О расследовании группового несчастного случая

(Тяжелого несчастного случая,

Несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование______________________________________________несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего «_____» __________200 г. в ______час.____мин. _____________________________________________________________________________

(наименование, место нахождение, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность)

Организация, направившая работника_________________________________________ ____________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес отраслевая принадлежность)

__________________________________________________________________________

(ОКОНХ основного вида деятельности) наименование вышестоящего

федерального органа исполнительной власти

______________________________________________________________________________

фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

проведено в период с «______» _________________200___г. по «_______» _______200 ___г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших), ________________________________________________________________________________фамилия, инициалы должность и место работы других лиц,

________________________________________________________________________________

принимавших участив в расследовании несчастного случая)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество__________________________________________________________

пол (мужской, женский)__________________________________________________________ дата рождения__________________________________________________________________

профессиональный статус________________________________________________________

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении при выполнении которой произошел несчастный случай,

_______________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации__________________________________________________

( число полных лет и месяцев)

Семейное положение ____________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи)

2 Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж______________________________________________________________

(число, месяц, год )

Инструктаж на рабочем месте: первичный, повторный, внеплановый, целевой

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________________________________________________________________________

(число, месяц, год

Стажировка: «___» ________ 200____г. по «___»_________200___г.

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»__________200__г. по «_____»_______200___г.__________________________________________________________

( если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________

(число, месяц, год № протокола)

3 Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

____________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год, выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельство несчастного случая

________________________________________________________________________________

описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

________________________________________________________________________________

последовательное изложение действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

________________________________________________________________________________

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести

________________________________________________________________________________

полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений

________________________________________________________________________________

с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

________________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения,

______________________________________________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай _______________________________________________________________________________

( указать основную и сопутствующие причины

_______________________________________________________________________________________________________________________

несчастного случая ссылками на нарушенные требования законодательных

_______________________________________________________________________________________________________________________

и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_______________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных правовых и локальных нормативных актах, явившихся причинами несчастного случая

________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

________________________________________________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность

________________________________________________________________________________________________________________________

за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта;

________________________________________________________________________________________________________________________

при установлении причинами факта грубой неосторожности пострадавшего

________________________________________________________________________________________________________________________

указать степень его вины в процентах)

7. Классификация и учет несчастного случая ________________________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

________________________________________________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации

________________________________________________________________________________________________________________________

и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве

________________________________________________________________________________________________________________________

в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002г. № 73,

________________________________________________________________________________________________________________________

и указывается наименование организации(фамилии, инициалы работодателя -физического лица)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________________________ (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

________________________________________________________________________________ (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

__________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_______________________________________

___________________________