Литература

1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа,- М., 1976.- С.8.

2. Аристакесян Л. «По горячим следам»: что это значит? // Советская милиция.-1978.- №4.- С.55.

3. Образцов А., Токарев М. Следствие по «горячим следам» //Социалис­тическая законность.- 1985.- № 10.- С.22-24.

4. Салтевский М.В. Раскрытие преступлений по «горячим следам», по­нятие, содержание, структура //Криминалистика и судебная экспертиза:

Республиканский межведомственный научный сборник,- 1989.- Вып. 38.-С. 37-41.

5. Статкус В.Ф. Раскрытие преступлений - важнейшее средство борь­бы с преступностью // Государство и право.- 1998.- № 4.- С. 66-73.

6. Шейфер С.А. Предварительное следствие. Общие условия и основ­ные этапы производства.- Куйбышев, 1986.- С. 13.

7. Юрасов Г.И. и др. Схема «Заключения эксперта» и «Акта судебно-медицинского исследования трупа».- Куйбышев, КМИ, 1985. - С.З.

Составление клинико-патоморфологического эпикриза в судебно-медицинской практике а.С. Купрюшин

Составление клинико-патоморфологического эпикриза при судебно-медицин-ской экспертизе (исследовании) трупов, доставленных из лечеб­но-профилак-тических учреждений, является вторым звеном после состав­ления судебно-медицинского диагноза, связывающим клинический и мор­фологический подходы к установлению общности патологических про­цессов, возникающих в организме при заболевании или травме и привед­ших к смерти больного.

58

Клинико-патоморфологический эпикриз - это заключение о причине смерти в широком смысле, отражающее характер и динамику морфологи­ческих проявлений исследованного заболевания (повреждения) и его ос­ложнений, являющихся выражением нарушения различных функций ор­ганов и систем организма, Предложенная циркулярным письмом Мини­стерства здравоохранения СССР от 14.07.47.г. № 03-12/1 «Карта сравни­тельного диагноза» по существу является одним из первых нормативных документов в судебной медицине, регламентирующих составление эпик­риза, поскольку в ее п. 15 («Сравнительные диагностические выводы») пре­дусмотрено решение важнейшей задачи этого процесса.

Данные специальной литературы [1,2,4,5,6] подчеркивают огромную значимость составления клинико-патоморфологического эпикриза в судебно-медицинских и патологоанатомических документах Тем не менее, отсутствует единая точка зрения, касающаяся круга вопросов, которые должны быть освещены при составлении эпикриза.

По нашему мнению, судебно-медицинский эксперт не должен выска­зываться о причинах возникновения недостатков или дефектов лечебно-диагностических мероприятий и их влиянии на динамику заболевания (травмы) [4,5], а также о причинах расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов [1,3,4.5,6] и значении этого для исхода заболева­ния [2] и др. Указанные им подобные вопросы могут быть решены только после всестороннего и тщательного разбора на клинико-анатомической конференции процесса пребывания больного в стационаре и даже на до-госпитальном этапе. Подтверждением сказанному является принцип ко­миссионного проведения судебно-медицинских экспертиз профессиональ­ной деятельности медицинских работников, где также обсуждаются про­блемы причин неправильного установления клинического диагноза, пра­вильность лечения, влияния тех или иных упущений лечебно-диагности­ческого процесса на исход заболевания (травмы) и т.п. Значительная слож­ность решения подобных вопросов исключает возможность их единолич­ного решения судебно-медицинским экспертом.

Содержание клинико-патоморфологического эпикриза до настоящего времени не регламентировано и является предметом дискуссии [I]. По мне­нию авторов, эпикриз должен содержать следующие разделы:

- морфологическое обоснование диагноза основного заболевания с ука­занием его осложнений и сопутствующих заболеваний;

- отражение танатогенеза основного заболевания и осложнений;

- анализ проявлений патоморфоза, связанных с лечением или реанима­ционными мероприятиями,

- указание непосредственной причины смерти, когда она не совпадает с зарегистрированной в истории болезни;

59

- составление (сличение) клинического и судебно-медицинского диаг­нозов с отражением совпадения или расхождения основных заболеваний, осложнений и важнейших сопутствующих заболеваний. При этом в случа­ях расхождения следует указать, в чем это выразилось: в структуре диаг­нозов или в принципах их построения (нозологическом, этиологическом, анатомическом и т.п.);

- выделение i-рубых ошибок лечебно-диагностических и реанимацион­ных мероприятий и связанных с ними морфологических изменениях в орга­низме:

- выявление грубых дефектов оформления медицинской документации;

- предложение к обсуждению данного случая на клинико-анатомической конференции.

Особенности конкретного случая могут расширить или сократить со­держание клинико-патоморфологического эпикриза.

С учетом изложенного, нами был проведен анализ содержания эпикри­зов, составленных судебно-медицинскими экспертами танатологического отдела Бюро СМЭ Пензенской области в 1995-97 гг.

Было изучено 660 историй болезни умерших в лечебно-профилактических учреждениях г.Пензы за указанный период. При этом установле­но, что только в 33 из анализируемых случаев (5%) были полноценно со­ставленные эпикризы. В 363 случаях (55%) эпикриз был представлен судебно-медицинским диагнозом с констатацией факта его совпадения с кли­ническим: в 145 (22%) - подменен судебно-медицинским диагнозом с ука­занием в двух случаях на неполную диагностику проявления основного заболевания; в 66 (10%) - вместо эпикриза был представлен судебно-медицинский диагноз с констатацией факта его расхождения с клиническим; в 39 (6%) - по основному заболеванию, в 27 (4%) -по осложнениям; в 53 (8%) - кроме судебно-медицинского диагноза, упоминалась непосредственная причина смерти, дословно приведенная из истории болезни.

По нашему мнению, подобная ситуация в составлении клинико-пато-морфологических эпикризов связана с отсутствием четких ведомственных документов по этому вопросу, а также с недооценкой экспертами значи­мости составления эпикризов.

Кроме того, анализ историй болезни выявил, что в трети из них имеют­ся те или иные недостатки либо особенности, которые следовало бы отра­зить в клинико-патоморфологическом эпикризе.

Так, в 72 случаях (11%) в эпикризах следовало бы указать на дефекты диагностики, в 33 (5%) не были диагностированы все важнейшие ослож­нения, в 26 (4%) - все существенные проявления основного заболевания, в 13 (2%) - не отмечены все важнейшие сопутствующие заболевания и гипер­диагностика проявлений основного заболевания. В 20 случаях (3%) не были отмечены грубые ошибки лечебного процесса: в 13 (2%) - в виде запозда-

60

лого оперативного вмешательства, в 7 (1%) - в виде дефектов проведения операции и отсутствия необходимого оперативного вмешательства. В 16 случаях (2,5%) не было отмечено расхождения судебно-медицинского и клинического диагнозов, в 20 (3%) - при грубых дефектах оформления ис­тории болезни в эпикризе отсутствовало упоминание об этом. В 99 случа­ях (15%) имелась целесообразность при составлении эпикриза указать на необходимость проведения клинико-анатомической конференции.

Представленный анализ свидетельствует о недостаточности внимания судебно-медицинской службы области к проблемам организации лечеб­но-профилактической помощи населению, что ограничивает возможнос­ти своевременного выявления и устранения повторяющихся ошибок ле­чебно-диагностического процесса.

Это вызывает необходимость разработки методологической базы и издания ведомственных указаний по изложенному вопросу.