3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1)Классификация лекарственных средств, влияющих на сосудистый тонус.

2)Классификация диуретиков, фармакокинетика, фармакодинамика тиазидных, петлевых диуретиков, антагонистов альдостерона.

3)Классификация, фармакокинетика, фармакодинамика β-адреноблокаторов 4)Классификация, фармакокинетика, фармакодинамика блокаторов кальциевых каналов.

5)Классификация, фармакокинетика, фармакодинамика ингибиторов АПФ.

6)Классификация, фармакокинетика, фармакодинамика блокаторов АТ₁ рецепторов.

7)Клиническая фармакология дополнительных классов антигипертензивных средств.

8)Показания, противопоказания к назначению антигипертензивных средств.

9)Взаимодействие антигипертензивных средств.

10)Комбинированная антигипертензивная терапия.

11)Выбор антигипертензивных средств при различных состояниях и сопутствующих заболеваниях.

4. Вид занятия: практическое занятие

5. Продолжительность занятия: 6 академических часов

6. Оснащение: таблицы, плакаты, рекламные проспекты фармацевтических фирм, медицинские карты стационарных больных, данные лабораторных и функциональных методов исследования (анализы крови, мочи, электрокардиограммы, эхокардиограммы, рентгенограммы)

7. Содержание занятия:

7.1 Контроль исходного уровня знаний и умений

Задания для самоконтроля

Задание (Тесты)1

1.ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ КЛОНИДИНА ПРИ ВНУТРИВЕННОМ ВВЕДЕНИИ:

1. тахикардия

2. брадикадия

3. снижение слуха

4. атония мочевого пузыря

2. ВСАСЫВАНИЕ ЭНАЛАПРИЛА ПРИ ОДНОВРЕМЕННОМ ПРИЕМЕ С ПИЩЕЙ:

1. повысится на 30-40%

1. снизится на 30-40%

2. не изменится

3. эналаприл вводится исключительно внутривенно

3. ОСНОВНОЙ ПУТЬ ЭКСКРЕЦИИ ПЕРИНДОПРИЛА:

1. через почки

1. через желудочно-кишечный тракт

2. через легкие

3. через кожу

4. К БЛОКАТОРАМ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ОТНОСИТСЯ:

1. алискирен

1. моксонидин

2. фелодипин

3. клонидин

5. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗОФЕНОПРИЛА:

1. AV-блокада II степени Мобитц II

1. сахарный диабет 2 типа

2. острый период инфаркта миокарда

3. стеноз почечной артерии единственной почки

6. НЕБИВОЛОЛ БЛОКИРУЕТ:

1. β₁-адренорецепторы

1. ά₁-адренорецепторы

2. β₂-адренорецепторы

3. ά₂-адренорецепторы

7. ГИДРОХЛОРОТИАЗИД НА ВЫВЕДЕНИЕ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ:

1. не влияет

1. увеличивает экскрецию мочевой кислоты почками

2. уменьшает экскрецию мочевой кислоты почками

3. увеличивает экскрецию мочевой кислоты через ЖКТ

8. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ГИПОТЕНЗИВНОГО ЭФФЕКТА ЛОЗАРТАНА ПРИ ОДНОКРАТНОМ РЕГУЛЯРНОМ ПРИЕМЕ:

1. 1-2 часа

2. 6 часов

3. 12 часов

4. 24 часа

9. ПРИ РАЗВИТИИ ОТЕКОВ ЛОДЫЖЕК, СВЯЗАННЫХ С ПРИЕМОМ ФЕЛОДИПИНА:

1. назначить спиронолактон 75 мг/сутки

1. отменить фелодипин

2. назначить гидрохлоротиазид в дозе 25 мг утром

3. увеличить дозу препарата

10. КРАТНОСТЬ ПРИЕМА АМЛОДИПИНА:

1. 1 раз в сутки

1. 2 раза в сутки

2. 3-4 раза в сутки

3. кратность приема зависит от возраста и веса пациента

Эталоны ответов

1 - 2; 2 - 3; 3 - 1; 4 - 3; 5 - 4; 6 - 1; 7 - 3; 8 - 4; 9 – 2; 10 -1

Задание (Тесты ) 2.

1. УКАЖИТЕ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ:

1) верапамил	а) блокирует медленные кальциевые каналы
2) кандерсартан	б) блокирует рецепторы АТ I
3) фелодипин	в) блокирует β1-рецепторы миокарда
4) карведилол

2. УКАЖИТЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ:

1) эналаприл	а) беременность
2) амлодипин 3) бисопролол	б) хроническая сердечная недостаточность ФК IV по NYHA
4) атенолол	в) АV-блокада II степени типа Мобитц II
	г) гипертоническая болезнь

3. УКАЖИТЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ:

1) клофелин	а) тахикардия
2) метопролола тартрат	б) синдром отмены в) синдром рейно
3) ретардированная форма нифедипина	г) отеки, несвязанные с ХСН или венозной недостаточностью

4. УКАЖИТЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:

1) лизиноприл	а) гипертоническая болезнь II-III стадий
2) мезатон 3) бетаксолол 4) торасемид	б) совместное введение с прокаинамидом у больных с AV-узловой реципрокной тахикардией при низком резерве АД
	в) хроническая сердечная недостаточность III класса по NYHA
	г) кардиальный цирроз печени группы B по Child

5. УКАЖИТЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ:

1) нитропруссид натрия	а) гипертонический криз
2) атенолол	б) стенокардия напряжения ФК II
3) добутамин	в) инфаркт миокарда
4) эналаприл	г) кардиогенный шок I стадии

6. УКАЖИТЕ, К КАКОЙ ГРУППЕ ОТНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ:

1) фозиноприл	а) ингибиторы АПФ
2) пентоксифиллин	б) бета-блокаторы
3) рамиприл	в) антагонисты кальция
4) метопролола сукцинат	г) блокаторы аденозиновых рецепторов

7. УКАЖИТЕ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ:

1) ранитидин	а) усиление эффекта
2) НПВС	б) ослабление эффекта
3) альфа-адреноблокаторы
4) ЛС для ингаляционного наркоза

8. ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ЛС, ВЛИЯЮЩИХ НА СОСУДИСТЫЙ ТОНУС:

1) эналаприл	а) противопоказано во всех триместрах
2) клопидогрел	б) возможно
3) верапамил	в) противопоказано в I триместре
4) моксонидин	г) противопоказано в I и III триместрах

9. ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛС, ВЛИЯЮЩИХ НА СОСУДИСТЫЙ ТОНУС:

1) эналаприл	а) противопоказано
2) нитропруссид натрия	б) возможно, коррекции дозы не требуется
3) фелодипин	в) возможно, но требуется снижение дозы
4) бетаксолол

10. УКАЖИТЕ ВЛИЯНИЕ СНИЖЕНИЯ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ НА ФАРМАКОКИНЕТИКУ ЛС, ВЛИЯЮЩИХ НА СОСУДИСТЫЙ ТОНУС:

1) рилменидин	а) оказывает гепатотоксическое действие
2) каптоприл	б) биотрансформация уменьшается
3) верапамил	в) т½ увеличивается
4) метилдопа	г) т½ уменьшается

Эталоны ответов:

1- 1-а; 2-в; 3-а; 4-в. 2- 1-а; 2-б; 3-г; 4-б,в. 3-1-а,б; 2-б,в; 3-г. 4- 1-а,в; 2-б; 3-а; 4-а,в,г. 5-1-а; 2-б,в; 3-г; 4-в.6-1-а; 2-г; 3-а; 4-б. 7- 1-а; 2-б; 3-а; 4-а.8- 1-а;2-а;3-в;4-а.9-1-в;2-а;3-б;4-в. 10-1-в;2-б;3-в;4-а,б

Задание (Тесты) 3

Ответьте на вопросы по фармакотерапии, следуя инструкции:

А	Б	В	Г	Д
если верно 1,2,3	если верно 1,3	если верно 2,4	если верно 4	если верно все

1. Укажите побочные эффекты нифедипина:

1) отеки лодыжек;

2) брадикардия;

3) тахикардия;

4) замедление AV проводимости.

2. Укажите бета-блокаторы, показанные для использования у пациентов с ХСН ФК II-III и гипертонической болезнью любых возрастных групп:

1) карведилол;

2) бисопролол;

3) метопролола сукцинат;

4) небиволол.

3. Укажите противопоказания к назначению метопролола сукцината:

1) острый период инфаркта миокарда;

2) ХСН II-III классов по NYHA;

3) язвенная болезнь желудка;

4) синдром Рейно.

4. Укажите противопоказания к назначению лизиноприла:

1) документированная аллергия на препарат;

2) AV блокада III степени;

3) гиперкалиемия и обусловленная ею остановка сердца в диастоле;

4) ХСН вне зависимости от стадии и состояния компенсации.

5. Укажите противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:

1) двухсторонний стеноз почечных артерий;

2) САД ниже 85 мм.рт.ст.;

3) беременность;

4) период лактации.

6. Укажите влияние дилтиазема на сердечно-сосудистую систему:

1) уменьшает минутный объем сердца;

2) ускоряет частоту сердечных сокращений;

3) вызывает постуральную гипотензию;

4) уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка.

7. Укажите эффекты мезатона:

1) снижает общее периферическое сопротивление;

2) снижает почечный кровоток;

3) увеличивает сердечный выброс;

4) увеличивает коронарный кровоток.

8. Показания к назначению нитропруссида натрия:

1) управляемая гипотензия во время оперативного вмешательства;

2) отек легкого;

3) гипертонический криз;

4) расслаивающая аневризма аорты.

9. Укажите показания к назначению иАПФ:

1) ХСН вне зависимости от стадии, состояния компенсации;

2) острый период инфаркта миокарда;

3) диабетическая нефропатия при наличии у пациента ГБ;

4) с целью вторичной профилактики пароксизмальной желудочковой тахикардии.

10. Укажите показания к назначению бета-адреноблокаторов:

1) стабильные формы ИБС;

2) хронические обструктивные болезни легких;

3) острый период инфаркта миокарда;

4) депрессия.

Эталоны ответов

1. б;2.а;3.г;4.б;5.д;6.г;7.в;8.д;9.a;10.б

Типовые задачи

1. Пациент, 66 лет, страдает ожирением I степени (ИМТ=31.2 кг/м^-2), гипертонической болезнью II стадии, риск 4. Месяц назад выявлена нарушенная толерантность к глюкозе. Согласно дневнику пациента, в течение последнего месяца АД в пределах 145/90-150/95 мм. рт.ст. Какой препарат, обладающий гипотензивным действием, предпочтительно использовать у данного пациента и в какой дозе?

2. Больная, 66 лет, страдает гипертонической болезнью в течение 8 лет. Принимает клонидин по 0,15 мг 3 раза в сутки. Накануне препарат не принимала, так как забыла выписать у лечащего врача. Сегодня появились жалобы на головокружение, головную боль, колющие боли в грудной клетке. АД – 220/100 мм. рт.ст. Оцените клиническую ситуацию. Необходимо ли в дальнейшем продолжать терапию клонидином?

3. Больной, 56 лет, с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью II функционального класса по NYHA в течение длительного срока принимает, наряду с эналаприлом в дозе 10мг 1 раз в сутки и спиронолактоном 25 мг утром, метопролол тартрат 25 мг 2 раза в сутки. В последнее время, со слов пациента, АД составляет 100/70 мм. рт.ст. Врач посчитал необходимым, учитывая уровень АД, отменить β-адреноблокатор. Оцените тактику врача? Как он должен был поступить с позиций доказательной медицины?

4. У пациента, 75 лет, наряду с гипертонической болезнью II стадии, 2 ст., риск 3 имеется доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Гипотензивная терапия, какими препаратами ему показана, учитывая коморбидную патологию?

5. Больной, 57 лет, обратился к врачу с жалобами на отеки лодыжек. Из анамнеза известно, что больной в течение 5 месяцев принимает амлодипин 10 мг/сутки в качестве монотерапии гипертонической болезни. Отеки на ногах появились около 1 месяца назад. Состояние больного удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. АД 135/90 мм. рт.ст., пульс ритмичный с частотой 90 в минуту. Печень по краю реберной дуги. Отеки лодыжек, симметричные. Врач назначил гидрохлортиазид 25 мг/сутки для ликвидации тибиальных отеков. Оцените тактику врача.

6. Пациент, 78 лет, с гипертонической болезнью в анамнезе без консультации с лечащим врачом стал принимать с гипотензивной целью фуросемид по 40 мг/сутки. Оцените назначенную терапию. Какой препарат из этой же группы ЛС, может быть назначен вместо фуросемида и в какой дозе?

7. Больная, 47 лет, обратилась к врачу с жалобами на сухой кашель. Из анамнеза известно, что больная в течение 3 месяцев принимает периндоприл 8 мг/сутки в качестве монотерапии гипертонической болезни. Состояние больной удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. АД 125/80 мм. Рт.ст., пульс ритмичный с частотой 70 в минуту. Печень по краю реберной дуги. Тактика врача? Возможна ли замена периндоприла на эналаприл?

8. Больная, 62 лет, страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет. С удовлетворительным комплаенсом принимает амлодипин 10 мг однократно утром. Так как уровень САД оставался высоким - более 160 мм. рт.ст., больная самостоятельно начала прием гидрохлортиазида по 100 мг сутки. Через 2 недели от начала терапии тиазидным диуретиком появились общая слабость, перебои в работе сердца, судорожные подергивания мышц. Объективно тоны ритмичные с ЧСС 74 в минуту, прерывающиеся частыми экстрасистолами, АД – 130/80 мм. рт.ст. На ЭКГ – депрессия сегмента ST в отведениях V₃-V₆ на 0,8 мм, частая монотопная желудочковая экстрасистолия. Оцените клиническую ситуацию. Какое исследование крови необходимо провести для уточнения причины указанных симптомов?

9. Больная, 74 года, 2 года назад перенесла Q-позитивный инфаркт миокарда переднесептальной области левого желудочка. Беспокоит одышка при ходьбе на расстояние более 200 метров. На момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, единичные влажные хрипы в базальных отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. АД 115/70 мм. рт.ст., пульс ритмичный с частотой 95 в минуту. Печень по краю реберной дуги. Пастозность лодыжек. Нуждается ли больная в терапии β - адреноблокаторами наряду с ИАПФ и если да, то какими и в какой стартовой дозе?

10. Больная, 60 лет, поступила в стационар с жалобами на сильную головную боль, рвоту и мелькание мушек перед глазами. В течение 15 лет страдает гипертонической болезнью. Целевой уровень АД у данной пациентки не достигнут: АД постоянно выше 140/90 мм. Рт.ст. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Больная вялая, адинамичная. Лицо одутловатое. Отечность век. АД 240/130 мм, рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 70 в минуту. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Пастозность голеней. Диурез снижен. Какие препараты показаны для терапии данного состояния?

Эталоны ответов

1. Можно назначить агонисты имидазолиновых I₁-рецепторов (рилменидин по 1мг 1 раз в сутки), или ингибиторы АПФ (периндоприл по 2 мг 1 раз в сутки), или блокаторы АТ₁ ангиотензиновых рецепторов (валсартан по 8 мг 1 раз в сутки), или селективные β - адреноблокаторы (бисопролол по 5 мг 1 раз в сутки), или блокаторы медленных кальциевых каналов (фелодипин по 5 мг 1 раз в сутки). При неэффективности монотерапии возможна комбинация с индапамидом.

2. Развился синдром отмены клонидина; клонидин желательно отменить. Учитывая систолическую гипертонию терапию нужно начинать с диуретиков (гидрохлоротиазид по 25 мг или индапамид по 1,5мг в утренние часы). При недостаточном эффекте диуретиков возможна комбинированная терапия с селективными _ -адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, блокаторами АТ₁ ангиотензиновых рецепторов, блокаторами медленных кальциевых каналов.

3. Резкая отмена метопролола тартрата не показана из-за возможного развития синдрома отмены; для улучшения приверженности пациента к лечению необходимо назначить бисопролол 2,5 мг или метопролола сукцинат 25 мг 2 раз в сутки, а также снизить дозу эналаприла до 5мг в сутки

4. β₁-адреноблокаторы: доксазозин в начальной дозе 1 мг/сутки. При недостаточном гипотензивном действии доксазозина возможно назначение препаратов других групп.

5. Необходимо снизить дозу или отменить амлодипин полностью; назначение диуретиков неэффективно, необходимо назначение вместо блокаторов медленных кальциевых каналов, или диуретиков (гидрохлоротиазид, индапамид) или ИАПФ (эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл и др.)

6.Фуросемид показан для купирования гипертонических кризов; единственный петлевой диуретик, который может быть использован в постоянной терапии ГБ, – торасемид в субдиуретической дозе 5-10 мг/сутки.

7,Сухой кашель при исключении других причин его возникновения является побочным эффектом терапии ИАПФ; тактика: отмена ИАПФ и назначение блокаторов рецепторов AT₁; замена одного ИАПФ на другой в данном случае неэффективна.

8,Бесконтрольный прием тиазидного диуретика в максимальной дозе обусловил развитие гипокалиемии, выявляемой путем определения содержания ионов калия в плазме крови.

9.Терапия β-блокаторами показана; бисопролол 1,25 мг/сутки или метопролола сукцинат 12,5 мг/сутки или карведилол 3,125 мг 2 раза в сутки или небиволол 1,25 мг/сутки.

10.Фуросемид 80 мг внутривенно или натрия нитропруссид внутривенно со скоростью 0,5-1,0 мкг/кг/мин.

7.2 Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия: