Атопический дерматит

Ато­пи­че­ский дер­ма­тит - на­след­ст­вен­ное за­бо­ле­ва­ние муль­ти­фак­то­ри­аль­ной при­ро­ды с ге­не­ти­че­ски де­тер­ми­ни­ро­ван­ным де­фи­ци­том функ­ции Т-ли­фо­ци­тов су­прес­со­ров, од­но­вре­мен­ной час­тич­ной бло­ка­дой -ад­ре­нер­ги­че­ских ре­цеп­то­ров и В-за­ви­си­мым IgE-гло­бу­ли­но­вым ме­ха­низ­мом па­то­ло­ги­че­ских им­мун­ных ре­ак­ций. Ато­пи­че­ский дер­ма­тит ха­рак­те­ри­зу­ет­ся воз­рас­тной ва­риа­бель­но­стью, хро­ни­че­ским ре­ци­ди­ви­рую­щим те­че­ни­ем, зу­дя­щи­ми вос­па­ли­тель­ны­ми по­ра­же­ния­ми ко­жи с ис­тин­ным по­ли­мор­физ­мом (эри­те­мы, па­пу­лы, ве­зи­ку­лы), ли­хе­ни­фи­ка­ци­ей; сим­мет­рич­ной то­по­гра­фи­ей вы­сы­па­ний, за­ви­ся­щей от эво­лю­тив­ной ди­на­ми­ки; час­то со­че­тае­тся с функ­цио­наль­ны­ми рас­строй­ства­ми нерв­ной сис­те­мы, на­ру­ше­ния­ми им­му­ни­те­та, ато­пи­че­ски­ми по­ра­же­ния­ми рес­пи­ра­тор­ных ор­га­нов.

Терминология. Сре­ди дер­ма­то­ло­ги­че­ских за­бо­ле­ва­ний ато­пи­че­ский дер­ма­тит (АД) по при­чи­не да­ле­ко не­яс­но­го этио­па­то­ге­не­за, хро­ни­че­ско­го те­че­ния и свя­зан­ных с этим те­ра­пев­ти­че­ских про­блем за­ни­ма­ет осо­бое ме­сто в дер­ма­то­ло­гии. В ли­те­ра­ту­ре на­счи­ты­ва­ет­ся око­ло ста обо­зна­че­ний это­го за­бо­ле­ва­ния. В от­ли­чие от анг­лий­ской и фран­цуз­ской ли­те­ра­ту­ры, в ко­то­рой ут­вер­ди­лось по­ня­тие “ато­пи­че­ский дер­ма­тит” или “ато­пи­че­ская эк­зе­ма”, в не­мец­ких ис­точ­ни­ках бо­лее час­то упот­реб­ля­ют­ся тер­ми­ны “ато­пи­че­ская эк­зе­ма”, “эн­до­ген­ная эк­зе­ма”, “диф­фуз­ный ней­ро­дер­мит”, “ато­пи­че­ский ней­ро­дер­мит”, “ато­пи­че­ская эк­зе­ма”. Та­кой тер­ми­но­ло­ги­че­ский ка­лей­до­скоп за­труд­ня­ет ра­бо­ту прак­ти­че­ских вра­чей и соз­да­ет пу­та­ни­цу в иден­ти­фи­ка­ции за­бо­ле­ва­ния. Мы ре­ко­мен­ду­ем при­дер­жи­вать­ся двух рав­но­цен­ных и од­но­знач­ных тер­ми­нов “ато­пи­че­ский дер­ма­тит” и “ато­пи­че­ский ней­ро­дер­мит”, хо­тя в анг­лоя­зыч­ных ру­ко­во­дствах по дер­ма­то­ло­гии час­то упот­реб­ля­ют так­же на­име­но­ва­ние “ато­пи­че­ская эк­зе­ма”.

Сложность в применении понятия “атопическое заболевание” состоит в том, что при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите и аллергической бронхиальной астме речь идет о IgE-опосредованных аллергических реакциях немедленного типа (тип I по Coombs и Gell), а при атопическом дерматите, весьма вероятно, имеет место комплексное взаимодействие нескольких иммунологических и неиммунологических факторов, которые частично еще неизвестны. Из этого факта вытекают и существующие до сегодняшнего дня трудности с терминологией. Наименование нейродермит, предложенное Brocq в 1891 году указывает на предположительную патогенетическую связь с нервной системой, поскольку сильный зуд рассматривался как фактор, провоцирующий заболевание. Применяемые с этим наименованием синонимы конституциональный или атопический нейродермит указывают, в частности, на патогенетическое значение семейных или наследственных факторов, в то время как названия атопическая экзема, эндогенная экзема или конституциональная экзема ориентируются больше на экзематозные высыпания.

Эпидемиология. Частота атопических заболеваний возрастает. Они поражают примерно от 5 до 20% населения, причем чаще всего выражаются в виде аллергического ринита и атопического дерматита (примерно 50%) и значительно меньше - в виде бронхиальной астмы. Атопический дерматит проявляется в большинстве случаев уже в младенческом возрасте, причем часто между 2 и 3 месяцем жизни. Заболевание может возникнуть и в более позднем детском возрасте. По оцен­ке уче­ных, ато­пи­че­ский дер­ма­тит стоит на вось­мом месте по частоте из всех дер­ма­то­зов у лиц млад­ше 25 лет. За­бо­ле­ва­ние встре­ча­ет­ся в груд­ном воз­рас­те, ран­нем дет­ском, у под­ро­ст­ков и взрос­лых. Ли­ца муж­ско­го по­ла ча­ще бо­ле­ют в груд­ном и дет­ском воз­рас­те, а жен­щи­ны - в стар­шем дет­ском и взрос­лые. Первичные проявления атопического дерматита после периода полового созревания относительно редки.

Тип наследования во всех деталях пока неясен, не связан с отдельным геном. Влияние HLA - системы также, по-видимому, отсутствует. Вероятность заболевания для ребенка, имеющего одного из родителей с атопией, оценивается в 25 - 30%. Если оба родителя атопики, она существенно увеличивается и составляет 60%. Вероятно наличие полигенного типа наследования. Наследуется не определенное атопическое заболевание, а предрасположенность к атопической реакции различных систем. Примерно у 60 - 70% пациентов имеется положительный семейный анамнез на атопию. По этой причине тщательный сбор семейного и индивидуального анамнеза с учетом атопических заболеваний имеет диагностическое значение для определения атопического дерматита. Кроме наследственной предрасположенности, важную роль играют также частично экзогенные, индивидуально реализуемые факторы. Среди факторов окружающей среды, провоцирующих атопические заболевания дыхательных путей или кишечника, значение имеют не только ингаляционные (клещи домашней пыли, пыльца растений, шерсть животных) или пищевые (нередко вместе с аллергической крапивницей) аллергены, такие как молочный белок, фрукты, яйца, рыба, консерванты, но и такие индивидуальные факторы, как стресс или сопутствующие заболевания психовегетативные и психосоматические нарушения.

. Примерно в 30% случаев наблюдается вульгарный ихтиоз, с еще большей частотой - сухая кожа (астеатоз, себостаз) с измененнным содержанием липидов и повышенной водопроницаемостью (нарушение барьерной функции). Многие пациенты имеют типичную ихтиозную ладонь с сильно выраженным линейным рисунком - гиперлинеарность. Витилиго чаще проявляется у пациентов с атопическим дерматитом, а гнездная алопеция у таких пациентов имеет неблагоприятный прогноз (атопический тип алопеции). Примечательно также образование, хотя и очень редкое, глазных аномалий, таких, как атопическая катаракта, особенно у молодых людей, реже кератоконус. Имеется связь с дисгидрозом, дисгидротической экземой ладоней и уртикарией. Дискутируется связь с мигренью, однако она не считается достоверно установленной.

Этиопатогенез. Причина атопического дерматита до сегодняшнего дня не совсем ясна. В частности, не выяснено, почему заболевание начинается уже в младенческом возрасте и так различно протекает у разных больных. По сути, атопический дерматит в раннем детском возрасте характеризуется картиной воспалительно-экссудативной экземы (гиперемия, пузырьки, корочки), а позднее в ее клинической картине преобладает воспалительно-пролиферативное и экскориированное утолщение кожи (лихеноидные папулы, лихенификация и пруригинозные папулы). Этот макро- и микроморфологический субстрат нельзя объяснить только аллергической реакцией немедленного типа, о которой можно было бы думать из-за чаcто повышенного уровня IgE в сыворотке. Определенную роль играют также замедленные клеточно - опосредованные реакции экзематозного типа, как это показали многочисленные исследования.

Точная причина атопического дерматита неизвестна. Предлагается две теории: иммунологическая гипотеза; гипотеза блокады бета-адренергических рецепторов. Иммунологическую теорию подтверждают несколько факторов: час­тая ас­со­циа­ция ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та с дру­ги­ми ал­лер­ги­че­ски­ми за­бо­ле­ва­ния­ми; су­ще­ст­вен­ное по­вы­ше­ние сы­во­ро­точ­но­го IgE; по­ло­жи­тель­ные ре­ак­ции на ши­ро­кий спектр кож­ных тес­тов; склон­ность к ви­рус­ным и гриб­ко­вым ин­фек­ци­ям; со­че­та­ние с им­му­но­де­­фицит­ны­ми за­бо­ле­ва­ния­ми.

Тео­рия бло­ка­ды бе­та-ад­ре­нер­ги­че­ских ре­цеп­то­ров пред­по­ла­га­ет, что дис­функ­ция бе­та-ре­цеп­то­ров вы­зы­ва­ет ги­пер­ре­ак­тив­ность, пус­ко­вым ме­ха­низ­мом ко­то­рой мо­гут быть раз­лич­ные сти­му­лы: фи­зи­че­ские, им­му­но­ло­ги­че­ские, ин­фек­ци­он­ные, хи­ми­че­ские, пси­хи­че­ские.

Патогенез. Им­му­но­ло­ги­че­ская тео­рия при­вле­ка­ет боль­ше вни­ма­ния из двух тео­рий, но яв­ле­ния, вы­зы­ваю­щие ре­ак­цию, еще пред­сто­ит иден­ти­фи­ци­ро­вать. При­сут­ст­ву­ют ано­ма­лии как гу­мо­раль­но­го, так и кле­точ­но-опо­сре­до­ван­но­го им­му­ни­те­та. Оче­вид­но, IgE сти­му­ли­ру­ет­ся спе­ци­фи­че­ски­ми ан­ти­ге­на­ми. Он рас­по­ло­жен на туч­ных клет­ках и вы­зы­ва­ет вы­сво­бо­ж­де­ние вос­па­ли­тель­ных ме­диа­то­ров из туч­ных кле­ток. В поль­зу кле­точ­но-опо­сре­до­ван­ных фак­то­ров сви­де­тель­ст­ву­ют под­вер­жен­ность ви­рус­ным ин­фек­ци­ям и их ре­ци­ди­ви­ро­ва­ние, вклю­чая про­стой гер­пес, кон­та­ги­оз­ный мол­люск и бо­ро­дав­ки. Па­ци­ен­ты час­то ус­той­чи­вы к сен­си­би­ли­за­ции ди­нит­ро­хлор­бен­зо­ла. На­ли­чие сни­жен­но­го ко­ли­че­ст­ва Т-лим­фо­ци­тов мо­жет ука­зы­вать на не­хват­ку важ­ней­ших суб­по­пу­ля­ций Т-кле­ток, кон­тро­ли­рую­щих про­из­вод­ст­во им­му­ног­ло­бу­ли­на В-клет­ка­ми и плазмоцитами так, что уров­ни про­из­вод­ст­ва IgE ока­зы­ва­ют­ся вы­со­ки­ми. К то­му же умень­ше­на фа­го­ци­тар­ная ак­тив­ность и на­ру­шен хе­мо­так­сис ней­тро­фи­лов и мо­но­ци­тов. Еще од­ним фак­то­ром, под­дер­жи­ваю­щим им­му­но­ло­ги­че­скую ос­но­ву, яв­ля­ет­ся на­ли­чие зна­чи­тель­ного ко­ли­чества ста­фи­ло­кок­ков как на боль­ной, так и на здо­ро­вой ко­же боль­ных ато­пи­че­ским дер­ма­ти­том.

Бе­та-ад­ре­нер­ги­че­ская тео­рия под­дер­жи­ва­ет­ся ря­дом ано­маль­ных кож­ных от­ве­тов. Они вклю­ча­ют из­бы­точ­ный кон­ст­рик­тор­ный от­вет кож­ных со­су­дов, бе­лый дер­мо­гра­физм, за­мед­лен­ное по­блед­не­ние на хо­ли­нер­ги­че­ские сти­му­лы и па­ра­док­саль­ный от­вет на при­ме­не­ние ни­ко­ти­но­вой ки­сло­ты. По­ни­жен­ные уров­ни цАМФ мо­гут уве­ли­чи­вать вы­де­ле­ние ме­диа­то­ров из туч­ных кле­ток и ба­зо­фи­лов.

Нарушения гуморального иммунитета. Лица с наследственной предрасположенностью к атопии реагируют на контакт с веществами окружающей cреды (аллергeнами) сенсибилизацией немедленного типа. Tакая сенсибилизация подтверждается уртикарной реакцией немедленного типа в ходе интракутанного теста. Иммунологически речь идет об аллергической реакции немедленного типа (тип I по Coombs & Gell). Здоровый человек не реагирует на контакт с такими встречающимися в окружающей среде веществами. Однако суть атопического дерматита нельзя свести только к одному такому аллергическому способу реакции атопического организма.

У пациентов уже в период раннего детства путем кожного теста обнаруживаются позитивные реакции немедленного типа на пищевые и ингаляционные аллергены. Число положительных кожных реакций составляет от 50 до > 90%. Пациенты с аллергической бронхиальной астмой или аллергическим ринитом значительно чаще имеют положительные интракутанные реакции на ингаляционные аллергены, в частности домашнюю пыль, клеща домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus), пыльцу растений или животные аллергены (шерсть и перхоть животных). Перхоть человека и протеины пота также могут действовать как аллергены. Хотя причинное значение ингаляционных аллергенов как провокаторов ухудшения атопического дерматита еще не совсем ясно, любому дерматологу известно, что сезонное обострение аллергического ринита сопровождается ухудшением кожных проявлений и наоборот. Аллергены пищевых продуктов (белок в молоке, рыба, мука, фрукты, овощи) также часто дают положительные тестовые реакции, хотя они и не всегда совпадают с клиническими симптомами. Кроме того, матери часто отмечают тот факт, что зуд и воспалительные кожные реакции у их младенцев часто провоцируются определенными пищевыми продуктами (например, молоком или цитрусовыми). Перспективные исследования показывают, что кормление ребенка материнским, а не коровьим молоком в первые недели жизни положительно влияет на детей-атопиков; поэтому в первые месяцы жизни рекомендуется именно материнское молоко. Кроме того, внешний контакт с пыльцой растений может вызывать воспалительные кожные реакции и провоцировать пыльцевой вульвит у маленьких девочек.

Итак, в целом, несмотря на то, что патогенетическое значение реакций немедленного типа для патогенеза атопического дерматита еще не полностью оценено, ряд данных говорит в его пользу. Далее показаны также соответствующие внутрикожные и in vitro - тесты (RAST), причем тестовые реакции следут рассматривать критически, во взаимосвязи с общей клинической картиной, что может послужить поводом для возможного проведения дальнейших мероприятий, таких, как экспозиционные тесты или элиминационная диета.

Определение IgE в настоящее время проводится чаще всего посредством метода PRIST. У большинства пациентов с тяжелым атопическим дерматитом уровень IgE в сыворотке повышен. Повышение уровня IgE регистрируется особенно при одновременных проявлениях в дыхательных путях (аллергическая астма, аллергический ринит). Однако поскольку у некоторых отдельных пациентов с распространенным поражением кожи уровень IgE может находится в пределах нормы, определение его, кроме случаев подозрения на синдром гипер-IgE, не имеет патогномоничного значения, тем более что и при других воспалительных дерматозах происходит повышение уровня IgE в сыворотке. Поэтому отсутствие IgE в сыворотке поэтому не говорит об отсутствии диагноза атопического дерматита. Примечательным является также снижение повышенных показателей IgE при ремиссиях заболевания.

В последние годы благодаря современным иммунологическим методам достигнуто лучшее понимание регуляции образования IgE. Определенные цитокины, которые образуются активизированными Т-лимфоцитами, в частности, интерлейкином-4 (IL-4) и интерфероном- (INF-), вовлечены в комплексную сеть регуляторных сигналов синтеза IgE посредством В - лимфоцитов. Дальнейшие исследования в этой области смогли бы показать терапевтические последствия, если бы удалось затормозить перепроизводство IgE.

Методика RAST дает в распоряжение врача способ доказательства in vitro наличия аллергенспецифических антител к сыворотке крови пациента. Этим способом можно доказать наличие антител класса IgE к ряду ингаляционных и пищевых аллергенов. При атопическом дерматите RAST или CAP положительны также в большом проценте случаев; этими методиками можно доказать наличие циркулирующих антител на аллергены окружающей среды, которые не были охвачены интракутанным тестом.

Нарушения клеточного иммунитета. У пациентов с атопическим дерматитом, кроме нарушений гуморального иммунитета, имеет место и ослабление клеточного иммунитета. Примечательно, что такие пациенты подвержены вирусным, бактериальным и грибковым кожным инфекциям. Эти инфекции, с одной стороны, у атопиков встречаются чаще, а с другой стороны, протекают более тяжело. В качестве осложнений подобного рода известны еczema verrucatum, eczema molluscatum, eczema coxsaccium, а также impetigo contagiosa и tinea сorporis. При тяжелом течении атопического дерматита было доказано явное уменьшение розеткообразования эритроцитов, изменение реакции Т-лимфоцитов на митогены, снижение стимулируемости in vitro лимфоцитов с бактериальными и микотическими антигенами и понижение склонности к контактной сенсибилизации (при однако повышенной распространенности контактной аллергии на никель), снижение числа или активности естественных клеток-киллеров. С тяжестью заболевания коррелирует и уменьшение супрессорных Т-лимфоцитов. Из практики известен факт, что пациенты имеют незначительную тенденцию к развитию контактного дерматита после местного применения медикаментов. И, наконец, доказаны также дефекты нейтрофильных гранулоцитов (хемотаксис, фагоцитоз) и моноцитах (хемотаксис). Эозинофилии крови увеличиваются и сильнее реагируют на стресс. Очевидно, количество IgE-несущих лимфоцитов также повышено. Интерпретация этих данных достаточно сложна. Гипотеза исходит из того, что чрезмерное образование IgE у пациентов с атопическим дерматитом обусловлено имеющимся, особенно в первые три месяца жизни, секреторным дефицитом IgА, и оно не может быть компенсировано из-за дефицита супрессорных Т-лимфоцитов. В этом смысле первопричинный дефект следует искать в системе Т-лимфоцитов. Можно представить, что вследствие нарушения торможения активности Т-лимфоцитов могут спонтанно развиваться воспалительные изменения на коже, также как это происходит при контактном аллергическом дерматите. В пользу этой гипотезы говорят и результаты новейших исследований.

Значительную роль в возникновении кожных изменений при атопическом дерматите могут играть также IgE-несущие антиген-презентирующие клетки в эпидермисе, т.е. клетки Лангерганса. Предполагают, что антигенспецифичные молекулы IgE, связанные на поверхности эпидермальных клеток Лангерганса через высокоаффинный рецептор, аэроаллергены (антигены клеща домашней пыли с поверхности кожи) и пищевые аллергены взаимодействуют через кровоток. Затем они, подобно другим контактным аллергенам, презентируются клетками Лангерганса аллергенспецифическим лимфоцитам, которые вызывают воспалительную аллергическую реакцию экзематозного типа. Эта новая концепция патогенеза атопического дерматита образует мостик между гуморальным (IgE-опосредуемым) и клеточными звеньями иммунного ответа и находит клиническое подтверждение в том отношении, что эпикутанные тесты с ингаляционными аллергенами (например, растительной пыльцой) у пациентов с атопическим дерматитом, в отличие от здоровых лиц, могут приводить к экзематозной кожной реакции в области проведения теста.

Нарушения вегетативной нервной системы. Наиболее известен белый дермографизм, т.е. сужение сосудов после механической нагрузки на кожу на ее видимо не измененных участках. Кроме того, после нанесения эфира никотиновой кислоты реактивно возникает не эритема, а анемия вследствие контракции капилляров (белая реакция). Инъекция холинергических фармакологических средств, таких, как ацетилхолин, также приводит к белой окраске кожи в месте инъекции. Разумеется, белый дермографизм нехарактерен для воспаленных участков кожи. Склонность к контракции сосудов у таких пациентов проявляется и при сравнительно низкой температуре кожи пальцев и сильной контракции сосудов после воздействия холода. Наверняка неизвестно, идет ли здесь речь об аномальной чувствительности -адренергической стимуляции мышечных волокон. В связи с этим стала известна теория Szentivanzy о -адренергической блокаде. Торможение -рецепторной активности дает в результате сниженный реактивный подъем цАМР клеток с усиленной тенденцией к образованию медиаторов воспаления. Нарушением баланса между - и -адренергическими рецепторами можно, вероятно, объяснить и повышенную чувствительность гладких мышечных клеток в зоне кровеносных сосудов и пиломоторов. Отсутствие цАМР-индуцированного торможения синтеза антител может привести к увеличению их образования. Кроме того, в основе фармакологических и иммунобиологических нарушений может лежать общая причина.

Другие функциональные нарушения. Себостаз (астеатоз). Уменьшение продукции сальных желез - типичное явление для пациентов с атопическим дерматитом. Кожа сухая и чувствительная, она склонна при частом мытье и/или приеме душа к дальнейшему высыханию и зуду. Отсюда понятна и слабая склонность таких пациентов к заболеваниям себорейного круга, таких, как вульгарное акне, розацеа или себорейная экзема. В основе сухости и чувствительности кожи лежат, вероятно, также нарушения в области поражения образования эпидермальных липидов (керамидов) или нарушение в обмене веществ эссенциальных жирных кислот (дефицит -6-дезатуразы), что может также иметь иммунологические последствия. На аномалии в обмене веществ эссенциальных жирных кислот опирается рекомендуемая диета с содержанием -линолиевых кислот.

Нарушения потообразования. Такие нарушения не доказаны наверняка, скорее имеют место нарушения потоотделения. Многие пациенты жалуются на сильный зуд при потении. Возможно потоотделению препятствуют нарушения в роговом слое (гиперкератоз и паракератоз), так что пот после выхода из выводных протоков потовых желез в окружающую кожу инициирует воспалительные реакции (синдром задержки потоотделения). Пот также содержит IgE и медиаторы воспаления и может вызвать реакции рефлекторного покраснения и крапивницы.

Климатические аллергены. В качестве причин развития атопического дерматита рассматривались и так называемые климатические аллергены. В горах на высоте свыше 1500 м над уровнем моря или на побережье Северного моря пациенты чаще всего чувствуют себя очень хорошо, однако лежащие в основе этого патофизиологические процессы трудно обобщить. Помимо аллергологических факторов значение могут иметь уровень инсоляции и состояние психической релаксации.

Нервно-психологические факторы. Они часто также играют очень важную роль. Действие стресса или других психологических факторов можно представить через систему аденилциклаза-цАМФ. Пациенты с атопическим дерматитом часто представляют собой индивидуумов астенического типа, имеют уровень образованности выше среднего, склонны к эгоизму, неуверенности в себе, конфликтным ситуациям типа “мать-ребенок”, в которых доминирующей является мать, страдают от фрустрации, агрессии или подавленных состояний страха. Остается открытым вопрос, что здесь первично, а что вторично. Однако сильно зудящие кожные проявления могут также участвовать в формировании личности и чувствительно влиять, особенно у детей, на их развитие и успехи в школе.

Бактерии. Пациенты с атопическим дерматитом склонны к стафилококковым поражениям кожи и могут иметь в сыворотке повышенное количестве стафилококковых IgE-антител. Патогенетическое значение этого факта не выяснено, однако его надо учитывать при проведении лечения.

Со­вре­мен­ные дан­ные сви­де­тель­ст­ву­ют об им­му­но­ло­ги­че­ской ос­но­ве ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та. Спе­ци­фич­ные для ато­пии клет­ки Т-хел­пе­ры мо­гут иг­рать па­то­ге­не­ти­че­скую роль, про­из­во­дя и вы­сво­бо­ж­дая ци­то­ки­ны, ре­ле­вант­ные для ал­лер­ги­че­ско­го вос­па­ле­ния, та­кие как ИЛ-4, ИЛ-5 и дру­гие фак­то­ры. Пред­по­ла­га­ет­ся, что эо­зи­но­фи­лы иг­ра­ют глав­ную роль в ка­че­ст­ве кле­ток-эф­фек­то­ров, опосредую­щих па­то­ге­не­ти­че­ски зна­чи­мую позд­но­фаз­ную ре­ак­цию, ко­то­рая ас­со­ции­ру­ет­ся со зна­чи­тель­ны­ми раз­ру­ше­ния­ми ок­ру­жаю­щей тка­ни. Со­от­вет­ст­вен­но бы­ла об­на­ру­же­на зна­чи­тель­ная пре­ак­ти­ва­ция эо­зи­но­фи­лов пе­ри­фери­че­ской кро­ви у па­ци­ен­тов с ато­пи­че­ским дер­ма­ти­том, что приводит к по­вы­шен­ной чу­ст­ви­тель­но­сти этих кле­ток к оп­ре­де­лен­ным сти­му­лам, та­ким, как ИЛ-5. Ток­сич­ные про­теи­ны, та­кие, как эо­зи­но­филь­ный ка­ти­он­ный про­те­ин, со­дер­жа­щие­ся в мат­ри­це и яд­ре вто­рич­ных гра­нул эо­зи­но­фи­лов, мо­гут иг­рать важ­ную роль в рас­про­стра­не­нии ал­лер­ги­че­ско­го вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са как опосредованно, так и не­по­сред­ст­вен­но, благодаря свои­м им­му­но­мо­ду­ли­рую­щи­м свой­ст­ва­м.

У больных атопическим дерматитом увеличено содержание “эозинофилов - долгожителей”, которые in vitro имеют длительный период распада и менее подвержены апоптозу. Длительный рост in vitro стимулировался IL-5 и GM-CSF; содержание обоих медиаторов повышено при атопическом дерматите. Эозинофилы с длительным жизненным циклом могут быть характерным признаком атопического дерматита, поскольку эозинофилы от больных с гиперэозинофильным синдромом не проявляют подобных свойств in vitro.

Па­то­ге­не­ти­че­ская роль эо­зи­но­фи­лов при ато­пи­че­ском дер­ма­ти­те под­твер­жда­ет­ся об­на­ру­же­ни­ем про­теи­нов, содержащихся в их гранулах в эк­зе­ма­тоз­ной ко­же па­ци­ен­тов. Бо­лее то­го, со­вре­мен­ные дан­ные ука­зы­ва­ют на зна­чи­тель­ную кор­ре­ля­цию ме­ж­ду ак­тив­но­стью за­бо­ле­ва­ния и на­ко­п­ле­ни­ем (от­ло­же­ни­ем) со­дер­жи­мо­го эо­зи­но­филь­ной гра­ну­лы:

• уров­ни сы­во­роточ­но­го эо­зи­но­филь­но­го ка­ти­он­но­го про­теи­на у па­ци­ен­тов с ато­пи­че­ским дер­ма­ти­том бы­ли зна­чи­тель­но по­вы­шены;

• уров­ни эо­зи­но­филь­но­го ка­ти­он­но­го про­теи­на кор­ре­ли­ро­ва­ли с ак­тив­но­стью за­бо­ле­ва­ния;

• кли­ни­че­ское улуч­ше­ние ас­со­ции­ро­ва­лось как с умень­ше­ни­ем кли­ни­че­ской оцен­ки ак­тив­но­сти за­бо­ле­ва­ния, так и с па­де­ни­ем уров­ня эо­зи­но­филь­но­го ка­ти­он­но­го про­теи­на.

Эти дан­ные чет­ко ука­зы­ва­ют на то, что ак­ти­ви­зи­ро­ван­ные эо­зи­но­фи­лы уча­ст­ву­ют в аллер­ги­че­ском вос­па­ли­тель­ном про­цес­се при ато­пи­че­ском дер­ма­ти­те. След­ова­тель­но, из­ме­не­ние ак­ти­вности эо­зи­но­фи­лов мо­жет быть важ­ным критерием фар­ма­ко­ло­ги­че­ских препаратов в ле­че­нии ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та в бу­ду­щем.

Пер­вым и ос­нов­ным ас­пек­том ме­ха­низ­ма при ато­пи­че­ском дер­ма­ти­те яв­ля­ет­ся аллергический дер­ма­тит. Внут­ри­кож­ным или на­кож­ным вве­де­ни­ем раз­лич­ных ал­лер­ге­нов у боль­шин­ст­ва па­ци­ен­тоа с ато­пи­че­ским дер­ма­ти­том, имею­щих толь­ко кож­ные по­ра­же­ния, по­лу­че­но 80% по­ло­жи­тель­ных ре­ак­ций. Главную роль при атопическом дерматите играют следующие аллергены: аэроаллергены (клещ домашней пыли, плесени, шерсть животных, пыльца), живые агенты (стафилококки, дерматофиты, питироспорум орбикуляре), контактные аллергены (аэроаллергены, никель, хром, инсектициды), пищевые аллергены. Из всех спе­ци­фи­че­ских аэ­ро­ал­лер­ге­нов ал­лер­ге­ны кле­ща до­маш­ней пы­ли мо­гут вы­зы­вать спе­ци­фи­че­скую вос­па­ли­тель­ную ре­ак­цию у боль­шей час­ти боль­ных ато­пи­че­ским дер­ма­ти­том, осо­бен­но у лиц стар­ше 21 го­да. Пи­ще­вые про­дук­ты яв­ля­ют­ся важ­ны­ми ал­лер­ге­на­ми при ато­пи­че­ском дер­ма­ти­те в ран­нем дет­ском воз­рас­те.

Клиника. Ато­пи­че­ский дер­ма­тит - муль­ти­фак­то­ри­аль­ное за­бо­ле­ва­ние, имею­щее хро­ни­че­ское ре­ци­ди­ви­рую­щее те­че­ние с па­то­ло­ги­че­ски из­ме­нен­ны­ми им­мун­ны­ми от­ве­та­ми и мно­го­ва­ри­ант­ной кар­ти­ной кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний. Атопический дерматит представляет собой довольно разнообразное по морфологическому аспекту и общему течению воспалительное заболевание кожи с сильным зудом, которое связано с наследственными факторами и часто встречается в семье пациента или же сопровождается другими атопическими заболеваниями немедленного типа, такими как аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и аллергическая бронхиальная астма. Морфологическая выраженность заболевания обычно меняется в зависимости от возраста пациента и остроты кожных проявлений.

Кли­ни­ка ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та ха­рак­те­ри­зу­ет­ся зу­дя­щи­ми вос­па­ли­тель­ны­ми по­ра­же­ния­ми, хро­ни­че­ским ре­ци­ди­ви­рую­щим те­че­ни­ем, воз­рас­тной ди­на­ми­кой кли­ни­че­ской кар­ти­ны, се­зон­но­стью про­яв­ле­ний, час­ты­ми ос­лож­не­ния­ми вто­рич­ной кож­ной ин­фек­ци­ей, лим­фа­де­но­па­ти­ей, не­ред­ким со­че­та­ни­ем с рес­пи­ра­тор­ной ато­пи­ей и не­ко­то­ры­ми мо­но­ген­ны­ми дер­ма­то­за­ми, осо­бен­но с вуль­гар­ным ау­то­сом­но-до­ми­нант­ным их­тио­зом. При этом за­бо­ле­ва­нии име­ет ме­сто слож­ность кли­ни­ко - мор­фо­ло­ги­че­ско­го син­дро­ма с ис­тин­ным по­ли­мор­физ­мом сы­пи, мно­же­ст­вом вто­рич­ных эле­мен­тов, фо­но­вы­ми па­то­ло­ги­че­ски­ми из­ме­не­ния­ми ко­жи и ос­лож­не­ния­ми, с на­ли­чи­ем ря­да кли­ни­че­ских форм (эри­те­ма­тоз­но-сква­моз­ная, эри­те­ма­тоз­но-сквамоз­ная с ли­хе­ни­фика­ци­ей, ли­хе­но­ид­ная, пру­ри­го­по­доб­ная).

В те­че­нии ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та вы­де­ля­ют три воз­рас­тных пе­рио­да или фа­зы за­бо­ле­ва­ния [Су­во­ро­ва К.Н. и со­авт., 1989; 1990].

• Пер­вый пе­ри­од - до 3-х лет (груд­ной и ран­ний дет­ский воз­раст).

• Вто­рой пе­ри­од - млад­ший до­шко­ль­ный, школь­ный и под­ро­ст­ко­вый воз­раст.

• Тре­тий пе­ри­од - пу­бер­тат­ный (юно­ше­ский) и взрос­лый.

Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та в ка­ж­дом из этих трех пе­рио­дов име­ют оп­ре­де­лен­ные от­ли­чи­тель­ные осо­бен­но­сти, свя­зан­ные, не с дав­но­стью за­бо­ле­ва­ния, а с воз­рас­том боль­но­го.

Клиника проявлений I возрастного периода: ост­рый и по­до­ст­ро­вос­па­ли­тель­ный ха­рак­тер по­ра­же­ний с тен­ден­ци­ей к экс­су­да­тив­ным из­ме­не­ни­ям; оп­ре­де­лен­ный тип ло­ка­ли­за­ции на ли­це; а при дис­се­ми­ни­ро­ван­ном про­цес­се - пре­иму­ще­ст­вен­ная ло­ка­ли­за­ция на на­руж­ной сто­ро­не ко­неч­но­стей; наи­боль­шая за­ви­си­мость от али­мен­тар­ных раз­дра­жи­те­лей и вы­ра­жен­ность ал­лер­ги­че­ско­го (пи­ще­вой ал­лер­гии) ком­по­нен­та сре­ди фак­то­ров рис­ка ма­ни­фе­ста­ции.

Клиника проявлений II возрастного периода: ло­ка­ли­за­ция в склад­ках; хро­ни­че­ский вос­па­ли­тель­ный ха­рак­тер по­ра­же­ний с бо­лее вы­ра­жен­ным ли­хе­но­ид­ным син­дро­мом; раз­ви­тие вто­рич­ных из­ме­не­ний (дис­хро­мии); про­яв­ле­ние ве­ге­та­тив­ной дис­то­нии; ре­мит­ти­рую­щее те­че­ние с за­ко­но­мер­ной вол­но­об­раз­но­стью; ре­ак­ция на мно­гие про­во­ци­рую­щие влия­ния с умень­ше­ни­ем али­мен­тар­ной ги­пер­чув­ст­ви­тель­но­сти.

Клиника проявлений III возрастного периода: из­ме­не­ние ло­ка­ли­за­ции по­ра­же­ний, те­ряю­щих склад­ча­тую при­уро­чен­ность; бо­лее вы­ра­жен­ный ги­пер­пла­сти­че­ский и ин­фильт­ра­тив­ный ха­рак­тер по­ра­же­ний с мень­шей тен­ден­ци­ей к ост­ро­вос­па­ли­тель­ным про­яв­ле­ни­ям и уси­ле­ни­ем ли­хе­но­ид­но­го син­дро­ма; ме­нее за­мет­ная ре­ак­ция на ал­лер­ген­ные раз­дра­жи­те­ли; ме­нее чет­кая се­зон­ность вол­но­об­раз­но­сти.

Клинические формы. Ха­рак­тер клинических про­яв­ле­ний ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та оп­ре­де­ля­ет­ся воз­рас­том, кон­сти­ту­цио­наль­ны­ми осо­бен­но­стя­ми па­ци­ен­та, спек­тром сен­си­би­ли­за­ции, раз­ви­ти­ем па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний со сто­ро­ны внут­рен­них ор­га­нов, на­ру­ше­ния­ми в им­мун­ном ста­ту­се боль­ных. Раз­ли­ча­ют пять кли­ни­че­ских форм ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та [Су­во­ро­ва К.Н. и со­авт., 1989]: эритематозно-сквамозная, везикулезно-крустозная, эритематозно-сквамозная с лихенификацией, лихеноидная, пруригоподобная.

Ха­рак­тер­ным при­зна­ком ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та яв­ля­ет­ся зуд, ко­то­рый мо­жет быть не­про­дол­жи­тель­ным, лег­ким и му­чи­тель­ным тя­го­ст­ным. Свое­об­раз­ным при­зна­ком кли­ни­че­ской кар­ти­ны ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та яв­ля­ет­ся по­сте­пен­но на­рас­таю­щая ли­хе­ни­фи­ка­ция ко­жи и ли­хе­но­ид­ные па­пу­лез­ные вы­сы­па­ния. Дли­тель­ный срок по­сле на­ча­ла зу­да ко­жа ос­та­ет­ся здо­ро­вой на вид и лишь по­сте­пен­но на ней по­яв­ля­ют­ся свое­об­раз­ные из­ме­не­ния, свой­ст­вен­ные ато­пи­че­ско­му дер­ма­ти­ту. По­сле ин­тен­сив­но­го зу­да и рас­че­сы­ва­ния вна­ча­ле по­яв­ля­ют­ся эри­те­ма­тоз­ные, ур­ти­кар­ные и па­пу­лез­ные вы­сы­па­ния, а за­тем в от­но­си­тель­но ко­рот­кий срок раз­ви­ва­ет­ся ли­хе­ни­фи­ка­ция с не­чет­ки­ми гра­ни­ца­ми, за­ни­маю­щая сим­мет­рич­но ла­те­раль­ные и зад­нюю по­верх­но­сти шеи, ли­цо, пе­ред­ние лок­те­вые и зад­ние об­лас­ти ко­ле­ней, грудь, бо­ко­вые уча­ст­ки ту­ло­ви­ща, внут­рен­нюю по­верх­ность бе­дер, про­меж­ность, по­ло­вые ор­га­ны.

Эри­те­ма­тоз­но-сква­моз­ная фор­ма ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та про­яв­ля­ет­ся по­крас­не­ни­ем щек, отеч­но­стью, зу­дя­щи­ми па­пу­ла­ми, мел­ки­ми пу­зырь­ка­ми, эро­зия­ми, кор­ка­ми и ше­лу­ше­ни­ем. Про­цесс не­ред­ко рас­про­стра­ня­ет­ся на все ли­цо, за­хва­ты­вая пре­иму­ще­ст­вен­но пе­рио­раль­ную и пе­ри­ор­би­таль­ную об­лас­ти. Мо­жет по­ра­жать­ся ко­жа во­ло­си­стой час­ти го­ло­вы, шеи, ту­ло­ви­ща и кис­тей. Час­то от­ме­ча­ют­ся яв­ле­ния хей­ли­та, ко­то­рый про­яв­ля­ет­ся за­стой­ной эри­те­мой, ин­фильт­ра­ци­ей, вы­ра­жен­ным кож­ным ри­сун­ком, ше­лу­ше­ни­ем и се­роз­но-ге­мор­ра­ги­че­ски­ми кор­ко-че­шуй­ка­ми в об­лас­ти губ, тре­щи­нами в ви­де за­едов в уг­лах рта. У не­ко­то­рых боль­ных эри­те­ма­тоз­но-сква­моз­ной фор­мой ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та при­сое­ди­ня­ют­ся гной­нич­ко­вые вы­сы­па­ния.

Ве­зи­ку­лез­но-кру­стоз­ная фор­ма ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та фор­ми­ру­ет­ся на 3-5 ме­ся­це жиз­ни и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся по­яв­ле­ни­ем на фо­не эри­те­мы мик­ро­ве­зи­кул с се­роз­ным со­дер­жи­мым. Мик­ро­ве­зи­ку­лы вскры­ва­ют­ся с об­ра­зо­ва­ни­ем се­роз­ным “ко­лод­цев” - то­чеч­ных эро­зий, од­но­вре­мен­но от­ме­ча­ет­ся ин­тен­сив­ный зуд по­ра­жен­ных уча­ст­ков ко­жи. Про­цесс наи­бо­лее час­то вы­ра­жен на кож­ных по­кро­вах щек, ту­ло­ви­ща и ко­неч­но­стей.

Эри­те­ма­тоз­но-сква­моз­ная с ли­хе­ни­фи­ка­ци­ей фор­ма ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та ха­рак­те­ри­зу­ет­ся эри­те­ма­тоз­но-сква­моз­ны­ми оча­га­ми ост­ро- и по­до­ст­ро­вос­па­ли­тель­но­го ха­рак­те­ра с на­ли­чи­ем мел­ких ша­ро­вид­ных фол­ли­ку­ляр­ных и ми­ли­ар­ных па­пул. Ко­жа су­хая, ли­хе­ни­фи­ци­ро­ван­ная, по­кры­тая боль­шим ко­ли­че­ст­вом че­шу­ек. Сим­мет­рич­ные по­ра­же­ния ко­жи от­ме­ча­ют­ся в лок­те­вых сги­бах, на тыль­ных по­верх­но­стях кис­тей, зад­них и бо­ко­вых уча­ст­ках шеи, в под­ко­лен­ных ям­ках.

При ли­хе­но­ид­ной фор­ме ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та ко­жа в оча­гах по­ра­же­ния эри­те­ма­тоз­ная, от­ли­ча­ет­ся су­хо­стью, вы­ра­жен­но­стью ри­сун­ка, оте­ком и ин­фильт­ра­ци­ей. На фо­не эри­те­мы рас­по­ла­га­ют­ся круп­ные па­пу­лы, сли­ваю­щие­ся в цен­тре оча­га и изо­ли­ро­ван­ные по пе­ри­фе­рии. Па­пу­лы по­кры­ты мел­ки­ми от­ру­бе­вид­ны­ми че­шуй­ка­ми. Боль­ных бес­по­ко­ит му­чи­тель­ный био­пси­рую­щий зуд. Ног­те­вые пла­стин­ки име­ют от­по­ли­ро­ван­ный вид, бле­стя­щую по­верх­ность, сто­че­ный сво­бод­ный край. При обо­ст­ре­нии за­бо­ле­ва­ния на мес­тах рас­че­сов воз­ни­ка­ют сса­ди­ны, тре­щи­ны и эро­зии. Не­ред­ко те­че­ние дер­ма­то­за ос­лож­ня­ет­ся пио­ген­ной ин­фек­ци­ей, а за­тем ре­гио­нар­ным лим­фа­де­ни­том. При этой фор­ме ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та час­то бы­ва­ет эрит­ро­дер­мия, за­хва­ты­ваю­щая ли­цо и шею.

Пру­ри­го­по­доб­ная фор­ма ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та ха­рак­те­ри­зу­ет­ся вы­сы­па­ниями на фо­не ли­хе­ни­фи­ци­ро­ван­ной ко­жи в ви­де мно­же­ст­вен­ных изо­ли­ро­ван­но рас­по­ло­жен­ных плот­ных отеч­ных па­пул, на вер­ши­не ко­то­рых час­то об­на­ру­жи­ва­ют­ся мел­кие пу­зырь­ки с плот­ной по­крыш­кой. Сыпь ча­ще рас­по­ла­га­ет­ся на раз­ги­ба­тель­ных по­верх­но­стях ко­неч­но­стей, а так­же на яго­ди­цах и на ту­ло­ви­ще. На ко­же боль­ных об­на­ру­жи­ва­ют­ся глу­бо­кие экс­ко­риа­ции, ат­ро­фи­че­ские руб­чи­ки на мес­те рас­че­сов.

Симптомы. Ведущим симптомом является сильный зуд. Он начинается либо в форме кризиса, либо существует длительно в экзематизированных участках. На него реагируют сильными расчесами, поэтому штрихообразные расчесы предсталяют собой важный симптом. Особенно сильным может быть неосознанный зуд по ночам. Отдельные типы высыпаний, такие, как пруригинозные папулы на голове и при пруригоформном атопическом дерматите, расчесываются. Субъективное чувство облегчения наступает с появлением кровоточения. При распространенных проявлениях заболевания может возникать дермопатическая лимфаденопатия, а при вторичной бактериальной инфекции - также лимфангит и лимфаденит.

Сопутствующие симптомы: аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, сенная лихорадка и/или аллергическая бронхиальная астма. Эти заболевания встречаются у 30-50% пациентов с атопическим дерматитом и развиваются чаще всего после периода детства.

Заболевания глаз. Они могут проявляться в виде нейродермической катаракты, кератоконуса или неаллергического кератоконъюнктивита. Возможен также изолированный атопический блефарит. Катаракта наблюдается редко (< 5%) и чаще у детей и подростков. Иногда описывают Ablatio retinae.

Увеличение инфраорбитальных складок (линия Денни-Моргана, инфраорбитальная складка Денни-Моргана) - важный признак атопического заболевания; при атопическом дерматите складка атопии встречается в 70% случаев.

Гистопатология. Гистопатологическая картина заболевания зависит от его вида. В случае более экссудативных очагов в период младенчества обнаруживают те же явления, что и при аллергическом контактном дерматите: спонгиоз и спонгиотические пузыри, начинающийся акантоз с гипер- и паракератозом и сывороточными включениями, а также дермальный периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и гистоцитов с экзоцитозом. В лихенифицированных очагах эпидермис акантотически утолщен в 3-5 раз и имеет нарушения ороговения (гиперкератоз); папиллярное тело гипертрофично и пронизано воспалительными клетками (лимфоцитами, гистиоцитами). Примечательным является также наличие, как и при псориазе, большого числа тучных клеток, которое объясняется повышенным содержанием гистамина в хронических лихенифицированных очагах.

Течение. С увеличением возраста пациентов количество экссудативных очагов уменьшается, а лихенифицированных кожных проявлений - увеличивается. В любом возрастном периоде может возникать все большее количество кожных очагов, и заболевание может в конце концов перейти в генерализованную форму. Вторично развивается атопическая эритродермия. Показатели эозинофилии в крови многократно увеличены.

Прогноз. Вследствие возможных вторичных инфекций у маленьких детей его надо делать с осторожностью. В целом интенсивность заболевания после первого года жизни несколько снижается. Кожных проявлений становится меньше, и к 30-му году жизни они почти исчезают. Связь с другими атопическими поражениями, такими, как бронхиальная астма и аллергический ринит, индивидуальна и не совсем ясна. Пациенты, которые дополнительно страдают и этими заболеваниями, сообщают, что иногда при спонтанном улучшении кожных проявлений ухудшается состояние легких или носа и наоборот. Составить прогноз в каждом индивидуальном случае достаточно сложно.

Осложнения. Обусловлены главным образом вторичными инфекциями или же неграмотной терапией (жесткой диетой со вторичными проявлениями дефицита, побочными действиями глюкокортикоидов). Сообщается о нарушениях в росте у детей с тяжелым атопическим дерматитом. При инфекциях определенную роль играют нарушения функции лейкоцитов и лимфоцитов, а также то, что кожные проявления у пациентов после многомесячного лечения наружными глюкокортикоидами становятся более чувствительны к инфекциям. На коже таких пациентов часто выявляется Staphylococcus aureus.

Вторичная бактериальная инфекция. Выражается в импетигинизации очагов, обусловленной Staphylococcus aureus. Желтые импетигообразные корочки на кожных проявлениях с неприятным запахом - типичная картина, которая вместе с болезненным увеличением лимфатических узлов позволяет поставить диагноз. Фурункулы, эризипелод и наружный отит достаточно редки.

Вторичные вирусные инфекции. Нарушенная барьерная функция кожи у таких пациентов делает ее более чувствительной и к инфекциям, причиной которых являются вирусы. Это касается прежде всего инфекций, вызванных вирусом herpes simplex (eczema herpeticatum). В настоящее время сообщается также о переносе вируса кошачьей оспы. Это заболевание начинается остро с лихорадки и соответствующего ухудшения общего состояния. На коже появляются многочисленные пузырьки в той же стадии развития. Практически важным является мазок со дна пузырька для доказательства наличия эпителиальных гигантских клеток (Tzank-тест). Иногда наличие возбудителя необходимо доказать электронной микроскопией, методом негативного контрастирования, иммунофлуоресценцией, ПЦР или вирусной культурой. Легко диагностируются вирусные инфекции, вызванные вирусом Molluscum contaginosum (eczema molluscatum) или же папилломавирусом человека (HPV) (eczema verrucatum). В частности, при бородавках в области паронихия и на подошвах у детей следует думать об атопии. Вирусная инфекция Коксаки в зоне атопического дерматита (eczema coxsaccium) встречается очень редко.

Вторичная грибковая инфекция. Интересно, что она встречается редко, преимущественно у взрослых, чаще в виде дерматомикоза и наблюдается тогда, когда более фигуроподобные эритематозно-сквамозные высыпания при соответствующей терапии глюкокортикоидами не проходят. В настоящее время, в частности, обсуждается патогенетическая роль контактной аллергии на Pityrosporum ovale при атопическом дерматите волосистой части головы и затылочной области. Pityrosporum ovale рассматривается как причина ухудшения состояния при атопическом дерматите в этой области. В пользу такого значения говорит успех местного лечения кетоконазолом (низоралом).

По рас­про­стра­нен­но­сти по­ра­же­ния ко­жи раз­ли­ча­ют­: ло­ка­ли­зо­ван­ные по­ра­же­ния (ог­ра­ни­чен­ные по­ра­же­ния в лок­те­вых и под­ко­лен­ных склад­ках или кис­тях и за­пя­сть­ях, пе­рио­раль­ная ли­хе­ни­фи­ка­ция); рас­про­стра­нен­ное по­ра­же­ние; уни­вер­саль­ное по­ра­же­ние (эрит­ро­дер­мия).

По сте­пе­ни тя­же­сти (тя­же­лый, сред­ней тя­же­сти, от­но­си­тель­но лег­кий) ато­пи­че­ский дер­ма­тит под­раз­де­ля­ют на ос­но­ва­нии рас­про­стра­нен­но­сти по­ра­же­ния ко­жи, дли­тель­но­сти за­бо­ле­ва­ния, час­то­ты ре­ци­ди­вов и про­дол­жи­тель­но­сти ре­мис­сий.

Важ­ней­шими про­во­ка­ци­он­ными фак­то­рами, вызывающими при ато­пи­че­ском дер­ма­ти­те обо­ст­ре­ние, являются: сухая кожа, жара, потение, холод, физические упражнения, температурные перепады, инфекции, аллергический контактный дерматит, волнения, стрессы, пищевая аллергия, аэроаллергены, расчесы, сопутствующие заболевания (чесотка).

Дифференциальная диагностика. Ато­пи­че­ский дер­ма­тит не­об­хо­ди­мо диф­фе­рен­ци­ро­вать со сле­дую­щи­ми за­бо­ле­ва­ния­ми: ограниченный нейродермит, красный плоский лишай, пруриго Гебры, грибовидный микоз, хроническая экзема.

Для ограниченного нейродермита (лишая Видаля) характерно отсутствие атопии в анамнезе, начало заболевания во взрослом периоде жизне; отсутствие зависимости обострений от действия аллергенов; локализованное пораженное; наличие трех зон в очаге поражения: центральной лихенификации, лихеноидных папулезных высыпаний и дисхромической зоны; сопутствующие заболевания предшествуют кожным высыпаниям; уровень общего IgE в сыворотке крови нормальный; кожные пробы отрицательные.

При красном плоском лишае имеются типичные папулы фиолетового цвета с блестящей поверхностью и пупковидным вдавлением в центре; характерно наличие сетки Уикхема в виде беловато-сероватых точек и полосок; наблюдается поражение слизистых оболочек.

У больных с пруриго Гебры папулы располагаются на разгибательных участках конечностей; элементы изолированы друг от друга; увеличены лимфатические узлы; нет атопии в анамнезе.

При грибовидном микозе очаги лихенификации менее выражены, отсутствуют ремиссии в летнее время года.

Для хронической экземы характерны полиморфизм высыпаний, везикулы, мокнутие, красный дермографизм.

Диагностика. Выделены две группы диагностических критериев (основные или обязательные и дополнительные или вторичные признаки), которые помогают в постановке диагноза атопического дерматита [Hanifin J.M., Raika G., 1980].

ОСНОВНЫЕ (главные или обязательные) критерии:

1. Зуд кожных покровов.

2. Типичная морфология и локализация высыпаний: в дет­ском воз­рас­те: по­ра­же­ние ко­жи ли­ца, раз­ги­ба­тель­ных уча­ст­ков ко­неч­но­стей, ту­ло­ви­ща; у взрос­лых: ли­хе­ни­фи­ка­ция на сги­ба­тель­ных уча­ст­ках ко­неч­но­стей.

3. Атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии.

4. Хро­ни­че­ское ре­ци­ди­ви­рую­щее те­че­ние с обо­ст­ре­ния­ми вес­ной и в осен­не-зим­нее вре­мя го­да.

ВТО­РИЧ­НЫЕ при­зна­ки (до­пол­ни­тель­ные или вспомогательные кри­те­рии) ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та (табл. 7.1.).

Таблица 7.1.