М. В. Бадлеева Краткий курс лекций по микробиологии

Прогноз вирусоносительства – первичный рак печени (в крови: НВх-Аг, связывает белок р53).

Лекция 35

КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ

Раздел медицинской микробиологии, изучающий взаимоотношения между макро- и микроорганизмами в норме, при патологии, в динамике воспалительного процесса с учетом проводимой терапии до состояния клинического или полного выздоровления.

Специфика клинической микробиологии: исследование одной группы микробов – УПМ; исследование одной группы заболеваний

– ВБИ; исследование одной антропогенной экосистемы – больничные учреждения.

Задачами клинической микробиологии являются:

изучение биологии и роли УПМ в этиологии и патогенезе госпитальных внутрибольничных заболеваний человека;

разработка и использование методов микробиологической диагностики, специфической терапии и профилактики микробных заболеваний в неинфекционных стационарах;

исследование проблем внутрибольничных инфекций (ВБИ), дисбактериоза, лекарственной устойчивости микроорганизмов;

микробиологический контроль за антибактериальными мероприятиями в стационаре.

Эпидемиология. ВБИ в РФ, как и во всем мире, – актуальная медицинская и социально-экономическая проблема. В деятельности ЛПУ основной проблемой является профилактика ВБИ. Больничные инфекции, наслаиваясь на основное заболевание, утяжеляют состояние больного, удлиняют сроки госпитализации примерно на 6-8 дней, наносят большой экономический ущерб медицинскому учреждению. ВБИ регистрируются у 4,5-18 % всех госпитализированных больных. В СНГ у 4-7 % умерших в стационарах основная причина – ВБИ. При различных нозологических формах ВБИ летальность колеблется от 3,5-60 %.

Причинами роста заболеваемости ВБИ являются:

191

строительство крупных многопрофильных больничных комплексов;

формирование искусственного механизма передачи возбудителя ВБИ – артифициальный;

наличие большого количества источников инфекции;

широкое применение антибиотиков – формирование «госпитальных штаммов»;

увеличение групп риска;

отсутствие настороженности в отношении ВБИ у клиницистов, рассматривающих некоторые заболевания как неинфекционную патологию;

своевременно не распознанные лечащими врачами случаи инфекционной патологии;

нарушение медицинским персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены и т.д.;

нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов и т.п.;

отсутствие противоэпидемических мероприятий при гнойносептических осложнениях, не своевременная изоляция больных.

Эпидемический процесс ВБИ проявляется как спорадической, так и эпидемической заболеваемостью. Проявления эпидемического процесса ВБИ зависят от этиологических агентов, профиля стационара, объема проводимых лечебно-диагностических процедур. Отличительная особенность эпидемического процесса ВБИ – автономное развитие его с формированием стойких внутрибольничных вспышек (например, сальмонеллез).

Внутрибольничные инфекции. Понятие ВБИ – собирательное,

включает различные нозологические формы, которые разнообразны по клиническим проявлениям.

Согласно определению ВОЗ, внутрибольничная инфекция – это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении.

Этиология ВБИ. Этиологическая структура и особенности ВБИ зависят от:

192

профиля и специализации ЛПУ; возрастных особенностей пациентов;

специфики методов и средств лечения, обследования больных и других факторов;

возбудители ВБИ – это патогенные и условно-патогенные микроорганизмы: бактерии, вирусы, простейшие, грибы;

основные возбудители ВБИ: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, клостридии, кандида и др.

Госпитальные штаммы – это штаммы микроорганизмов, сформировавшиеся в условиях стационара в результате отбора из гетерогенной популяции. В основе формирования госпитальных штаммов лежит пассаж микроорганизмов через организм больных, в результате чего они приобретает вирулентность и антибиотикорезистентность, что способствует поддерживанию эпидемического процесса длительное время.

Источниками инфекции являются больные острой, хронической, стертой формой инфекционного заболевания; носители различных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов; медицинский персонал (носители инфекции и больные со стертыми формами инфекции); матери в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста – носители или больные.

Пути и факторы передачи инфекции: воздушно-капельный или воздушно-пылевой; контактно-бытовой – через предметы ухода за больными, белье, перевязочный материал; имплантационный – при использовании инфицированного шовного материала, введения протезов; парентеральный – при введении инфицированных препаратов крови и других лекарственных препаратов; алиментарный – через пищевые продукты, через лекарственные средства – растворы для питья.

Пути и факторы передачи инфекции. Наряду с традиционными путями передачи инфекции выделяют искусственный, артифициальный. По данным ВОЗ, 30% инвазивных вмешательств оказываются необоснованными. Необоснованно проводятся трансфузии и пр. Восприимчивость и группа риска ВБИ. Вероятность развития инфекционного заболевания у пациентов в условиях ЛПУ зависит от многих факторов: свойств возбудителя («госпитальный штамм»), величины заражающей дозы, состояния общего и местного иммунитета, т.е. восприимчивости.

193

Особенности клиники ВБИ. Возбудители не имеют строгого органного тропизма. Полиэтиологичность нозоформ – одна и та же форма может быть обусловлена любым УПМ. Клиническая картина зависит от поражаемого органа, не от УПМ. Встречаются смешанные микстинфекции. Может быть хронизация процесса. Выражена тенденция к генерализации, к осложнению септикоцемией. Сложно поддаются терапии. Широко распространены в госпитальных условиях. Множественность механизмов, путей и факторов передачи УПМ. Клинические проявления – гнойно-воспалительные процессы различной локализации и степени тяжести.

Организационные мероприятия по профилактике ВБИ: форми-

рование службы госпитального эпидемиолога, создание Общества контроля больничной инфекции (ОКБИ), создание в ЦГСЭН отделений по контролю за ВБИ.

Основные направления контроля за ВБИ: методическое руково-

дство работой госпитальных эпидемиологов, лицензирование ЛПУ, анализ эпидситуации, участие в расследовании вспышек ВБИ, организация комиссий по профилактике ВБИ, организация работы родильных домов по принципу «мать и дитя» и т.д.

Профилактика ВБИ среди медицинского персонала сводится к соблюдению мер предосторожности при работе с острыми медицинскими инструментами, своевременной обработке микротравм, вакцинации мед. работников против вирусного гепатита В, диспансеризации медицинского персонала.

Микробиологическая диагностика ВБИ. Особенностью является выделение нескольких основных микроорганизмов. Методы исследования: культуральный, микроскопический, серологический, биологический.

Критерии этиологической значимости выделенной культуры.

Решающее значение имеют выделение из крови или спинномозговой жидкости; численность популяции – критическое число для бактерий – 105 КОЕ/мл, для грибов и простейших – 103-104 (в сомнительных случаях для подтверждения – повторное выделение в течение 12-24 ч УПМ из этого же материала); принадлежность выделенной культуры к больничному штамму; обнаружение у выделенной культуры факторов патогенности, прямая корреляция между чувствительностью УПМ к АБП и эффективностью лечения; выделение идентичных УПМ от других больных в случае вспышки заболевания; корреляция между клиническим улучшением и уменьше-

194

нием массивности выделения или полной элиминации микробной популяции.

Диагностика бактериемии и сепсиса. Кровь исследуют до анти-

бактериальной терапии. Кровь берут в начале озноба при подъеме температуры у постели больного в асептических условиях в специальные флаконы для выделения гемокультуры возбудителя. Основным методом диагностики является бактериологический. Более информативный метод – 3-кратный посев крови с интервалом между посевами в 1 сутки.

Лекция 36

ПАТОГЕННЫЕ ГРИБЫ

Таксономия грибов. Грибы относятся к царству Fungi (Мусеtех, Мусоtа).

Грибы – многоклеточные или одноклеточные нефотосинтезирующие (бесхлорофильные), м/о с клеточной стенкой, являются эукариотами, относятся к домену «Еucarуа». Распространенность в природе повсеместная, особенно в почве.

Морфология. Грибы имеют ядро с ядерной оболочкой, цитоплазму с органеллами, цитоплазматическую мембрану, многослойную ригидную клеточную стенку (состоит из нескольких типов полисахаридов: маннаны, глюканы, целлюлоза, хитин, белки, липиды и др.). Некоторые грибы образуют капсулу. Цитоплазматическая мембрана (ЦПМ) содержит гликопротеины, фосфолипиды и эргостеролы. Грибы – грам(+) микробы, вегетативные клетки – не кислотоустойчивые. Тело гриба называется талломом.

Типы грибов. Различают два основных типа грибов: гифальный и дрожжевой. Гифальные (плесневые) грибы образуют ветвящиеся тонкие нити (гифы), сплетающиеся в грибницу, или мицелий (плесень). Толщина гиф колеблется от 2-х до 100 мкм. Гифы, врастающие в питательный субстрат, – вегетативные гифы (питание гриба), растущие над поверхностью субстрата – воздушные или репродуктивные гифы (бесполое размножение). Гифы низших грибов не имеют перегородок, представлены многоядерными клетками. Гифы высших грибов разделены перегородками, или септами, с отверстиями.

195

Строение дрожжевых грибов. Они имеют вид отдельных овальных клеток. Дрожжи – одноклеточные грибы. По типу полового размножения распределены среди высших грибов – аскомицет и базидиомицет. При бесполом размножении дрожжи образуют почки или делятся. Могут образовывать псевдогифы и ложный мицелий (псевдомицелий), состоящие из цепочек удлиненных клеток в виде ««сарделек».

Характеристика дрожжевых грибов. Грибы, аналогичные дрожжам, но не имеющие полового способа размножения, называются дрожжеподобными. Размножаются только бесполым способом: почкованием или делением. Характерен диморфизм, т.е. способны к гифальному (мицелиальному) или дрожжеподобному росту, в зависимости от условий культивирования. В инфицированном организме растут в виде дрожжеподобных клеток (дрожжевая фаза), а на питательных средах образуют гифы и мицелий. Это влияние температурного фактора: при комнатной температуре образуется мицелий, при 37 °С – дрожжеподобные клетки.

Размножение грибов. Размножение грибов происходит половым и бесполым (вегетативным) способами: половое размножение грибов происходит с образованием гамет, половых спор и других половых форм. Половые формы называются телеоморфами. Бесполое размножение грибов происходит почкованием, фрагментацией гифов и бесполыми спорами. Эндогенные споры (спорангиоспоры) созревают внутри округлой структуры – спорангия. Экзогенные споры (конидии) формируются на кончиках плодоносящих гиф «конидиеносцах».

Совершенные грибы. Выделяют 3 типа грибов, имеющих половой способ размножения (совершенные грибы): зигомицеты (Zygomycota); аскомицеты (Ascomycota); базидиомицеты (Basidiomycota).

Выделяют также условный тип/группу грибов – дейтеромицеты, у которых имеется только бесполый способ размножения (несовершенные грибы).

Зигомицеты – низшие грибы – относятся к роду Мисоr. Распространенность: в почве, воздухе. Вызывают зигомикоз (мукоромикоз) легких, головного мозга и других органов человека и животных. У зигомицетов половое размножение: образуются зигоспоры. При бесполом размножении: на плодоносящей гифе образуется спорангий – шаровидное утолщение с оболочкой, содержащее многочисленные спорангиоспоры.

196

Процесс спорообразования. Процесс спорообразования (споруляция) проходит ряд стадий: часть цитоплазмы и хромосома бактериальной вегетативной клетки отделяются, окружаясь врастающей ЦПМ – образуется проспора. Проспору окружают две ЦТМ, между ними формируется толстый измененный пептидогликановый слой кортекса (коры). Изнутри он соприкасается с клеточной стенкой споры, а снаружи – с внутренней оболочкой споры. Наружная оболочка споры образована вегетативной клеткой. Споры иногда образуют дополнительный покров – экзоспориум. Формируется многослойная, плохо проницаемая оболочка. Отмечается интенсивное потребление проспорой и формирующейся оболочкой споры дипиколиновой кислоты и ионов кальция. Спора приобретает термоустойчивость из-за наличия в ней дипиколината кальция. Устойчивость спор обусловлена наличием многослойной оболочки, дипиколината кальция, низкого содержания воды и вялых процессов метаболизма.

Существует три последовательные стадии прорастание спор: активация, инициация, вырастание. При этом из одной споры образуется одна бактерия.

Прорастание спор. Активация – это готовность к прорастанию. При температуре 60-80°С спора активируется для прорастания. Прорастание длится несколько минут. Стадия вырастания характеризуется быстрым ростом: разрушение оболочки и выход проростка.

Клинические формы микозов. Поверхностные микозы, или кератомикозы, – поражения поверхностных слоев кожи и волос. Эпидермофитии (эпидермомикозы, дерматомикозы) – поражения эпидермиса, кожи и волос. В процесс подкожных, или субкутанных, микозов вовлекаются дерма, подкожные ткани, мышцы и фасции. Системные, или глубокие, микозы вызывают поражение внутренних органов и тканей. Также встречаются оппортунистические микозы; аллергии, вызванные грибами (пневмоаллергии и дермоаллергии); микотоксикозы – пищевые интоксикации, вызванные токсинами грибов.

Лечение поверхностных микозов. Возбудители поверхностных микозов (кератомикозов) – кератомицеты – мало контагиозные грибы, поражающие поверхностные отделы рогового слоя эпидермиса и поверхность волоса. Лечение: удаление пораженных участков с помощью кератолитических средств; использование препаратов, содержащих дисульфид селена, тиосульфат, амфотерицин В, салициловую кислоту. Нитрат миконазола подавляет синтез эргостерола.

197

Возбудитель разноцветного лишая

Malassezia furfur – широко распространенный дрожжеподобный липофильный гриб, обитающий в норме на коже человека. Чаще гриб находят в областях тела с повышенным количеством сальных желез из-за потребности его в сложных жирных кислотах. Кроме M. furfur различают еще 6 видов.

Malassezia furfur может поражать поверхностные отделы рогового слоя эпидермиса. Вызывает разноцветный (пестрый, отрубевидный) лишай: появление на коже туловища, шее, руках розоватожелтых невоспалительных пятен (гиперпигментация). При соскабливании на пятнах появляются чешуйки, похожие на отруби, в которых находятся дрожжеподобные клетки и псевдомицелий (слегка изогнутые нити).

Микробиологическая диагностика. В чешуйках при обработке

20%-ной щелочью обнаруживаются короткие, слегка изогнутые гифы и дрожжеподобные почкующиеся клетки. Культивируют на средах, содержащих твин 80 и липидные компоненты. Можно использовать среду Сабуро с тетрациклином. После посева в среду добавляют несколько капель стерильного оливкового масла. Рост отмечается через неделю в виде белых сливкообразных колоний из овальных, бутылкообразных клеток (2x6 мкм). Истинный мицелий отсутствует.

Возбудитель черного лишая

Возбудитель черного лишая – Exophiala werneckii. Встречается в тропиках. Растет в роговом слое эпидермиса в виде почкующихся клеток и фрагментов коричневых, ветвистых, септированных гиф. На ладонях и подошвах появляются коричневые или черные пятна. Гриб образует меланин, растет на сахарных средах в виде коричневых, черных колоний. Колонии состоят из дрожжеподобных клеток. В старых культурах преобладают мицелиальные формы и конидии.

Микробиологическая диагностика возбудителя черного лишая.

Микроскопия мазка из клинического материала, обработанного гидроокисью калия.

Лечение. Назначают антимикотики местного применения.

Возбудители эпидермофитии

Возбудители эпидермофитии – дерматофиты или дерматомицеты. Поражают кожу, ногти и волосы, вызывая трихофитию, микроспорию, фавус, эпидермофитию и др. Дерматофиты подразделяют

198

на 3 рода: Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton. Они отлича-

ются по способам споруляции.

Морфология. Дермофиты образуют септированный мицелий с артроконидиями хламидоспорами, макро- и микроконидиями. Грибы размножаются бесполым или половым путями, образуя аски. Растут на среде Сабуро. Конидии разноцветные, мучнистые, зернистые.

Резистентность во внешней среде. Дермофиты устойчивы к вы-

сушиванию и замораживанию. Грибы сохраняются в волосах до 4- 7-и лет. При 100 °С погибают через 10-20 мин. Чувствительны к действию УФ-лучей, растворов щелочи, формальдегида, йода.

Эпидемиология. Около 40 видов дермофитов патогенны для человека. Передача дермофитов происходит при контакте с больным человеком или животным. Возможна передача грибов через предметы обихода.

Микробиологическая диагностика. Методы исследования: мик-

роскопия: соскобы, обработанные 15%-ным р-ром КОН в течение 10-15 мин; микологический: среда Сабуро, сусло-агар при 25°С через 1-3 недели; серологический: РСК, РПГА, ИФА; аллергологический: кожные пробы с аллергенами из грибов.

Лечение. Местная и системная противогрибковая терапия. Пораженные ногтевые пластинки удаляют.

Профилактика. Соблюдение правил гигиены, выявление и лечение больных, обследование контактных лиц. В эпидемических очагах проводят дезинфекцию.

199

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология / Л.Б. Борисов. – 3-е изд., доп. и перераб. – М.: МИА,

2005.

2.Зверев В.В. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник: в 2 т. / В.В. Зверев; под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. – М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. – Т. 1. – 448 с.; –

Т. 2. – 480 с.

3.Коротяев А.И. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология: учебник для мед. вузов / А.И. Коротяев, С.А. Бабичев. – 3-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2005.

4.Медицинская микробиология: учеб. пособие / О.К. Поздеев; под ред. В.И. Покровского. – 4-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР Медиа,

2010. – 768 с.

5.Медицинская микробиология: учеб. пособие для медвузов / О.К. Поздеев. – 3-е изд. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2005. – 753 с.

6.Наглядная иммунология: учеб. пособие / Дж. Х.Л. Плейфейер, Б.М. Чейн; под ред. А.В. Караулова; пер. с англ.; 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. – 120 с.

7.Поздеев О.К. Медицинская микробиология: учеб. пособие для медвузов / О.К. Поздеев; под ред. В.И. Покровского. – 3-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

8.Поздеев О.К. Медицинская микробиология: учеб. пособие для медвузов / О.К. Поздеев; под ред. В.И. Покровского. – 4-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

9.Рудаков Н.В. Краткий курс лекций по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии: учеб. пособие: в 2 ч. /

Н.В. Рудаков. – Омск, 2002. – 102 с.

10.Царев В.Н. Микробиология, вирусология, иммунология (для стоматологических факультетов мед. вузов): учебник / В.Н. Царев; под ред. В.Н. Царева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 581 с.

200