Основные психологические концепции нормы и патологии: психодинамическая традиция.

Проблема нормы и патологии в клинической психологии

Если раньше шло четкое разделение на патологию и норму, то теперь стало ясно, что грани нет. Есть континуум между болезнью и её отсутствием.

Существует несколько подходов:

1.Психопатологическое, негативное определение нормы - отсутствие патологии.

2.Статистическое: Определяется посредством опытных среднеарифметических данных

Аномальным считается то, что является необычным.

3. Функциональное

Функциональные нормы оцениваются с точки зрения их последствий или целей

Аномальным считается то, что является вредным для человека.

4. Адаптационное

Нормой считается возможность быть приспособленным и адаптированным для каждого случая индивидуально.

5. Социальное

Аномальным считается отклоняющееся от принятого.

Также лица девиантного поведения не обязательно обладают психическими расстройствами.

6. Норма как идеал - совершенство

7. Субъективное

Норма оценивается с позиции данных о конкретном человеке.

Аномальное то, что не подходит человеку, его целям, его прошлому поведению

   Биологическая модель нормы и патологии.

Биомедицинская модель болезни существует с XVII в. Она центрирована на изучении природных факторов как внешних причин заболевания. Биомедицинскую модель болезни характеризуют четыре основные идеи:

1) теория возбудителя;

2) концепция трех взаимодействующих сущностей - "хозяина", "агента" и окружения;

3) клеточная концепция;

4) механистическая концепция, согласно которой человек - это прежде всего тело, а его болезнь - поломка какой-то части организма.

В рамках этой модели нет места социальным, психологическим и поведенческим причинам развития болезни. Дефект (в том числе и психический), какими бы факторами он ни вызывался, всегда имеет соматическую природу. Поэтому и ответственность за лечение здесь целиком и полностью возлагается только лишь на врача, а не на больного.

В начале XX в. биомедицинская модель была подвергнута пересмотру под влиянием концепции общего адаптационного синдрома Г. Селье /40/. Согласно адаптационной концепции болезнь есть неправильно направленная либо чрезмерно интенсивная адаптационная реакция организма. Однако многие нарушения могут быть рассмотрены как разновидность адаптивных реакций организма. В рамках концепции Г. Селье даже возник термин маладаптация (от лат. malum + adaptum - зло + приспособление - хроническая болезнь) - длительное болезненное, ущербное приспособление. К тому же применительно к психическим нарушениям в адаптационной модели состояние болезни (как дезадаптации или как разновидности адаптации) не соотносится с особенностями личности и ситуации, в которой происходит нарушение психической сферы.

Отечественная клиническая психология, будучи тесно связанной с психиатрией, долгое время ориентировалась на биомедицинскую модель психических болезней, поэтому особенности воздействия социальной среды на процесс психических нарушений в ней практически не исследовался

Социально-нормативная модель нормы и патологии.  Теория  "ярлыков" и  антипсихиатрия.

На социальном уровне функционирования человека норма и патология (расстройство) выступают в качестве состояний здоровья и болезни.

Социальные нормы контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемому со стороны окружения) или установленному властью образцу.

АНТИПСИХИАТРИЯ - (antipsychiatry) — движение, направленное как против практики, так и теории стандартной психиатрии и имевшее влияние  особенно в 60-х — начале 70-х гг. Связанная с деятельностью  Р.Д. Лейнга (1959) в Англии и Томаса Сцасца в США, антипсихиатрия  подвергает критике общее понятие  душевного заболевания, а также применяемые в ее лечении терапевтические методы.  И Лейнг и Сцасц сами были психотерапевтами. По мнению Лейнга, данное понятие не имеет достаточного научного основания; причинность "душевного заболевания" отнюдь не биологическая. Его доводы сводились к тому, что так называемые душевные и поведенческие состояния лучше рассматривать в качестве ответа на стрессы,  напряжения и на разрушение семейной жизни. Такие состояния "обретают смысл", как только социальное положение  человека полностью им осознается. Доктора и семьи пациентов, по утверждению Лейнга, часто вступают в сговор в инкриминировании человеку  "безумства". Аргументы Сцасца были сходными в ключевых вопросах, отличаясь в деталях. В "Мифе о душевном заболевании" (1961) он указывал на то, что психиатры редко приходят к согласию в диагностировании Шизофрении, а посему шизофрения  не является болезнью.  Согласно Сцасцу, такие пациенты — люди, которые могут отвечать за свои действия и к которым надо относиться соответственно. Лейнг и Сцасц расценивали принудительное заключение пациентов в психиатрические больницы и использование электрошоковой терапии, леукотомии и даже наркотических транквилизаторов как репрессивные действия сомнительной ценности,  как нарушение свободы личности без достаточной на то причины. Другими социологами, также оказавшими влияние на движение антипсихиатрии (хотя в целом значение  их трудов намного шире), были Фуко  и Гофман — см. Безумие;  Тотальное учреждение; Теория  стигмации (наклеивания ярлыков или клеймения). В конце 70-х и в 80-е гг. наблюдалось значительное сокращение числа людей в психиатрических больницах, в том числе в результате движения антипсихиатрии. По иронии судьбы, однако, демонтирование старого аппарата психиатрических учреждений и его охраны было отдано в руки коммунитарного попечительства отчасти потому, что душевное заболевание,  как было доказано, можно контролировать таблетками. Многие видят в этом свидетельство того, что это — по крайней мере частично — медицинское состояние.

ТЕОРИЯ СТИГМАЦИИ (НАКЛЕИВАНИЯ ЯРЛЫКОВ ИЛИ КЛЕЙМЕНИЯ) - (labelling theory) — анализ  социальных процессов, включенных в социальное  приписывание ("клеймение") позитивных или (чаще всего) негативных характеристик действиям, личностям или группам.  Этот подход  особенно влиятелен в социологии девиации.  Он развивался внутри интеракционистской перспективы (см. символический интеракционизм)  и иногда также упоминается как теория  общественной реакции. Классической для теории стигмации является формулировка Х.С. Беккера (1963), основанная на подходах Таненбаума (1938) и Лемерта (1951): "Действия не являются естественно хорошими или плохими; нормальность и девиация  определяется социально" (см. также Употребление наркотиков ради удовольствия) . "Девиация является не качеством  совершаемого личностью  действия, а скорее следствием применения другими правил и санкций к "нарушителю"". Это может показаться не более чем социологическим применением трюизмов, вроде "дайте собаке плохое имя" или "бросьте побольше грязи, и она прилипнет". Подход "клеймения" идет не от обыденного смысла или клише, а показывает, каким образом исследуются воздействия негативных ярлыков на самовосприятие личностей, особенно на развитие  "девиантной идентичности", девиантной карьеры и субкультуры. Примером служит то, каким образом "общественная реакция"  — осуждение судьями, средствами информации, полицией и т.д. — может приводить социальных акторов к изменению их индивидуальной идентичности и принятию ценности  девиантных субкультур, которые процесс  клеймения помогает создавать непосредственно (см. также Девиационное преувеличение;  Моральная паника;  "Народные дьяволы  "). Подход клеймения получил большое значение  в 1960—70-х гг. и далеко отходит от "позитивизма"  в изучении девиации. Антипозитивистский аспект проявляется особенно тем, что, в отличие от многих предыдущих подходов, нормальность и девиация рассматриваются не как проблематичные, а как "проблемы", заслуживающие самостоятельного изучения. Важный его результат — отличительный интеракционистский подход к социальным проблемам.  Проблемы, которые исследователи изучали с этой точки зрения, включили "социальную конструкцию" и регулирование  душевного недуга  (см. Антипсихиатрия) , эффекты  клеймения в классных комна-яхили по принципу  тендера. Важным стал не только вопрос: "Кто становится клейменым?", но также "Кто клеймит?" и "Почему те же самые действия, совершаемые людьми разных социальных происхождений, по-разному оцениваются клеймовщиками (в частности, полицией или судами)?" Марксисты и теоретики конфликта  также проявили интерес  к теории стигмации. Данная теория критиковалась за множество недостатков: внедрение сверхдетерминистской оценки  эффектов клеймения, игнорирование жертв и элемента  нравственного выбора акторами, романтизирование девиации, отрицание  предшествующих индивидуальных психологических предрасположенностей, которые могут отчасти объяснить девиацию. Наконец существует множество форм преступного или девиантного поведения, которые нельзя объяснить реакцией на агентства социального контроля, — растраты или гомосексуальная социальная идентичность. 

Биопсихосоциальная модель нормы и патологии.

возникла в конце 70-х гг. XX в. /58/. Она основывается на системной теории, согласно которой любая болезнь есть иерархический континуум от элементарных частиц до биосферы, в котором каждый нижележащий уровень выступает компонентом вышележащего уровня, включает его характеристики и испытывает на себе его влияние. В центре этого континуума находится личность с ее переживаниями и поведением. Ответственность за выздоровление в биопсихосоциальной модели болезни полностью или частично возлагается на самих больных людей.

В основе этой модели лежит диада "диатез - стресс", где диатез - это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, а стресс - психосоциальные факторы, актуализирующие эту предрасположенность. Взаимодействие диатеза и стресса объясняет любое заболевание.

В оценке состояния здоровья в рамках биопсихосоциальной модели ведущую роль играют психологические факторы. Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма,соматического и психологического благополучия, радости жизни. Это субъективное состояние обусловлено следующими психологическими механизмами, обеспечивающими здоровье:

1) принятие ответственности за свою жизнь;

2) самопознание как анализ своих индивидуальных телесных и психологических особенностей;

3) самопонимание и принятие себя как синтез - процесс внутренней интеграции;

4) умение жить в настоящем;

5) осмысленность индивидуального бытия, как следствие - осознанно выстроенная иерархия ценностей;

6) способность к пониманию и принятию других;

7) доверие к процессу жизни - наряду с рациональными установками, ориентацией на успех и сознательным планированием своей жизни необходимо то душевное качество, которое Э. Эриксон называл базовым доверием, иными словами, это умение следовать естественному течению процесса жизни, где бы и в чем бы он ни проявлялся.

В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как такое расстройство, которое угрожает дисфункцией - неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом не каждое расстройство функционирования однозначно является болезнью, но только такое, которое становится причиной значимой для личности угрозы существованию в конкретных условиях среды. Следовательно, болезнью является далеко не всякое расстройство, а только такое, котороенуждается в изменении ("имеется потребность в лечении"). Потребность в лечении считается существующей тогда, когда имеющиеся признаки отклонений (расстройства) наносят ущерб профессиональной работоспособности, повседневной деятельности, привычным социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание.

Так как состояние болезни предполагает особый социальный статус человека, не способного выполнять социальные функции в ожидаемом объеме, болезнь всегда оказывается связанной с ролью больного и ограничениями ролевого (социального) поведения. С этим феноменом оказывается связанным интересный социально-психологический факт, когда простое навешивание "ярлыка" "больного" может приводить к возникновению или прогрессированию уже имеющегося у человека нарушения здоровья. В результате такого "лейбелинга" (англ. labeling - навешивание ярлыка) порой малозначительное отклонение от какой-либо нормы (благодаря социальному и информационному давлению со стороны окружения и специалистов, поставивших "диагноз") превращается в тяжелое расстройство, потому что человек принимает на себя навязанную ему роль "ненормального". Он чувствует и ведет себя как больной, а окружающие с ним соответственно обращаются, признавая его только в этой роли и отказывая признавать за ним исполнение роли здорового. Из факта лейбелинга можно сделать далеко идущий вывод о том, что в ряде случаев психические расстройства у отдельных лиц не проистекают из внутренней предрасположенности, а являются следствием или выражением нарушенных социальных связей и отношений (результатом жизни в "больном обществе").

Следовательно, помимо доминирующего в клинической психологии конструкта болезни ("комплекс биопсихосоциальных причин - внутренний дефект - картина - следствия") имеются и другие - альтернативные - конструкты болезни. Во-первых, психические и поведенческие отклонения можно интерпретировать как выражение нарушенных процессов в системе социального взаимодействия. Во-вторых, психические и поведенческие отклонения можно рассматривать не как проявление внутреннего дефекта, а как крайнюю степень выраженности отдельных психических функций или паттернов поведения у конкретных индивидов. В-третьих, психические и поведенческие отклонения могут быть рассмотрены как следствие задержки естественного процесса личностного роста (вследствие фрустрации основных потребностей, ограничений в социальном функционировании, индивидуальных различий в способностях разрешать возникающие личностные и социальные проблемы).

Теория нормы и патологии в классическом психоанализе.

Нормальное развитие, по 3. Фрейду, происходите помощью механизма сублимации, а развитие, которое происходит посредством механизмов вытеснения, регрессии или фиксации, рождает патологические характеры.

Теории психической патологии в рамках классического бихевиоризма.

Патология, согласно бихевиоризму, не недуг, а либо (1) результат неусвоенной реакции, либо (2) усвоенная неадаптивная реакция.

(1) Неусвоенная реакция или поведенческий дефицит возникает в результате отсутствия подкрепления при формировании необходимых навыков и умений. Депрессия также рассматривается как результат отсутствия подкрепления для формирования или даже поддержания необходимых реакций.

(2) Неадаптивная реакция - результат усвоения действия, неприемлемого для общества, не соответствующего нормам поведения. Такое поведение возникает как следствие подкрепления нежелательной реакции, либо в результате случайного совпадения реакции и подкрепления.

Изменение поведения также построено на принципах оперантного обусловливания, на системе модификации поведения и сопряженных с ним подкреплений.           А. Изменение поведения может происходить вследствие самоконтроля.

Самоконтроль включает в себя две взаимозависимые реакции:

1.      Контролирующая реакция, которая воздействует на среду, изменяя вероятность возникновения вторичных реакций ("уход" чтобы не выразить "гнев"; удаление пищи, чтобы отвыкнуть от переедания).

2.      Контролирующая реакция, направленная на наличие в ситуации стимулов, которые могут сделать желательное поведение более вероятным (наличие стола для осуществления учебного процесса).

Характеристика основных моделей психической патологии в рамках когнитивного подхода.

Согласно когнитивным терапевтам, люди с психологическими расстройствами могут избавиться от своих проблем, освоив новые, более функциональные способы мышления. Поскольку различные формы аномалии могут быть связаны с различными видами когнитивной дисфункции, когнитивные терапевты разработали ряд приемов. Например, Бек (1997; 1996; 1967) разработал подход, названный простокогнитивной терапией, который широко используется в случаях депрессии.

Когнитивная терапия- разработанный Аароном Беком терапевтический подход, который помогает людям распознать и изменить свои ошибочные мыслительные процессы.

Терапевты помогают пациентам распознать негативные мысли, тенденциозные интерпретации и логические ошибки, которыми изобилует их мышление и которые, согласно Беку, вызывают у них депрессию. Терапевты также побуждают пациентов бросить вызов своим дисфункциональным мыслям, опробовать новые интерпретации и в конечном счете начать использовать в своей повседневной жизни новые способы мышления. Как мы увидим в главе 6, у людей с депрессией, которых лечили с помощью подхода Бека, отмечались намного более заметные улучшения, чем у тех, кто не лечился вообще (Hollon & Beck, 1994; Young, Beck & Weinberger, 1993).