А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы

Знание и правильное применение экспертами факторов I группы в зна­чительной мере помогает разобраться, подчас в сложных ситуациях, ко­торые привели к ошибке, и ответить на вопросы -”как?” и “почему?” это произошло. Три отличительные особенности факторов I группы: 1) высо­кая степень риска (+ + +)возникновения диагностических и тактических ошибок под их влиянием (несмотря на значительно меньший уд. вес по сравнению с факторами II группы); 2) наличие их позволяет с большей долей вероятности в ряде случаев судить о “неизбежности” (неотвратимости) произошедшей ошибки; 3) смешанный или (чаще) – субъективный (в т.ч. профессионально-психологический) характер.

Речь, прежде всего, идет, о таких случаях, как переход медицинского работника в “Скорую помощь” из другого ЛПУ с резким изменением про­филя профессии, т.е. работы не по специальности. Особое место в этом отношении занимают врачи-стажеры и врачи-совместители, не работавшие ранее в ССМП, т.н. “нерентабельных” (для условий ССМП) профессий. Бывшие анестезиологи, военные врачи, патоморфологи, врачи окулисты, ЛОР. Практика экспертной работы с указанными категориями врачей по­казывает, что ошибки в их работе, как правило, неотвратимы в силу как личностных, так и профессионально-психологических причин (професси­ональная деформация личности), трудно поддаются “смягчению”, а тем более искоренению. Вследствие чего деятельность таких врачей на ССМП и методическая работа с ними, как правило сопряжены с неоправданными (напрасными) ресурсными затратами всех категорий.

Сходной оценке подлежат и те ситуации, когда грубые ошибки врача (или фельдшера), несмотря на многолетний стаж работы по специальности, при­обретают закономерно – “неизбежный” характер, а систематические разборы дефектов не дают положительных результатов. В этих случаях эксперты ЛЭК имеют основание сформулировать заключение: о профессиональном несоответствии должности медработника и бесперспективности его пребыва­ния на ССМП (в рамках существующего трудового законодательства).

Б. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов II группы.

Указанные факторы (см.таблицу 1, II группа, 1-7) отличаются от I груп­пы: во-первых наибольшей распространенностью в условиях СМП, во-вто­рых они отражают разнохарактерные по содержанию процессы и ситуации, обладающие общим свойством – создавать предпосылки для возникнове­ния (с различным индексом риска) ошибок при определенном стечении обстоятельств (особенности проявления клиники неотложных заболеваний, методологические подходы к их диагностике и лечению, социально-психо­логические, личностные, деонтологические, организационные и другие мо­менты); в третьих – значение предрасполагающих факторов и их свойств

- дает ключ не только для констатации совершенной ошибки, но и для ее более объективной и квалифицированной классификации и оценки по всем вышеописанным параметрам, применительно к каждому конкретному слу­ чаю (см. разделы 3.2-3.8).

В дополнение к сказанному эксперту необходимо учитывать при работе с факторами II следующие характерологические признаки:

1) в отличие от I группы они не носят столь фатального (неизбежного) характера; в ряде случаев индекс риска возникновения ошибок может быть “смягчен” и допущенная погрешность в принятии медицинского решения

- исправлена (самим врачом или лицом, ответственным за ЛДР);

2) степень влияния каждого из многочисленных факторов II на частоту возникновения, вид и характер дефекта – различные; в связи с этим в одних случаях могут преобладать тактические ошибки (например, в подгруппе 1 – ситуационные, от “г до з”), а в других – диагностические (в подгруппе 2 – гносеологические, а,б,в) а в ряде ситуаций – те и другие в равной степени (в подгруппе 2 – в,г; в подгруппе 3 – а,б,в, г и т.д.);

3. при комбинации факторов их провоцирующее влияние усиливается, и вероятность ошибок возрастает;

4. они позволяют эксперту с наибольшей вероятностью судить о субъек­тивных или объективных причинах появления ошибок;

5. получить представление и в ряде случаев высказать суждение о воз­можности или неизбежности предотвращения совершенной ошибки, а вмес­те с ней и “плохого” исхода;

6. определить признаки усугубляющие “вину” медицинского работника (недисциплинированность, шаблонный подход и др.) или моменты оправда­тельного характера (ошибка предыдущего этапа, смерть в присутствии бри­гады в случаях агонального состояния к моменту приезда бригады и др.).

Примечание. 1. При этом следует иметь ввиду, что сфера т.н. “смягчаю­щих обстоятельств”, оправдывающих в какой-то степени принятие врачом или фельдшером неверных медицинских решений в условиях СМП весьма ограничена, особенно, если речь идет о тактических ошибках. И подход эк­сперта к их оценке должен быть более строгим (см.раздел 3.2). Далее. Ре­комендуется обратить внимание на то обстоятельство, что среди 7 факторов – II, чаще всего вызывают появление различных дефектов в работе выездных бригад ССМП – факторы, относящиеся к 3 подгруппам данного класса:

1. – ситуационные (25%)

2. – гносеологические (32%)

II.4. – методологические в сочетании с организационными (21,7%).

Поскольку в задачу эксперта (тем более, если он является руководите­лем подразделения ССМП) входит не только выявление и оценка дефек­тов, но и их предупреждение, важно отметить, что наиболее податливы к устранению (с точки зрения организационного воздействия на причины ошибок) – часть ситуационных (г,ж, з) и методологических (сами по себе или в сочетании с организационными) факторов.

Алгоритм работы эксперта с “Классификацией” сводится к следующим моментам:

1. сопоставление выявленной ошибки (дефекта) и присущих ей призна­ков (вид, категория в различных сочетаниях) с “Классификацией”;

2. выбор соответствующего фактора (или комбинации факторов), спо­собствовавшего возникновению данной ошибки в принятии медицинского решения (ий);

3. установление причины, обстоятельств, механизма происхождения ошибки;

4. уточнение вида, степени тяжести и последствий ошибки;

5. определение влияния допущенной погрешности на “плохой исход” и возможности его предотвращения;

6. установление субъективных (усугубляющих “вину” медработника), объективных (смягчающих “вину”) обстоятельств или смешанного харак­тера) в происхождении дефекта;

7. оценка перспективности медицинского работника и (или) соответс­твие его занимаемой должности;

8. уточнение и дополнение сформулированного экспертного заключения;

9. предложения по выбору организационно-методических и др. мероп­риятий для предупреждения и снижения частоты медицинских ошибок.

Примеры применения “рабочей классификации факторов” для выбора и экспертной оценки “смягчающих” (оправдывающих) обстоятельств в при­нятии ошибочных диагностических и тактических решений (см.табл.2)

Таблица 2