1.2.2. Завдання, засоби і методики лфк при церебральному паралічі дітей. Лікувальна гімнастика

Лікувальна фізична культура – складова частина медичної реабілітації хворих, метод комплексної функціональної терапії, що використовує фізичні вправи як засіб збереження організму хворого в діяльному стані, стимуляції її внутрішніх резервів в запобіганні і лікуванні хвороб, викликаних вимушеною гіподинамією.

Засоби лікувальної фізичної культури – фізичні вправи, масаж, загартовування, пасивна гімнастика (мануальна терапія), трудові процеси, організація всього рухового режиму хворих з ДЦП – стали невід'ємними компонентами лікувального процесу, відновного лікування у всіх лікувально-профілактичних установах і реабілітаційних центрах.

Нормалізація м'язового тонусу є обов'язковим завданням для занять ЛФК.

Для одержання позитивного реабілітаційного ефекту в дітей із ДЦП необхідна тривала й наполеглива робота. Завданнями ЛФК є:

• зниження гіпертонусу привідних м'язів і м'язів-згиначів, зміцнення ослаблених м'язів;

• покращення рухливості в суглобах, корекція порочних установок ОРА;

• покращення координації рухів і рівноваги;

• стабілізація правильного положення тіла, закріплення навичок самостійного стояння, ходьби;

• розширення загальної рухової активності дитини, тренування вікових рухових навичок;

• навчання разом із вихователями й батьками самообслуговування, засвоєння основних видів побутової діяльності з урахуванням розумового розвитку дитини [8].

Для розв’язання поставлених завдань використовуються такі групи вправ:

• вправи на розслаблення, ритмічні пасивні рухи кінцівками, махові рухи, динамічні вправи;

• пасивно-активні й активні вправи з полегшених вихідних положень (сидячи, лежачи), вправи на м'ячі великого діаметра;

• вправи з предметами під музику, переключення на нові умови діяльності, розвиток виразності рухів;

• вправи в різних видах ходьби: високо, низько, із підштовхуванням;

• вправи для голови у вихідному положенні сидячи, стоячи;

• прийняття правильної постави біля опори з зоровим контролем;

• вправи в різних вихідних положеннях перед дзеркалом;

• вправи для розвитку й тренування основних вікових і рухових навичок: повзання, лазання (по лаві), біг, стрибки (спочатку на міні-батуті), метання; вправи в русі із частою зміною вихідного положення;

• ігрові вправи «як я вдягаюся», «як я зачісуюся» й т. д. [9]

Формування рухів має вироблятися в суворо визначеній послідовності, а саме, починаючи з голови, потім ідуть рука – тулуб, руки – тулуб – ноги та спільні рухові дії. При цьому рухи руками й ногами мають виконуватися спочатку у великих суглобах (плечовому та кульшовому), потім – поступово захоплювати середні суглоби (ліктьовий, колінний і далі зміщатися до променево-зап'ястного й гомілковостопного).

Обсяг добової рухової активності дітей у міру росту й розвитку поступово зростає. Дворічна дитина повинна використовувати різні форми рухової активності обсягом 2 год 30 хв у день, а у віці 3-7 років – 6 год, при цьому обсяг тижневого навантаження складає, відповідно, 19 і 43 год [10].

В період залишкових явищ розширюється комплекс засобів лікувальної фізкультури. У програму фізичної реабілітації також включено масаж, прикладні види фізичних вправ, трудотерапія, гідрокінезотерапія, фізіотерапія (теплолікування, електрофорез, УВЧ, парафінотерапія), іпотерапія, ортопедія (ходьба в лангетах, ортопедичних черевиках, космічному костюмі «Аделі»). Обсяг добової рухової активності дітей по мірі росту і розвитку поступово зростає.

Провідну роль у розвитку рухів у дітей з ЦП відіграє лікувальна гімнастика.

Під впливом лікувальної гімнастики у м'язах, сухожиллях, суглобах виникають нервові імпульси, які прямують до ЦНС і стимулюють розвиток рухових зон мозку [11]. Під впливом лікувальної гімнастики в м'язах дитини з церебральним паралічем виникають адекватні рухові відчуття. Без спеціальних вправ дитина відчуває тільки свої неправильні пози і рухи. Подібного роду відчуття не стимулюють, гальмують розвиток рухових систем головного мозку.

У процесі лікувальної гімнастики нормалізуються пози і положення кінцівок, знижується м'язовий тонус, зменшуються або долаються насильницькі рухи [12]. Дитина починає відчувати правильно пози і рухи, що є потужним стимулом до розвитку та вдосконалення її рухових функцій і навичок.

Заняття лікувальною гімнастикою проводять у будь-яку годину дня. Досить ефективні заняття після денного сну, на тлі відносного зниження м'язового тонусу, гарного настрою. Переважні вихідні положення: у колінно-кистьовому положенні, лежачи на спині, животі, боці, у ходьбі. Кожна вправа повторюється не менше 8-12 разів. Темп – повільний і середній, загальна тривалість заняття – 30-45 хв. На заняттях лікувальною гімнастикою використовується весь арсенал предметів, особливо розповсюдженого останнім часом великого устаткування: м'ячі, сліди, доріжки різної твердості й т. д.

Гімнастичні вправи складаються зі спеціально дібраних поєднань різних рухів, що відповідають вирішенню певного завдання. Важливе значення мають початкові положення, які повинні служити найефективнішому використанню вправ. При проведенні кожної вправи необхідно враховувати найвигідніший напрям руху, його амплітуду, швидкість, характер виконуваного руху й частини тіла. Гімнастичні вправи розподіляють на пасивні, вправи з допомогою, рефлекторні й активні.

Прийнята в лікувальній гімнастиці класифікація активних фізичних вправ містить декілька їх різновидів.

Вправи на розслаблення м'язів сприяють відновленню порушеної координації рухів і нормалізації діяльності внутрішніх органів. При ДЦП вони мають провідне значення як для відновлення реципрокних взаємостосунків м'язів антагоністів, так і для гальмування мимовільних рухів.

Вправи на розтягування сприяють поліпшенню еластичності тканин, тим самим полегшуючи відновлення рухливості в суглобах. При ДЦП ці вправи застосовуються обережно, особливо при контрактурах, а також за наявності грубих післяопераційних швів у поєднанні з тепловими процедурами і вправами на розслаблення.

Дихальні вправи спрямовано на відновлення нормального акту дихання в спокої, а також вони поєднуються з різними рухами й діями. При ДЦП ці вправи відіграють важливу роль у відновному лікуванні всіх форм захворювання з різними ступенями уражень [13].

Силові і швидкісно-силові вправи в статичному напруженні спрямовано на регуляцію м'язових скорочень, на сприяння відновленню рухливості в суглобах і опорної здатності, поліпшення обмінних процесів у м'язах, збільшення м'язової маси. При ДЦП ця група вправ спрямована на нормалізацію опорної здатності й силової витривалості антигравітаційних м'язів, що долають дію сили тяжіння й утримують тіло у вертикальному положенні.

Застосовуються вправи з опором і різними обтяженнями. Ці вправи використовуються для поліпшення працездатності м'язів, відновлення опорної здатності й правильної постави.

Коригувальні гімнастичні вправи сприяють виправленню хибних положень і деформацій. При ДЦП ці вправи насамперед спрямовано на боротьбу з наслідками впливу ранніх тонічних рефлексів, патологічних синергій, синкінезій, а також на нормалізацію діяльності аферентних систем (вестибуло-мозочкових реакцій, зорового аналізатора, пропріорецепції, тактильної чутливості та ін.).

Вправи на координацію рухів застосовуються при ДЦП для відновлення основ управління рухами. Ці вправи сприяють вільному переходу м'язових волокон зі стану спокою у стани напруження, розслаблення, скорочення; нормалізації «схеми тіла і рухів»; оволодінню складними поєднаннями роботи м'язів різних частин тіла при формуванні рухових стереотипів [14].

Вправи для рівноваги поліпшують координацію рухів, виховання правильної постави, вироблення багатьох рухових навичок, тренування й нормалізацію функцій вестибулярного аналізатора.

Прикладні вправи передбачають різні способи пересування – повзання, ходьбу, біг, а також стрибки, лазіння, метання, тобто ті природні рухи, які здорова дитина застосовує в повсякденному житті.

У важких випадках дитячого церебрального паралічу ходьба є життєво необхідною навичкою, оскільки володіння або неволодіння нею вирішальною мірою визначає ступінь інвалідності хворого, так само як і важкі ураження рук, що позбавляють його можливості самообслуговування.

Рухомі ігри, як засіб ЛФК також мають велике виховне значення як емоційний спосіб закріплення рухових навичок. У програмі занять вони повинні широко застосовуватися при всіх формах захворювання, з різним ступенем важкості і в різних вікових категоріях, починаючи від індивідуальних ігрових завдань до складних командних і деяких спортивних ігор, що проводяться за спрощеними правилами.

1.2.3. Стимуляція моторного розвитку дітей з церебральним паралічем

Даний метод лікувальної фізичної культури складається з декількох етапів, які відрізняються між собою за віком дитини.

1. перший рік життя. На цьому етапі проводяться вправи, спрямовані на формування контролю над положенням голови і її рухами.

Вже в перші місяці життя в дитини можна виявити ознаки ДЦП. У віці 2-х місяців дитина не рухає і не утримує голову в положенні на животі. М'язовий тонус у м'язах згиначах не послаблюється, як при нормальному розвитку, а підвищується. Дитина зберігає різко виражену згинальну позу: кінцівки зігнуті у всіх суглобах і приведені до тулуба. В м'язах шиї і рук, навпаки, відзначається переважання розгибального тонусу, що виражається в закиданні голови назад, тенденції до розгибального положення рук. Порушення м'язового тонусу призводять до зниження активних рухів.

2. кінець першого року життя і старше. Вправи цього етапу проводяться з дітьми, які утримують голову, але у них не розвинені або слабо розвинені випрямні рефлекси тулуба.

М'язовий тонус залишається підвищеним, що, як і раніше, обмежує його довільні рухи. Основні завдання виховання рухів на цьому етапі: розвиток ланцюгового випрямного рефлексу; розвиток оптичної реакції опори рук; розвиток поворотів тулуба (перевертання зі спини на живіт і з живота на спину); розвиток опорності рук і ніг з горизонтального положення; стимуляція захоплення предмета і розвиток зорово-моторної координації.

3. кінець першого року життя і старше.На цьому етапі дитина вже досить добре тримає голову, лежить на животі з розігнутими руками і ногами. У неї виражений ланцюгової випрямний рефлекс, є оптична реакція опори рук, загальна рухова активність її значно збільшується; вона вже здатна до активної зміни пози тіла.

Основні завдання моторного розвитку на цьому етапі: розвиток поворотів з живота на спину; розвиток початкового повзання в положенні на животі; вдосконалення функції присажування з положення на спині при підтягуванні дитини за руки; формування початкової функції сидіння і самостійного присажування; розвиток реакції рівноваги; активізація маніпулятивної діяльності і розвиток кінестетичних відчуттів у пальцях рук.

4. кінець першого року життя і старше. На даному етапі роботи діти з ДЦП володіють поворотами тулуба, самостійно сидять, захоплюють предмети і маніпулюють ними. Проте зазначені функції можуть бути розвинені недостатньо і виконуватися неправильно.

Вправи повинні бути спрямовані на: зміцнення м'язів спини; розвиток контролю за руками і ногами в різних положеннях дитини; навчання вставанню на карачки, розвиток рівноваги в цьому положенні і повзання рачки; виховання рецепторних рухів; розвиток рухів ніг, ізольованих від рухів тулуба; навчання вставанням і ходьбі з підтримкою;формування захоплення з участю великого і вказівного пальців і довільного відпускання предметів.

5. 1,5 - 2 роки і старше.Основним завданням цього етапу є стимуляція і корекція самостійної ходьби. На цьому етапі корекційної роботи дитина з ДЦП робить перші самостійні кроки.

Однак, не дивлячись на те, що дитина вже самостійно сидить, встає на карачки і коліна, може частково контролювати положення рук і ніг, сама змінювати позу, передумови необхідні для самостійного вдосконалення навички ходьби, розвинені недостатньо. Це виражається в слабкості випрямних реакцій, відсутність диференціації рухів плечей від рухів рук, рухів тулуба і рухів ніг від рухів тазу [15].

1.2.4. Лікувальний масаж при церебральному паралічі у дітей

Масаж є незамінним засобом відновного лікування дітейіз ДЦП. Релаксуючий масаж знижує м'язовий тонус, протидіє розвитку контрактур.

Мета масажу: понизити рефлекторну збуджуваність м'язів, попередити розвиток контрактур, зменшити сінкінезії, стимулювати функцію паретичних м'язів, поліпшити лімфо- і кровообіг, зменшити трофічні розлади.

Для стимуляції розвитку рухів застосовується як загальний, так і точковий масаж за гальмовим методом.

Завдання лікувального масажу: сприяти розслабленню гіпертонусу м'язів; стимулювання, тонізування функції паретичних м'язів; зниження вегетативних і трофічних розладів; поліпшення загального стану дитини і поліпшення працездатності м'язів [16].

В даний час застосовують різновиди лікувального масажу (класичний, точковий, проведений за стимулюючою та седативною методикою, сегментарний, точковий масаж та ін. В залежності від форми ДЦП можна обрати найбільш ефективний вид масажу. Так, для розслаблення м'язів застосовують такі прийоми, як погладжування, струс, валяння, легка вібрація. З метою стимуляції окремих м'язових груп використовують глибоке не переривчасте і переривчасте погладжування пальцями, гребенями, розтирання з обтяженням, гребнеобразне, щипцеподібне розминання, штрихування.

Впливаючи на нервові закінчення, закладені в тканинах і органах, масаж покращує кровопостачання, живлення м'язів, сприяє наростанню м'язової маси, зміцнює паретичні м'язи, стимулює рухові функції. У дітей перших місяців життя масаж передує лікувальній гімнастиці і значно підвищує її ефективність.

Масаж використовують з двоякою метою: для розслаблення спастичних і стимуляції паретичних м'язів. У першому випадку застосовують погладжування, легке розтирання, у другому - глибокий масаж. При виражених симптомах церебрального паралічу лікувальний масаж застосовують в основному для м'язів спини, живота і сідниць.

В останні роки широке поширення при лікуванні церебральних паралічів у дітей раннього віку отримав точковий масаж, який надає рефлекторний вплив на м'язи, викликаючи активізацію мотонейронів розгиначів і гальмування згиначів. В результаті відновлюється взаємозв'язок між м'язами-антагоністами. Точковий масаж використовують у комплексі з лікувальною гімнастикою, коли необхідно активізувати розгинання рук, ніг, відведення плечей, стегон, для зміцнення м'язів живота, спини, сідниць [17].

Точковий масаж поверхневих і глибоких рецепторів (шкіра, м'язи, сухожилля) стимулює функціональну активність розгиначів кінцівок і тулуба. Одночасно при цьому виникає гальмування антогонистів-згиначів, що і створює умови для розвитку більш правильних реципрокних взаємин м'язів-антогонистов. Точковий масаж входить у загальний комплекс відновної терапії поряд з ЛФК і лікувальним масажем. Для розслаблення м'язів при атонічно-астатичній формі ДЦП призначають стимулюючий (збудливий) точковий масаж у вигляді пунктаціі коротких, різких, швидких натиснень одним або декількома пальцями аналогічних точок, що знаходяться на шкірі над м'язами, які беруть участь у русі. Палець не затримують на точці, а швидко забирають. Повторюють кілька разів в кожній точці.

Лікувальний масаж застосовується з метою зміцнення паретичних м'язів, поліпшення в них кровообігу, обмінних процесів, відновлення порушених рухових функцій.

Масаж верхніх і нижніх кінцівок дітям молодшого віку треба робити з великою обережністю, тому що маленька дитина не розуміє завдання і самостійно не може домогтися розслаблення м'язового тонусу згиначів. Тому для дітей молодшого віку рекомендується застосовувати в основному точковий масаж на кінцівках, при якому участь самого хворого не обов'язкова [18]. З прийомів масажу використовується погладжування, розтирання і розминання.

При вираженій формі церебрального пораліча масаж повинен бути легким, так як посилена стимуляція м'язів може викликати наростання м'язового тонусу.