Бекломет), Ингакорт, пульмикорт, фликсотид.
74. Д. 6л. Актив неотл. пом. Жал. на приступооб. каш, свист. дых. Искус. вскар. с 2м. До 1г-
экзема. Мать-крапивн, отец-ЯБЖ. Приступы за город.
1.Бр. астма, легк. теч, приступн. период. Нейродермит, обострение. Поливалентная аллергия. Обосн: анамнез, ауск: дых. свистящее, масса сухих хр, кожные покровы бледные, синева под глазами(гипоксия)
2.Этиол: Разв-е БА тесно связ. с комплексом генет. и внешнесредов. ф-ров. Среди ф- ров, повыш. вероят-ть разв-я астмы у детей, выдел. неуправляем(наследст+биологич) и управляемые (поддающ. коррекц =образ жизни реб). Наследст. ф-ры=определяющее значение в предрасполож-ти к: атопии, высок. с-зу реагинов (IgE), гиперреак-ти бронхов. Генетич. мех-мы ответственны за состояние β-а/р бронхов, акт-ть с-за ЛейТриен. и ряда цитокинов. Одним из значимых ф-ров, способств. возни-ю БА и усугубл д-е причинных ф- ров, явл-ся ОРВИ 3. 3 зв. ПЗа:Бр/спазм, отек, наруш. деят-ти бронх. желез (дискриния)
4.Неотл:устран. прич, ингаляция β2агониста(сальбутам, вентолина, тербуталин(Бриканил), фенотерол(Беротек)- коротк. д-е, пролонгирСеревент, Форадил), небулайзерн. терапия. Сост-е стабильн, симпт. abs, ПСВ 80% или >. Если нестабильн, ПСВ<80%=>повторить ингаляцию ч/з 20‘, повторн. ингаляции ч/з 4-6ч(можно эуфиллин в стац).
5.Леч-е межприст. п-д: после ликвид. приступа-набл-е за ребенком, мониторир. ПСВ с пом. пикфлоуметра, в стац – пульсоксиметрию, газы крови. Бронхоспазмолит. терапия кажд. 4-6ч бодрствования. β2 агонисты в форме дозирующего аэрозоля или энтерально. Пр/восп. терапия(недокромилNa, кромогликатNa, ингаляц. стероиды (Бекотид, Бекломет, Ингакорт), постеп. сниж. бр/дилят-ов, кетотифен или задитен при кожн. проявл-ях восстановл. и поддерж-е жизненной акт-ти ребенка, посещ. астма-школы, ЛФК, физиотер, закаливание, проветрив, плавание, санация оча г. хр. инф, инглорефлексотерапия, специф. имм/тер(в микродозах вводят аллегрен, потом увелич. дозу).
6.Показания к госп:abs клин. эффекта от провод. терапии в теч 1-3 ч, выраженная тяжесть сост, ПСВ<60%, симпт. дегидратации, признаки тяж. бакт. инф-ции – лих-ка, интокс, данные за пневм, резидуальные симпт. у ребенка, недавно перенесш. тяж. приступ с длит. госп-цией, разв-е астмат. стат, +дети с риском разв-я ослож-ий и по соц пок-ям
7.Дополн. м-ды иссл: ФВД в п-д обостр. и в ремисс=оценка степени обструкц. бронхов, пикфлоуметрия в домашн. усл-ях 2-3 р\день, аллергол. обслед-е:скарифик. пробы, выявл-е неспециф. гиперреакт-ти бронхов в ремисс:оценка ОФВ потом физ нагрузка 6-8 мин=>опять оцен. ОФВ1 и ч/з 5-10’+ ингаляционн. провокац. пробы с неспециф. агентами(гистамин). Опред-е концентрации NO в выдых. возд
8.Спец-ты:Аллерголог, пульм, врач ЛФК, дермат, г/энт, ЛОР, стомат. 9. Виды спорта:плавание, акад. гребля, фигурн. катание.
10.Связь заб-й у родит. и реб:отягощен аллерголо г. анамн. и развитие данного заб-я у ребенка могло быть обусловленно генетически.
75. М. 5л, поступ. с жал. на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одыш. После поступл. в ясли-част. ОРВИ. В 3г-удушье.
1.Дз+обосн:Бр. астма, ср. тяж, обострение на фоне ОРВИ. Пищев. аллергия. Обосн: анамнез, отягощен аллер г. анамн, возникн-е первого приступа после перенес. ОРВИ, кот. купировался сальбутамолом, клин:осмотр, Rg;
2.Ведущ. звено Пза:Отек, дискриния.
3.Почему сальбут. подейств. ч/з 4ч:при ингаляции бр/дилятация уже на 4-5’, мах к 4050', продолж-ть д-я 4-5 часов. Видимо-неправ. ингал. 4, 5. Леч:повторные ингал. β2 агонистами кажд. 20’ в теч. 1ч. Если есть улучш. состояния+ПСВ более 80 %=>повторн. ингал. β 2 агониста кажд. 4-6ч. 1-2 дня. Если нет улучш=>cост/нестабильное, симптомы в прежн. степ. или нараст, ПСВ<80%. Добавить системные стероиды, ипратропиум бромид. Продолжить ингал. кажд. 4-6ч. При поступлении в стац. вводят эуфиллин постоянно капельно v=1, 2 мг\кг\час 1ые 12ч и далее 1 мг\кг\час. Атровент (ипратропиум бромид) применяют ингаляционно. Кислородновоздушн. смесь 2-3 л в’ ч/з маску или носовой катетер. Дыхат/гимнаст. Этапность леч-я: при легк – β2агонисты, при ср. тяж– β2+кромогликатNa+стероиды. Тяж –ингал. β2 + стероиды, потом системн. примен. стероидов. Сниж. дозы ступенчато 6. Спец:Аллерголог, пульм, врачЛФК, дермат, г/энт, ЛОР, стоматолог/ 7. Аденотом:Показана и делать необход. в межприст. п-д основн. заб-я
8.Виды спорта:плавание, акад. гребля и т. д;
9.Дисп. набл:Если 3г abs приступы=>во 2 группу здоровья (это длительн/ремиссия). При рецедиве=>в 3 гр. зд. До взросл. поликл.
НЕФРОЛОГИЯ
76 Б. 7л. пост на 3 дб г/б, отечн. лица, моча”мясн. помои” С 5л на дисп учете с хр. тонзиллитом. Заб. ч/з 2н после ангины. Сут. диурез 300-400.
1 О. ГН с нефр. с-мом, ПН остр. п-да, хр. тонзиллит
2 План обсл:общ. ан. м и р. (восп. и моч. с-м), Ht, выд белк. с моч. за опр. пром. врем, общ. бел. его фр., э/фор белк. сыв. б/х кр. :х/ст, тригл. ост. азот, креатин. б/х моч. (бел. креат. амм. оксал. титр. кисл. ) клир. креат., общ. ан.. мочи:выяв. цил. серо:С3 комп., титр антистрептол. О, ЦИК, антинук. а/т(волч. нефр. ), УЗИ, биопс. поч. Ан. мочи по Каковск. , Зимницк., +посев., АД, ЭКГ, коагулогр(tсверт., кр/теч. ур-нь ф/гена, ф/ лит. ак-ть, парц. тр/ пласт. t, тромб. t), осм. гл. дна.
3 Сост. сверт. сист. -а/г Str им. ср-во к а/г орг-ма=выр. ауто-а/т-обр. ИК -актив. С-XIIа-актив. сверт., каллекр. -кинин., фибр. -лит. систем-обр. тр. в сос. —внутрисос. агре г. кл-ок—внутрисос. сверт. —блок мцк в поч. —
ум. клуб. фильтр-ции. Ожидаем. рез-ты при ОПН(о. п-да):1я стад. ДВСув. тцтов, сниж. св-ти крови по Ли-Уайту до 2-3’(N-5-10), пов. тромбин. времени, пов. фибр-гена. 2ст. ДВСсниж. тцтов, t св-ти-м. б. нижн. гр. N, сниж. ф/гена, дефиц. ф-ров сверт. сист=>разв-е геморр. синдр.
4 Иссл. f:концентр. и развед:по Зимн. (N=1, 010-1. 025, гиперстенур. до 1, 030и>, гипостен<1, 010, изостен. в течсут. 1. 012-1. 014, никтур. преобл. ноч. диур. над днев. N=2:1, полиур-ув. сут. диур. в2р и>;анур. сут. д<7 %) f клуб:уров. клуб. фильтр:N=120мл/ мин=клиренс эндо г. креат, экскр.
белка с моч. д. б. не>150мг/сут, белок:креат. д. б. <0, 2. Оцен. кан. f Зим+ реабс. -опр-е. компоненты, вNполн-тью. реабсор:глюк. аминок+Б/х кр
5 Подтв. этиол. :выявление ат к стрептококку в сыворотке 6 Происх. АГ:актив. С, уч-щего в обр. ИК-привлеч. в очаг нейтроф-их ферм. поврежд-ют.
эндот. клуб. С спос. актив. ф-ра Хагемана. агре г. тцт. -внутрисос. сверт. крови в капилл. клуб. -отлож. фибр. -ишемия почки -актив. ЮксГлА-пов. выд. в кр. ренина->+ангиотензиноген=ангиот. 1,
превр. в ангиот. 2и3, вызывающ. спазм сосудов+в о. п-де ГН пов. ОЦК
(зад. Na и воды в связи с втор. гиперальдостерон)+сниж. ПГА, ПГЕ-активац. кининов. сист. 7Отеки:м. развив. по нефрот. типу (распрстр, до анасарки, отек ГМ)- пов. гидродин. давл. за счетАрГип и пов. ОЦК+пов. прониц. капил. +ум. колл-осм. давл. за счет гипопрот+диспрот(потеря альб)+ув. реабсорб.
Na и воды. и по нефрит. типу-(умер. отек стоп, голен, паст. поясн. обл. ) -универс. наруш. сос. прониц. +повыш. гидростатич. давление.
8 Гематур. :увел. прониц. стенок капилл. (per diapedesin)м. б. разрыв сос 9 Пр-ур. :пов. прониц. клуб. фильт+гемод. наруш+ум. реабс. белка. >альб
10 Лечение:режим пост+диета с огранич. соли, при азотемии-с огран. белк, а/б при постинф. ГН и при леч. ГК(пеницил, ЦСI, ампицил, в возр. доз)ГК пред. 1. 5мг/кг с учет. сут. ритма, антикоа г. гепаринне<200 ед/кг/сут, курантил, трентал, в/в реополи. Мембр- стаб:димефосфон50-100мг/кг, вит Е до 20мг/кг, рутин, раст. масл. Десенс. витВ6, димедр/ супраст. +посиндр. терап. :гипотенз. -гемитон, резерпин, диуретич-лазикс до20мг/кг/сут,
верошпир-анта г. альдостер-в 16, 20ч. Д-е-ч/з 10д. В о. п-д-ппок. вит. С, т. к. пор-е почек оксалатами.
11 Набл-е-до перевода во взросл. Если 5л. Nанал+клин=>сним. с учета 12 Тонзиллэктом. - ч/з 6 мес после клинико-лаб. ремиссии.
77 М. 10, 5л. Жал. на вялость, ум. диуреза, изм. цвета мочи, 2 нед. назад ОРВИ. Нач. о. пов t, 39, 5 дизурия, моча цв. Мясн. помоев
1 О. ГН с нефритич. с-мом, пер-од нач. проявл. ак-ть2-3 ст. ПН о. пер-да.
2. Обсл. концентр. и развед:по Зимн. (N=1, 010-1. 025, гиперстенур. до 1, 030и>, гипостен<1, 010, изостен. в течсут. 1. 012-1. 014, никтур. преобл. ноч. диур. над днев. N=2:1, полиур-ув. сут. диур. в2р и>;анур. сут. д<7 %) f клуб:уров. клуб. фильтр:N=120мл/ мин=клиренс эндо г. креат, экскр.
белка с моч. д. б. не>150мг/сут, белок:креат. д. б. <0, 2. Оцен. кан. f Зим+ реабс. -опр-е. компоненты, вNполн-тью. реабсор:глюк. аминок+Б/х кр
3 Генез отеч. с-ма- по нефрит. типу-(умер. отеки стоп, голен, паст поясн. обл. ) универс. наруш. сос. прониц. +повыш. гидростатич. давлен
4.П/з моч. с-ма:проявл-ся олигур, протеинур, гематур, лейкоцитур, цилиндрур, олигур– ум. диур. на 20 % и>+ум. к-ва f нефронов+ внутрисос. тромбы, отечн. эндот, пролиф. мезангиальных кл-к. Протеинур. – потеря белка124г/сут, гл. обр. альб. Причина –пов. прониц. клуб. фильтра, сниж. реабсорб. белка. Гематур. – пов. прониц. стенок капилл. или разрыв сос. Лейкоцитур– абактер. непост. 1-2н, обусл. пораж. интерстиц, цилиндрур– у 30-60%. Белок восп. эксс-та при кисл. р-ии мочи м. свернуться в поч. кан, приним. их форму=гиалинов. цилин. ;сверху+ост. эр, лейк, эпит=зернистые ц.
5.Происх. АГ:актив. С, уч-щего в обр. ИК-привлеч. в очаг нейтроф., их ферм. поврежд. эндот. клуб. С спос. актив. ф-ра Хагемана. агре г. тцт. -внутрисос. сверт. крови в капилл. клуб. -отлож. фибр. -ишемия почки -актив. ЮГА-пов. выд. в кровь ренина->+ангиотензиноген=ангиот. 1,
превр. в ангиот. 2и3, вызыв. спазм сос+в о. п-де ГН пов. ОЦК(зад. Na и воды в связ. с 2рич. гиперальдост)+ум. ПГА, ПГЕ-активац. кинин. сист.
6.Этиология – наиб. часто стрепт. инфекция, осн. возб. β-гем. стр. гр А, реже др. бак, вир, привив, токс. в-ва, ЛВ. Ф-ры риска:нефропат. мамы во вр. бер-ти, ее проф. вредности, наслед-сти.
7, 8, 9. Леч-пост. реж, диета с огран. соли, при азотемии-с огран. белк, а/б при постинф ГН+при леч. ГК(пеницилл, в возр. доз) ГК=пред. 1. 5мг/кг с учет. сут. ритма, антикоа г. гепарин-не<200ед/кг/сут, курант, тренрал, в/в реополи. Мемб-стаб:димефосфон50- 100мг/кг, вит Е до 20мг/кг, рутин, раст. масл. Десенс:вит В6, димед/супраст+посинд. тер:гипотензгемитон, резерпин, диурет-лазикс до20м/к/сут+верошп-анта г. альдост-в 16, 20ч. Д-е-ч/з 10д. В о. п-д-ппок. вит. С, т. к. пор-е почек оксалат.
10.Прогн–Вызд(N леч-е)-до95%, в о. прогресс. ГН-до2%, Хр-до5%
11.Консультации – ЛОР, нефролог, генетик, окулист, стоматоло г.
78. М, 13 лет, слабость, сниж. аппетит, отеки, заболел, ч-з 16 дней после гриппа. Нарастание отечного синдрома, анасарка.
1.О. ГН с нефрот. синдр, активн. период, акт-сть II степени, НФП-0
2.ПЗотеков:по нефрот. типу (распрстр, до анасарки, отекГМ)-пов. гидродин. давл. за счетАГи>ОЦК+пов. прониц. капил+ум. колл-осм. давл. за счет гипопрот, диспрот(потеря альб)+ув. реабс. Na и воды.
3.Прот/урпотеря белка от 1 до 24 г/сут, гл. обр-альб. Прич–повыш. Прониц-ти клубочкового фильтра, снижение реабсорбции белка.
4.Обосн. дза. Анамн–забол. ч/з16дн после vir инфекц, было нарастание отеков. Объек– бледн, выраж. отечность, олигур, лейк-з, лимф-з, ув. СОЭ, протеинур, +ЦРБ, серомукоид, гипоальб-ем(N–53-65), гипопротеинем, гиперх/с-емN–3, 74–6, 5)Гиперлип-ем, сниж. клир. эндо г. креат(N 120), пов. ф/гена(N 4, 5), протромб. индекса, умер. пов. эхогенности корк. слоя почек, оксалурия. Обосн. акт-ти IIIст:нефрот. отеки, прот-ур>1г/сут, пов. СОЭ, СРБ, серомук. Гипопрот-ем, гиперлип-ем.
5, 6 Иссл:f:концентр. и развед. :по Зимн. (N=1010-1025, гиперстенур. до 1030и>, гипостен<1, 010, изостен. в теч. сут. 1012-1014, никтур. преобл. ноч. диур. над днев. N=2:1, полиур-ув. сут. диур. в2р и>анур=сут. д<7 %) f клуб: уров. клуб. фильтр: N=120мл/ мин=клиренс эндо г. креат, экскр. белка с моч. д. б. не>150мг/сут, белок:креат. д. б. <0, 2. Оцен. кан. f Зимн. + реабс. -опред. компоненты, вNполн. реабсорб:глюк. аминок+Б/х кр Экскр. урогр-по пок-ям.
7.F-ия поч–сниж. f-нальная акт-ть клуб(прот-ур, сниж. клиренс, гипопрот-, гипоальб-ем, олигурия).
8.Показ-я для экскр. урографии–не<12 мес. abs восп-я. Мочев. синдр, синдр. пальп. опух. в жив, нефрогенн. гипертон, дизур, бол. синдр, рецид. токсикоза неясн. этиол, пороки разв. нар. пол. ор г. и анорект. обл.
9.Ддз:системн. заб, проявл-ями кот. м. б. нефропатия(СКВ, др. ревмат. заб- я=пробы на них). Малярия (специф. t-турная кривая). ТБС(посев мочи, проба Манту). Капилляротоксикоз, гепВ, 2рич. нефроп. на фоне поч. дисплаз, аном. разв-я, туболопат. Доброкач. гематур(ув. Са в моче)
10Лечение - режим пост, диета с огранич. соли, при азотемии-с огран. белк, а/б при постинф ГН и при леч. ГК(пеницилл, в возр. доз) ГК пред. 1. 5мг/кг с учет. сут. рит, антикоа г. гепарин-не<200ед/кг/сут, курантил тренрал, в/в реополи. Мембр-стаб. :димефосфон50- 100мг/кг, вит Е до 20мг/кг, рутин, раст. масл. Десенс. вит В6, димедр. /супраст. +посиндр
терап. :гипотенз. -гемитон, резерпин, диуретич. -лазикс до 20мг/кг/сут, верошпир-анта г. альдостер-в 16, 20ч. Д-е-ч/з 10д. В о. п-д-ппок. вит. С, т. к. пор-е почек оксалатами.
11.Диета–с огран. животн. белка и Na, в 1ые дни фрукт-сахарн, далее молочрастит(белок 50-55% от возрN=1-1. 5 г/кг m). Жидк-ть–в зав-ти от суммарн. вывед-я за сут. Нельзя прод, сод. много вит. С+оксалатовшпинат, щавель, капуста, зел. горошек.
12.Диспан. набл–до взросл. п-ки. Либо до 5ти лет клин-лабор. ремисс.
79. Д. 5 лет, заболела остро – рвота, жидкий стул, субфибрил, след. день – боль в пояснице, озноб, моча темная, желтушность кожи. 1. Диагноз. Гемолитико-уремический синдром. ОПН.
2. Эт+ПЗ ОПН. М. развиться как ослож. тяж. системн. заб-й(сепсис), полиорганн. пораж- й(травмы). Пререн–гипотенз, тяж. гипертензия, гиповалем, окклюзия поч. артерии, гипогликем, дегидратация, шок, гемолиз, ожоги, эндогенные интоксикации. Почечн– все формы ГН, нефротоксич. яды(тяжМе, мочев. кислота, миоглобин, АмГликозиды). обстр. поч. вен, ГУС. Пострен–мочев. камни, опух. Вильмса, врожд. аном. ГУС–триада– микроангиопатич. гемол. анемия, тцпения, ОПН. Возникает спорадически. Обычно предшествует инфекция, чаще ЖКТ. Поврежд. ндотелия ЦИК и токсинами, привод. к аггрегации и разруш. тцитов. Тцтарные тромбы поврежд. эр-циты=>гемолиз. Пораж- е сос–ишемия почек–ОПН. Возб-VTEC-инфек:vir Эпш-Бара, энтеро-геморр. E. coli, Campilobact;Salm, Shig.
3, 4, 5. Желтуха–гемолиз-пов. непр. б/р>35мкмоль/л. Макрогематур –поврежд. сос+баз. мембр. клуб. ЦИК. ОПН=паренхематознаяПН.
6.Общ. ан. кр–анемI+рет-з=гемолиз, тцпения=коагулопат. потребл, лейк-з, ув. СОЭ– воспаление
7.Ддз:Др. прич. ОПН(ренальные). Преобр. гемол. анем, гепатиты, тцпенич. пурпура, печеночн. коагулопатия
8.План обсл. Измер. АД и цвд, мочевой катетер, регистр. диуреза, ОАМ, опред-е в моче Na, K, креатин. Б/х кр(Na, K, креатин), коагулограмма, бак-обсл. испраж. КАТЕТЕР СРАЗУ ПОСЛЕ ЗАБОРА МОЧИ УДАЛ!
9.f-ция поч– резк. сниж. клир. креат+значит. ув. креатинина, мочевины – сниж. f-нальной акт-ти клубочков.
10.Леч. Этиол-аб-тер, ПГ-антиагриг, гепарин, плазма, плазмоферез, ГК. Огранич. Потребл. белка, катетериз. вены, восстановл. ОЦК. Если сохран. анурия–маннитол 20% р-р 0, 5г/кг вв 10-20’– ч/з 3ч. диурез д. увел. на 6-10мл/кг–если нет, маннитол отмен, может потребов. трансфуз. эр-тов и/или тцтов если сохран. олиго-, анурия=гемодиализ(+он при выраж. АГ или СН, гиперКем, тяж. ацидозе, быстр. повыш.