1.4. Первичная хирургическая обработка ран, наложение швов

Материальное обеспечение: набор игл, шовный материал, пинцет хирургический, иглодержатель.

Техника проведения:

Выполняется в перевязочной или операцион­ной. Показания: значительная зона повреждения тканей, их напряжение, наличие гематомы или кровотечения, а также признаки развития раневой инфекции. Обезболивание: местная инфильтра-ционная анестезия или внутрикостная анестезия с потенцированием.

При ножевых ранениях в большинстве случаев операцию начинают с рассечения тканей по ходу раневого канала. Кожу рассекают, как правило, в продольном направлении, по ходу основных сосу­дов и нервов, с учетом естественных складок. При размозженных и загрязненных краях кожной раны их экономно иссекают одномоментно с рассечени­ем. Иссекают также поврежденную и пропитанную кровью подкожную жировую клетчатку, перевязы­вают кровоточащие сосуды. Крючками разводят края кожной раны и широко рассекают ножница­ми апоневроз по ходу кожного разреза. Размоз­женные обрывки его иссекают. Осматривают рану и удаляют из нее инородные тела, обрывки одеж­ды, гематому, раневой детрит, мелкие костные об­ломки. Кровоточащие сосуды захватывают зажи­мом и перевязывают. Один из ответственных эта­пов этой процедуры — иссечение размозженных нежизнеспособных мышц. Иссечение начинают с поверхностных слоев и производят по возможно­сти по ходу мышечных волокон, учитывая также положение крупных сосудов и нервов. Нежизне­способные мышцы обычно темно-вишневого цве­та, имеют тусклую поверхность, не сокращаются при разрезе и не кровоточат. Необходимо убирать все омертвевшие мышцы, так как оставление их в ране может способствовать развитию инфекции, в том числе анаэробной. В процессе обработки раны следует раскрывать также «слепые карманы» и ответвления раневого канала, опорожняя гема­томы.

Широко зияющие раны могут быть обработа­ны без дополнительного рассечения кожи и фас­ций, при этом края раны раздвигают крючками, производят ее осмотр, иссекают нежизнеспособ­ные ткани, удаляют инородные тела, опорожня­ют гематому, останавливают кровотечение.

При наличии огнестрельного перелома произ­водят рассечение тканей до кости по ходу ранево­го канала. При сквозном ранении нередко так по­ступают как со стороны входного, так и со сторо­ны выходного отверстий. Затем удаляют свобод­но лежащие мелкие костные отломки как потен­циальные источники гнойного процесса. Более крупные фрагменты, связанные с надкостницей, нужно оставлять. При необходимости откусыва­ют инструментом острые концы поврежденной ко­сти во избежание повреждений сосудов и нервов.

В результате хирургической обработки рана должна быть чистой, иметь гладкие жизнеспособ­ные края и свободный отток отделяемого. Для обеспечения последнего при глубоких слепых ра­нах нередко приходится делать контрапертуры, вне проекции крупных сосудов и нервов. После хирургической обработки раны обрабатываются раствором антисептиков.

Целесообразно инфильтрировать края раны ра­створом антибиотиков с 0,25 % раствором новока­ина. Помимо вышеописанных приемов, хирурги­ческая обработка ран во многих случаях включает остановку кровотечения путем перевязки крупных артерий и вен в ране (предпочтительнее) или на их протяжении, обработку и сшивание сухожилий, нервов, капсулы суставов, остеосинтез и др.

Первично-отсроченный шов применяют в тече­ние 5-6 дней после хирургической обработки гнойной раны до появления грануляций.

Ранний вторичный шов накладывают на по­крытую грануляциями рану, до развития в ней рубцовой ткани, в течение второй недели после хирургической обработки.

Поздний вторичный шов накладывают на гра­нулирующую рану, в которой развилась рубцовая ткань.