29. Посттравматическое стрессовое расстройство. Литература: в том числе Комер, основы патопсихологии

История: Систематически этими расстройствами первоначально вынуждены были заниматься военные психиатры. Первое психиатрическое описание (DaCosta, 1871) восходит к наблюдениям боевых действий времен гражданской войны в Америке. Состояние обозначалось тогда как «солдатское сердце» — основное внимание привлекали кардиологические симптомы. Во время первой мировой войны его называли «снарядным шоком» — предполагалось, что оно является следствием черепно-мозговой травмы в результате артиллерийского обстрела. Богатый материал был получен во время второй мировой войны, •как в ходе боевых действий, так и по наблюдениям лиц, перенесших пытки и заключение в концлагере, а также выживших после атомной бомбардировки японских городов. В послевоенные годы материалом наблюдений становились все более частые катастрофы и стрессовые события мирного времени. Так сформировались представления не только об острой реакции на стресс, но и о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), социально-стрессовом расстройстве (ССР), транзиторных ситуативных расстройствах и нарушениях адаптации — патологических реакциях на то, что в быту называют личным несчастьем.

Острое стрессовое расстройство — тревожное расстройство, в котором страх и сопутствующие симптомы возникают вскоре после травматического события и длятся меньше месяца.

Посттравматическое стрессовое расстройство — тревожное расстройство, в котором страх и сопутствующие симптомы сохраняются длительное время после травматического события.

Виды: СогласноDSM-IV, если симптомы начинаются в течение четырех недель после травматического события и длятся менее месяца, этот паттерн диагностируется как острое стрессовое расстройство (АРА, 1994). Если симптомы сохраняются и через месяц, ставится диагнозпосттравматическое стрессовое расстройство. Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут появиться либо почти сразу же после травмирующего события, либо через месяцы, а то и годы после него. Помимо разницы во времени появления и продолжительности, симптомы двух этих тревожных расстройствпочти идентичны:

• Переживание травматического события: У людей могут быть повторяющиеся воспоминания, мысли, кошмары, касающиеся этого события. Некоторые так живо переживают это событие в мыслях («обратный кадр»), что им кажется: они вернулись в травматическую ситуацию.

• Избегание: Как правило, люди начинают избегать деятельности, напоминающей им о травматическом событии, и пытаются уклоняться от связанных с ним мыслей, чувств и разговоров.

• Сниженная чувствительность: Люди могут чувствовать оторванность от других или потерять интерес к тому, что раньше приносило радость. Они также могут потерять способность переживать такие глубокие чувства, как нежность и сексуальность. У некоторых даже встречаются симптомыдиссоциации, или психологического отделения; на них находит оцепенение, они испытывают трудности с памятью или переживают чувство ирреальности (ощущение, что все вокруг них является странным или нереальным).

• Возросшее возбуждение, тревога и чувство вины: Люди с этими расстройствами могут чувствовать чрезмерную напряженность, легко пугаются. У них развиваются проблемы со сном и трудности с концентрацией внимания. Они могут испытывать сильное чувство вины, связанное с тем, что они пережили травматическое событие, а другие люди погибли. Некоторые также могут чувствовать себя виновными в том,что им пришлось сделать, чтобы выжить.

Переживание расстройства:Подобное психическое состояние нередко провоцирует иные аномальные формы поведения, нередко ведет к аддикциям, желанию отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грез с помощью наркотических веществ или алкоголя. Выученная беспомощность (свидетели жетсоких актов из-за раскаяния и чувства вины => депрессия.

Переживание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (изнасилование), чем на природную катастрофу (наводнение). В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность и т.д.). Появление симптоматики иногда бывает отставленным на разный период времени, это касается и нарушений адаптации, где симптомы не обязательно снижаются при прекращении стресса. Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.

Предрасположенность: Синдром развивается у 50 — 80% перенесших тяжелый стресс. Предрасположенность к расстройству повышает отягощенность психотравмами в более раннем возрасте (до актуальной травмы).

Характерологическими особенностями, предрасполагающими к развитию ПТСР, являются эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость личности. К этим данным следует, однако, относиться с известной осторожностью, поскольку характерологические изменения могут быть следствием травмы, а не предшествовать ей. Согласно психоаналитической гипотезе, симптомы ПТСР являются следствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего детства.

Диагностируется: Посттравматическое стрессовое расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1) кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей или катастрофальной ситуации, которое вызвало бы почти у каждого чувство глубокого отчаяния

2) стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящие свое отражение и во снах, усиливающиеся при попадании в ситуации, напоминающие стрессовую или связанную с ней;

3) избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса;

4) один из нижеследующих двух признаков —

А) частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса,

Б) наличие не менее двух из нижеследующих признаков повышенной психической чувствительности и возбудимости, отсутствовавших до экспозиции стрессу —

а) нарушения засыпания, поверхностный сон,

б) раздражительность или вспышки гневливости,

в) снижение сосредоточения,

г) повышенный уровень бодрствования,

д) повышенная боязливость;

5) за редкими исключениями, соответствие критериям 2 — 4 наступает в пределах 6 месяцев после экспозиции стрессу или по окончании его действия.

Причинывозникновения: Острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройствовозникают как реакция на психологически травматичное событие. Обычно такое событие заключается в серьезном повреждении или угрозе повреждения — для самого человека, получившего психологическую травму, либо для его друга или члена семьи. Ситуации, вызывающие острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство (такие как сражение, изнасилование, землетрясение, крушение самолета, военными действиями; природными и искусственными катастрофами; террористическими актами (в том числе, взятием в заложники); службой в армии; отбыванием заключения в местах лишения свободы; насилием и пытками),травматичны для каждого.

Острое или посттравматическое стрессовое расстройство возникает в любом возрасте, даже в детстве, и может мешать личной, семейной, социальной или профессиональной жизни человека. Эти расстройства в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, стрессовое расстройство после серьезной травмы формируется примерно у 20% женщин и только у 8 % мужчин.

Среди наиболее распространенных причинможно назвать:

Военные действия: Теперь нам известно, что около 29% всех мужчин и женщин, служивших во Вьетнаме, страдали потом острым или посттравматическим стрессовым расстройством, и то время как еще 22% имели некоторые стрессовые симптомы. 10% ветеранов этой войны до сих пор еще испытывают заметные посттравматические стрессовые симптомы, включая «обратный кадр», внезапные пробуждения ото сна, ночные кошмары и навязчивые образы и мысли.

Катастрофы: Острое и посттравматическое стрессовые расстройства могут быть вызваны и катастрофами природного или техногенного характера, как, например, землетрясения, наводнения, ураганы, пожары, крушение самолетов и тяжелые автомобильные аварии. Некоторые исследования показывают, что от 10 до 40% жертв тяжелых дорожно-транспортных происшествий могут получить диагноз посттравматического расстройства в течение полугода после стресса.

Насилие и жестокое обращение: Затяжные стрессовые симптомы наблюдались у выживших в фашистских концентрационных лагерях спустя годы после освобождения. В результате обследования 124 человек, переживших Холокост, 46% из них получили диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство».

Сегодня распространенной формой насилия в нашем обществе является сексуальное насилие. Изнасилование — это насильственное половое сношение или другой сексуальный акт, производимый без согласия человека, или половое сношение с несовершеннолетними. В большинстве случаев насильниками являются мужчины, а жертвами насилия — женщины. По оценке специалистов, от 8 до 25 % всех женщин в какой-то момент их жизни были изнасилованы или стали жертвами другого сексуального насили. Исследования также показывают, что жертвы сексуального насилия, как правило, молоды: 29 % — младше 11 лет, 32 % — от 11 до 17 лет, 29 % — от 18 до 29 лет.

Психологическое воздействие изнасилования на жертву начинается сразу, и может длиться долгое время. Жертвы изнасилования обычно переживают сильные страдания в течение недели после нанесения травмы. Последующие три недели стресс продолжает нарастать, потом около месяца держит пиковый уровень и идет на спад. По данным одного обследования, 94% жертв изнасилования получили диагноз «острое стрессовое расстройство» при осмотре через двенадцать дней после травмы. Хотя у большинства жертв изнасилования через три-четыре месяца наблюдается психологическое улучшение, некоторые последствия могут сохраняться до восемнадцати месяцев и более. Жертвы, как правило, имеют более высокие, чем в среднем, уровни тревожности, подозрительности, депрессии, низкое самоуважение и сексуальные дисфункции. У многих жертв изнасилования как результат насилия могут также возникнуть физические проблемы. Некоторые бывают физически травмированы во время насилия, и лишь половина из них получает медицинскую помощь. От 4 до 30% жертв заболевают болезнями, передаваемыми половым путем, и 5 % беременеют. К тому же национальное исследование выявило, что 60 % изнасилованных не использовали тест на беременность или меры по избежанию ее, и 73 % не получали никакой информации или тестирования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Жертвы изнасилования и других преступлений более, чем другие женщины, подвержены серьезным долговременным проблемам со здоровьем.