О доктрине скорой помощи

Конечно, реорганизация ургентной службы догоспитального этапа не может быть осуществлена без четкого определения задач, т.е. современной доктрины СМП. Однако, этот важнейший вопрос не нашел в настоящее время достаточно глубокого обоснования и отражения в программных до­кументах МЗ и в литературе.

Прежняя доктрина, как известно, ориентированная на оказание пациен­там экстренной помощи на догоспитальном этапе – в максимальном объеме [Приказы МЗ СССР: №1490 от 29.12.1984; № 404 от 25.05.1988 и др. доку­менты, регламентирующие работу СМП]- раскритикована, как “необеспе-чивающая необходимой эффективности”! (?). Ей противопоставлена новая формулировка, ориентированная на фельдшерские выездные бригады, и сужающая (и снижающая) объем экстренной помощи больным до уров­ня задач, направленных “на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма; с последующей доставкой их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной меди­цинской помощи”[Приказ МЗ РФ № 100 от 26.03.1999].

При этом упущен очень важный момент, т.к. лечебно-диагностическая деятельность врача или фельдшера СМП, его тактические решения долж­ны носить всегда превентивный характер и быть направлены не только на коррекцию уже нарушенных функций жизненно важных органов, но и на предупреждение возможных жизнеопасных осложнений.

Высказывается мнение, что такое противопоставление “доктрин” не­правомерно по двум причинам. Первая причина – поскольку официально планируется “постепенное” изменение соотношений врачебных и фель­дшерских бригад в сторону преобладания последних, службе скорой по­мощи предстоит работать по “смешанной” 2-х или 3-х уровневой модели (ФВБ+ВВБ; ФВБ+ЛВБ+СБ; БИТ). И уже в связи с этим (да еще в ус­ловиях организационного несовершенства смежных этапов), логически – должны действовать принципы той и другой (т.е. “смешанной” доктрины). Вторая причина- под термином “максимальный” объем помощи – следует понимать (как и раньше) - полноценный объем, и уровень оказания экс­тренной помощи в пределах имеющегося оснащения бригад. В связи с этим, по мнению авторов, с юридической и медицинской точек зрения – ПРО­ТИВОПОСТАВЛЕНИЕ ДОКТРИН НЕВЕРНО! Они должны дополнять друг друга. И новую доктрину необходимо сформулировать так, чтобы и для врача, и для фельдшера СМП было обязательным ПОЛНОЦЕННОЕ оказание экстренной помощи по показаниям. Ибо последнее немыслимо без предварительной установки хотя бы предположительного (синдромного) диагноза. Тем более, что в структуре “обращаемости” большинства СМП преобладают “квартирные” вызовы к больным с внезапными и хроничес­кими заболеваниями (до 80% и более), требующими дифференциальной диагностики и соответствующей тактики.

Учитывая “исторический” консерватизм ЛПУ поликлинического и ста­ционарного этапов, да еще находящихся в тисках финансового кризиса, рассчитывать на их быстрое реформирование нет оснований. И СМП при­дется в процессе реформирования здравоохранения выполнять не только свои прямые задачи – поддерживать и сохранять нарушенные витальные функции пациентов, но и “протезировать”, как и раньше – какой-то (воз­можно и немалый) период времени недостающие функции других этапов здравоохранения. На этом фоне, по нашему мнению, неправомерно (и пре­ждевременно!) делать выводы, умаляющие значение врачебных бригад. Особенно, если к объективному анализу их работы, примешиваются явно конъюнктурные оценки относительно “высокой затратности”, “неэффек­тивности” и приводится в доказательство мало убедительная разница в стоимости 1 вызова врачебной и фельдшерской бригады (соответственно): 80-120 руб. и 70-80 руб. В долларовом выражении это соответствует 3,2$-4,8$ (по нынешнему курсу). Конечно, в сравнении со стоимостью 1 выезда во Франции (120$) или Германии (73,3$) наши суммы (в т.ч. и стоимость 1 вызова специализированной бригады 4,8-11,2$) никак не укладываются в характеристику “высоко затратной“, неэкономной службы СМП!

Таким образом, наша “докторская” модель СМП, а вернее – “смешан­ная”, (т.к. долгие годы в крупных городских центрах до 1988г., – наря­ду с врачебными выездными бригадами [ВВБ] трудились и фельдшера в качестве и.о. врачей [ФВБ], работающие в сельской местности и до сих пор) – оказалась жизнестойкой, и за многие десятилетия вполне оправдала возложенные на нее задачи и “затраты”. Речь идет о ранней диагности­ке, рано начатой терапии в максимально доступном для СМП объеме, и ранней госпитализации больных с жизнеопасными состояниями (в т.ч. с протезированием витальных функций в необходимых случаях). Эффектив­ность лечения и последствия в виде исходов у таких больных – напрямую зависят от уровня организации и качества оказания скорой помощи на догоспитальном этапе. [А.Е. Жуков, 1999; В.А. Фиалко с соавт., 1999; J.R.Hedgers, 1990]Тем более, что в структуре устранимых потерь трудо­вого потенциала населения, зависящих от уровня организации здраво­охранения, на долю СМП приходится 19% [Целевая Федеральная про­грамма: Совершенствование скорой и неотложной медицинской помощи, М. 1994].

Указанное положение подтверждают данные сравнительного анализа де­ятельности ССМП г.Екатеринбурга (население 1,4-1,3 млн.), проведенно­го за 20 лет: 1978-1997гг.[24,29,31], представленные в таблице 2. Следует отметить, что модель СМП Уральского областного центра – типичная для многих городов России (с населением в пределах 500 тыс.-1-1,5 млн.), была принята за основу при составлении Приказа МЗ СССР N 404 от 1988 г.

Таблица 2