Акт о случае профессионального заболевания

от «____»_______ года 1.________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения__________________________________________________

(полное лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес)

3. Заключительный диагноз______________________________________________________

4. Наименование организации____________________________________________________

(полное наименование, отраслевая принадлежность, форма собственности юридический адрес)

_____________________________________________________________________________

(коды ОКПО, ОКОНХ)

5. Наименование цеха, участка, производства_______________________________________

6. Профессия, должность________________________________________________________

7. Общий стажработы___________________________________________________________

8. Стаж работы в данной профессии_______________________________________________

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов

_____________________________________________________________________________ (виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой ,книжке вносятся с отметкой

«со слов работающего»)

10. Дата начала расследования___________________________________________________

Комиссией в составе

председателя__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

членов комиссии_______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

проведено расследование случая профессионального заболевания

_____________________________________________________________________________

(диагноз)

и установлено:

11. Дата (время) заболевания

_____________________________________________________________________________

(заполняется при остром профессиональном заболевании)

12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального заболевания или отравления

_____________________________________________________________________________

13. Сведения о трудоспособности ________________________________________________

(трудоспособен на своей работе, утратил)

____________________________________________________________________________ трудоспособность, переведен на другую работу, направлен в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы)

14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении

_____________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центре профессиональной патологии ( к врачу –профпатологу) для

установления профессионального заболевания_____________________________________

16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе _______________________________________________________

17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:

_____________________________________________________________________________

(дается полное описание конкретных фактов наблюдения технологических регламентов,

_____________________________________________________________________________

производственного процесса, нарушения транспортного режима эксплуатации технологического оборудования,

____________________________________________________________________________________________________________________

приборов, рабочего инструмента, нарушения режима,

____________________________________________________________________________________________________________________

труда, аварийной ситуации, выхода из строя,

____________________________________________________________________________________________________________________

защитных средств, освещение: несоблюдение правил техники,

____________________________________________________________________________________________________________________

безопасности, производственной санитарии,

____________________________________________________________________________________________________________________

несовершенства технологии, механизмов, оборудования,

____________________________________________________________________________________________________________________

рабочего инструментария: неэффективности работы систем

____________________________________________________________________________________________________________________

вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,

____________________________________________________________________________________________________________________

механизмов, средств индивидуальной защиты,

____________________________________________________________________________________________________________________

отсутствие мер и средств спасательного характера,

____________________________________________________________________________________________________________________

приводятся сведения из санитарно-гигиенической

____________________________________________________________________________________________________________________

характеристики условий труда работника и других документов)

18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное ( в течении рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ__________________________

(указывается

____________________________________________________________________________________________________________________

количественная и качественная характеристика вредных

____________________________________________________________________________________________________________________

производственных факторов в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________________________________________________________

гигиенических критериев оценки и классификации условий

____________________________________________________________________________________________________________________ труда по показателю вредности и опасности факторов

____________________________________________________________________________________________________________________

производственной среды, тяжести и напряженности

____________________________________________________________________________________________________________________

трудового процесса)

19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате

_____________________________________________________________________________

( указывается конкретные обстоятельства и условия)

Непосредственной причиной заболевания послужило_______________________________

(указывается конкретной вредный производственный фактор)

21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)

22.В целях ликвидации предупреждение профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:

_____________________________________________________________________________

23. Прилагаемые материалы расследования

_____________________________________________________________________________

24. Подписи членов комиссии Ф.И.О. дата