Карта социально-медицинского обследования детей и подростков "группы риска"

1.Учреждение, где проводится обследование__________________________

2.Дата:___________________________________________________________________

Раздел 0 (общие данные)

3.Пол: м/ж________ ФИО____________________________________________________________________

4.Возраст__________Дата рождения___________________________________________________________

5.Адрес______________________________________________________________________

6.1 группа здоровые дети, в услов. сем. депривации______________________________________________

7.2 группа дети с орган.предиспозицией,в услов. семейн. депривации______________________________

8.3 группа дети, находящиеся в условиях полноценной семьи________________

9.Комплексная психолого-медико-педагогическая комиссия______

(да/нет, учреждение, дата)___________________________________________

10.Девиантность поведения без правонарушений (да/нет, возраст проявлений__________________________________________________________

11.Нарушения привязанности раннего детского возраста_________________________

12.Эмоциональные р-ва из-за разлуки (до 7 лет)______________________________

13.Конформное, зависимое поведение; общение с детьми мл.возраста____________ ____

14.Трудности общения (тормозимый интроверт, аутист, реакции пассив.отказа, бедность эмоциональных контактов)______________________________________________

15.Оппозиционное поведение без агрессии (упрямство, реакции актив  протеста)__

16.Вызывающее поведение (возбудимость, драчливость)______________________

17.Эгоцентрически-демонстративное поведение__ _____________________________

18."Бесцельно - праздное" поведение______________________________________

19.Соответствующее возрасту отсутствие психосексуальных интересов, секс.контактов_______________________________________________________

20.Задержанное (более, чем на 2 года к периоду 12 лет)формирование психосексуальных интересов__ __

21.Опережающее (более чем на 2 года от периода 12 лет) развитие психосексуальных интересов, девиаций___________________________________________________

22.Расстройство половой идентификации (неудовлетворенность полом, стремление к его изменению____

23.Стойкая делинквентность поведения (да/нет, возраст начальных проявлений)___

24.Стойкая аффективно-вербальная и физическая агрессивность в общении со сверстниками (озлобленность, грубость,чрезмерная драчливость, избиения)_____

25.Агрессивность с садист. проявлениями в поведении_______________________

26.Аутоагрессивные действия; суициды, связанные с межличностными отношениями

27.Влияние среды - негативное (соц. запущенность)________________________

28.Влияние среды - позитив., компенс.______________________________

Раздел 1. Нарушения развития

29.Течение беременности, родов, постнатального период_________________________

30.Патология антенатального периода (беременность)_________________ __

31.Патология перинатального, раннего постнатального периода новорожденного (НМК, родовая травма, асфиксия_____________________________________________

32.ЧМТ с клинически выраженными с-ми (возраст)__ ________________________

33.Нейроинфекции (возраст, вид, тяжесть)__ _________________________________

34.Общие инфекционные заболевания,(тяжелые,с токсическим состоянием)______

35.Системные болезни (ревматизм, пороки сердца, туберкулез)___________

36.Аллергические заболевания и состояния_________________________________

37.Хирургические вмешательства _________________________________________

38.Хр.соматические болезни в анамнезе, ремиссия___________________________

39.Стойкие сомато-вегетатив. дисфункции (ведущий тип)________________________

40.Отклонения физического развития (задержанный в-т, физ.инфант.) __________

41.Ускоренное физическое развитие (акселерат.) ________________________________

42.Сомато-физические аномалии черепа, лица, конечностей (вкл. макро-, микроцефалию)___

43.Нарушения развития с сомато-эндокринными расстр.,нарушениями обмена, веществ __

44.Отклонения развития с нарушениями органов слуха,зрения, опорно-двиг. аппарата, др. физ.недост.___

45.Нарушения психомоторного развития (моторная недостаточность) _____________

46.Гиперактивное, гипердинамичное поведение_______________________________

47.Стереотипии, тики, судорожные реакции ______________________________

48.Нарушения развития речи (задержка, косноязычие)________________________

49.Нарушения развития речи (заикание, мутизм)_____________________________

50.Нарушения сна (кошмары, ночные страхи) _________________________ ____

51.Нарушения сна (сомнамбулизм) _________________________________ ______

52.Нарушения системных физиологических функций (энурез, энкопрез)___________

53.Отклонения полового созревания (задержанный, более 2-х лет вариант)___________

54.Отклонения полового созревания (ускоренный, более чем на 2 года; дисгармоничный вариант)____

55.Нарушения пищевого поведения (анорексия, булимия)_____________________

56.Отклонения эмоционального развития (аффективная бедность, "апатичность", отсутствие эмпатии)

57.Нарушения эмоционального развития (фобические тревожные рас-ва детского возраста – страхи пространства, темноты, животных)    _______________

58.Нарушения эмоционального развития (социальные тревожные рас-ва детского возраста - страхи и/или  избегание незнакомых лиц,сверстников)_____________

59.Нарушения эмоционального развития с гипер- и/или гипотимией аффективного тонуса, настроения ________________

60.Нарушения эмоционального развития с аффект. лабильностью, импульсивностью ______

61.Нарушения интеллектуального развития (низкая активность, ограниченность представлений, умений)_______________________________________________

62.Нарушения познавательной деятельности (навыков счета, чтения, письма, пространственных представлений)                ____________

63.Диссоциация познавательной деятельности (практическая неумелость, интерес к абстрактным понятиям) _______________________________________             

64.Отклонения формирования "Я"(физическое,психическое)________________

65.Патологический криз 1-го года жизни_______________________________

66.Патологический криз 2-3-х лет_____________________ ______________

67.Патологический криз 6-7лет_______________________________________

68.Транзиторные  (возрастные) синдромы непсихотическогo уровня____________

69.Стойкие патологические состояния, включая:________________________

70.неуточненную задержку психического развития_________________________

71.детский аутизм____________________________________________________________

72.дисгармоничный, "органический" инфантилизм______________________________

73.аномальные личностные расстройства_______________________________

74.Расстройства личности (патохарактеролог. радикалы):___________________

75.Инфантильная личность, гармоничный инфантилизм_______________

76.Акцентуированная личность_________________________________________

77.Диссоциальное (социально-психологическая деформация) расстройство личности_______

78.Стойкая социально-педагогическая запущенность___________________

79.Возрастная несформированность личностных свойств____________________

80.Неустойчивые/устойчивые социально-позитивные личностные свойства_______