Рис. 2.37. Правостороннее добавочное соединение (стрелки) в сердце больного с синдромом предвозбуждения.

Соединение является непосредственно субэндокардиальным (сравните с рис. 2.36) и берет начало на участке специализированной ткани атриовентрикулярного кольца (ТАВК).

Рис. 2.38. Микрофотографии области атриовентрикулярного соединения у новорожденного: островки проводящей ткани (стрелки), которые проходят через фиброзное кольцо и соединяют компактную зону узла (КЗУ) и проникающую часть пучка (ПЧП) с гребнем межжелудочковой перегородки (МЖП).

Узло-желудочковые и пучково-желудочковые связи

Детальная структура и морфология узло-желудочковых и пучково-желудочковых связей (см. рис. 2.33), а также их роль в предвозбуждении желудочков остаются не до конца выясненными. В период внутриутробного развития перегородочное фиброзное кольцо пронизано многочисленными нитями специализированной ткани, соединяющими узлопучковую ось и гребень мускулатуры межжелудочковой перегородки. Несмотря на эти анатомически идентифицированные связи, электрофизиологические исследования показали, что проведение осуществляется так, как если бы узлопучковая ось была полностью изолирована от миокарда межжелудочковой перегородки, т.е. как в зрелом сердце [101]. При рождении фиброзная ткань в области АВ-соединения развита значительно лучше, но в большинстве случаев все же прослеживаются тонкие пучки проводящей ткани, которые проходят через центральное фиброзное тело таким образом, что создается анатомическая связь между компактным узлом и проникающим пучком, с одной стороны, и тканями желудочков—с другой (рис. 2.38). Дальнейшая судьба этих тончайших связей, насколько нам известно, не изучалась систематически у детей и молодых взрослых. Тем не менее, как свидетельствует наш опыт, прямые узложелудочковые и пучково-желудочковые связи часто обнаруживаются именно у «нормальных» детей и лиц молодого возраста (рис. 2.39). По нашему мнению, необходимы систематические исследования для выяснения «нормального» состояния этих соединений. Свидетельства в пользу связи между их наличием и предвозбуждением в единичном случае привели Lev и соавт. [102], исходя из сопоставления анатомических и клинических данных.

Рис. 2.39. Область атриовентрикулярного соединения в нормальном сердце взрослого: сохранившиеся островки проводящей ткани (стрелки) пронизывают фиброзное кольцо и, как показывают серийные срезы, образуют желудочково-узловое соединение.

Рис. 2.40. Анатомическое различие между «пучком Джеймса» [7] и предсердно-пучковым добавочным соединением, описанным Brechenmacher [86}.

Добавочные предсердно-пучковые связи

Добавочные предсердно-пучковые связи вызывают предвозбуждение желудочков с нормальным комплексом QRS (синдром Lown—Ganong—Levine). Такой вариант предвозбуждения также объясняется на основе существования «пучка Джеймса», однако необходимо анатомически различать этот пучок и добавочное предсерднопучковое соединение (рис. 2.40). Волокна, описанные James [7], обнаруживаются в нормальном сердце. Автор определяет их как совокупность волокон, идущих от евстахиева гребешка вперед и вливающихся в проводящую ось в области перехода атриовентрикулярного узла в пучок Гиса. В противоположность этому, предсерднопучковое соединение представляет собой волокна, которые проходят непосредственно через фиброзное тело и включаются в проникающую часть атриовентрикулярного пучка. Такие волокна были найдены Brechenmacher [86] у пациентов с вариантом предвозбуждения, характеризующимся укороченным интервалом Р—R и нормальным QRS. Ключевым критерием идентификации предсердно-пучкового соединения является следующее: его волокна должны включаться -в узлопучковую ось после ее вхождения в центральное фиброзное тело, где она становится частью проникающего атриовентрикулярного пучка.

Внутриузловые обходные пути

Волокна, описанные James [7], лучше рассматривать как внутриузловые обходные пути. Их присутствие ограничивается предсердной частью специализированной области АВ-соединения. Поскольку эти пути, как указывает James, должны обнаруживаться в нормальном сердце, с позиций анатомии трудно причислить их к источнику предвозбуждения. Видимо, возможны только косвенные аргументы, как, например, отсутствие у пациентов с вариантом предвозбуждения, характеризующимся укороченным Р—Q и нормальным QRS, добавочных предсердно-пучковых связей. Существует множество потенциальных вариантов обходных путей в пределах предсердной части специализированной области АВ-соединения (рис. 2.41). В нормальном сердце наблюдается значительная вариация архитектоники «последнего» предсердного волокна, способного контактировать с узлопучковой осью, прежде чем стать проникающим пучком [50]. В большинстве случаев такие волокна относятся к поверхностным переходным предсердным волокнам. В некоторых случаях они берут свое начало в глубоких слоях левой стороны межпредсердной перегородки. Другие