Тема 23 Задачи
.pdfКомплект профессиональных задач с эталонами ответов по теме № 23 по дисциплине «поликлиническая терапия»
Задача № 1
Больная Л., 37 лет, врач-гинеколог, жалуется на приеме в поликлинике у участкового терапевта на слабость, снижение работоспособности, тошноту, усиливающуюся после еды.
Анамнез: Ухудшение самочувствия связывает с сильным психо-эмоциональным перенапряжением. В анамнезе – хронический холецистит. При обследовании выявлены Анти-
НСV+.
Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, желтушный оттенок, периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков – не выявлено. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс – 75 уд в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, звучные. При пальпации – живот чувствительный при пальпации правого подреберья. Печень увеличена на 3 см, селезенка не пальпируется. Стул, диурез – без изменений.
ОАК - гемоглобин - 135г/л, эритроциты – 4,2 х 10¹²/ л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 3,1 х 10 9/л, СОЭ –32 мм/час. Б/Х анализ крови – асат -52 е/л (4.0- 37 е/л), алат - 78 е/л(4.0- 42 е/л), билирубин - 42 мкмоль/л, связанный - 37 мкмоль/л, свободный - 5 мкмоль/л, протромбин 92%, креатинин-112 мкмоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л. ОАМ без изменений.
Рис.2. Морфологическая картина биопсийного материала печени.
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз.
2.Укажите обязательные и дополнительные методы обследования.
3.Определите тактику ведения больного. Укажите особенности ведения пациентки при лечении интерфероном альфа и рибаверином.
4.Укажите рекомендации по профилактике осложнений
5.Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Ответы
1.Хронический вирусный гепатит С, обострение.
2. Обязательные методы обследования: а) маркеры вирусных гепатитов.
б) УЗИ печени и селезенки (характерно повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени).
в) Биопсия печени. Хотя установление диагноза возможно и без данного исследования, оно безусловно, целесообразно в большинстве случаев ХВГ для оценки степени поражения печени и планирования специфической противовирусной терапии.
Дополнительные методы обследования.
КТ органов брюшной полости - при затруднениях в установлении диагноза или необходимости дифференциального диагноза, например с объемными процессами в печени.
3. Госпитализация в специализированное отделение.
ОАК (1-я, 2-я, 4-я, 8-я, 12-я недели, затем ежемесячно), определение концентрации ТТГ каждые 6 месяцев и через 6 мес. после окончания курса; определение активности АЛТ ежемесячно и через 3 и 6 мес. после окончания лечения; определение титра НСV РНК (3-й, 6-й месяц, в конце курса и через 6 мес. после окончания)
4. Рекомендации:
а) исключить прием алкоголя; б) соблюдать щадящую диету (ЩД);
в) придерживаться рационального режима труда и отдыха; г) при отсутствии жизненных показаний запрещается применение гепатотоксических лекарств;
5. Больная нетрудоспособна 40-45 дней, возможно направление на МСЭ.
Задача № 2.
Больной П., 49 лет жалуется на постоянный кожный зуд, похудание, выпадение волос, общую слабость.
Анамнез: Считает себя больным в течение 3-х лет, когда с началом менопаузы появился упорный кожный зуд. Позже развилась истеричность склер, без видимых причин, при хорошем аппетите похудела на 12 кг.
Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны (см. Рис.3), имеются следы расчесов. Отеков нет, асцита нет. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца – звучные, ритмичные. Перкуторно - границы сердца не изменены. ЧСС – 64 удара в минуту. Пульс – 64 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/80 мм рт.ст., одинаково на двух руках. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень – увеличена на 6 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Кал обесцвечен, диурез – не нарушен.
ОАКгемоглобин 119г/л, эритроциты – 3,2 х 10¹²/ л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты
– 6,1 х 10 9/л, СОЭ –52 мм/час. Б/Х анализ крови – асат -42 е/л (4.0- 37 е/л), алат - 88 е/л(4.0- 42 е/л), билирубин - 76 мкмоль/л, креатинин-0,08 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л.
Выявляются антимитохондриальные антитела. Анти-НСV-, НВSAg-. ОАМ без изменений. УЗИ печени – на Рис.4.
2
Рис.3.
Рис.4.
Вопросы:
1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2.Проведите дифференциальный диагноз.
3.Определите тактику ведения больного.
4.Укажите частые сопутствующие заболевания.
5.Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Ответы:
1. Первичный билиарный цирроз печени. Диагностические критерии ПБЦ:
-интенсивный кожный зуд;
-повышение уровня ферментов холестаза ;
-нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ;
-обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40;
-повышение уровня IgM в сыворотке крови;
-харктерные изменения в пунктате печени;
2. Дифференциальный диагноз.
3
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
|
Хронические |
вирусные |
Обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и |
|
||||||
гепатиты |
|
D (HDV). Вирусный гепатит D протекает в виде коили |
|
||||||
|
|
суперинфекции с гепатитом В. Критерии диагноза – |
|
||||||
|
|
выявление маркеров вирусных гепатитов вне зависимости |
|
||||||
|
|
от выраженности клинических и биохимических |
|
|
|||||
|
|
показателей, данные гистологического исследования |
|
||||||
|
|
материала биоптатов печени. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
Хронический |
|
Характерно |
отсутствовие |
иммуно-серологические |
|
||||
аутоиммунный гепатит |
признаков гепатитов В, С, D. Для АИГ характерна |
|
|||||||
|
|
гипергаммаглобулинемия, наличие определенных антигенов |
|
||||||
|
|
лейкоцитарной гистосовместимости (HLA-В8, DR3, DR4), |
|
||||||
|
|
сочетание |
с другими аутоиммунными |
болезнями |
|
||||
|
|
(тиреоидитом, неспецифическим язвенным колитом, |
|
||||||
|
|
синдромом Шегрена и др.) и наличием маркерных |
|
||||||
|
|
аутоантител, данные гистологического исследования |
|
||||||
|
|
материала биоптатов печени. |
|
|
|
|
|||
Хронический |
|
«Алкогольная болезнь печени» закреплен МКБ-10 (К 70) и |
|
||||||
алкогольный гепатит |
прочно вошел в клиническую практику для обозначения |
|
|||||||
|
|
комплекса изменений печени (стеатоз — гепатит — фиброз |
|
||||||
|
|
— цирроз) у лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах. |
|
||||||
|
|
Не так давно появились понятие и термин «неалкогольная |
|
||||||
|
|
жировая болезнь печени», включающие спектр характерных |
|
||||||
|
|
изменений печени преимущественно с крупнокапельным |
|
||||||
|
|
стеатозом у пациентов, не употреблявших алкоголь в |
|
||||||
|
|
количествах, вызывающих повреждение печени. Сам |
|
||||||
|
|
термин указывает на сходство морфологической картины |
|
||||||
|
|
заболевания (тельца Mallory, баллонная дистрофия, |
|
||||||
|
|
преимущественно |
|
лобулярная |
нейтрофильная |
|
|||
|
|
инфильтрация) с алкогольной болезнью печени. |
|
|
|||||
Неалкогольная |
жировая |
Критерии диагноза |
- |
повышение активности |
аланиновой |
|
|||
болезнь печени |
|
(АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз не более |
|
||||||
|
|
чем в 4–5 раз, индекс АСТ/АЛТ не более 2, чаще повышена |
|
||||||
|
|
активность АЛТ; повышение активности щелочной |
|
||||||
|
|
фосфатазы (ЩФ) и g-глутамилтранспептидазы (ГГТП); |
|
||||||
|
|
гипертриглицеридемия, |
гиперхолестеринемия; |
|
|||||
|
|
гипергликемия (НТГ или СД 2 типа); гипоальбуминемия, |
|
||||||
|
|
повышение |
уровня |
билирубина, |
тромбоцитопения, |
|
|||
|
|
увеличение протромбинового времени у пациентов с далеко |
|
||||||
|
|
зашедшей |
стадией |
НЖБП, |
данные |
гистологического |
|
||
|
|
исследования материала биоптатов печени. |
|
|
3.Госпитализация в специализированное отделение.
4.Частые сопутствующие заболевания - ревматоидный полиартрит, - тиреоидит Хашимото.
Сочетанные аутоиммунные расстройства у женщин встречаются чаще, чем у мужчин. 5. Больной нетрудоспособен 60-90 дней, необходимо направление на МСЭ.
4
Задача № 3.
Больной Т., 35 лет на приеме у участкового терапевта жалуется на резкую слабость, сонливость, носовые кровотечения, тупые боли в правом подреберьи.
Анамнез: считает себя больным в течение около месяца, когда появились и стали нарастать все указанные выше жалобы.
Status praesens communis: общее состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые чистые, сосудистые звездочки. При сравнительной перкуссии легких – над всей поверхностью ясный легочный звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин. Тоны сердца – звучные, ритмичные. ЧСС – 72 удара в минуту. Пульс – 67 ударов в минуту, ритмичный. АД – 120/70 мм рт.ст, При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень – + 7 см от края реберной дуги. Селезенка + 3 см. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез – не нарушен.
ОАК - гемоглобин 98г/л, эритроциты – 3,0 х 10¹²/ л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты
– 2,1 х 10 9/л, тромбоциты - 45 х 10 9/л, СОЭ – 58 мм/час. Б/Х анализ крови – асат - 42 е/л (4.0- 37 е/л), алат - 168 е/л(4.0- 42 е/л), билирубин - 42 мкмоль/л, креатинин-0,08 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, тимоловая проба 14,4 ед., протромбин 56%, МНО 5,2, сывороточная концентрация церулоплазмина не изменена.
Анти-НСV-, НВSAg-.отр. ОАМ без изменений. УЗИ печени – на Рис.5.
Рис.5.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз
3.Укажите обязательные инструментальные исследования и дополнительные исследования для дифференциального диагноза
4.Определите тактику ведения больного.
5.Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Ответы:
1.Аутоиммунный гепатит. Гепатоспленомегалия.
2.Дифференциальный диагноз.
|
Таблица 2 |
Хронический |
Характерно отсутствовие иммуно-серологические признаков |
аутоиммунный гепатит |
гепатитов В, С, D. Для АИГ характерна гипергаммаглобулинемия, |
5
|
|
наличие |
определенных |
антигенов |
лейкоцитарной |
|||
|
|
гистосовместимости (HLA-В8, DR3, DR4), сочетание с другими |
||||||
|
|
аутоиммунными болезнями (тиреоидитом, неспецифическим |
||||||
|
|
язвенным колитом, синдромом Шегрена и др.) и наличием |
||||||
|
|
маркерных аутоантител, данные гистологического исследования |
||||||
|
|
материала биоптатов печени. |
|
|
|
|
||
Хронические |
вирусные |
Обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D |
||||||
гепатиты |
|
(HDV). Вирусный гепатит D протекает в виде коили |
|
|||||
|
|
суперинфекции с гепатитом В. Критерии диагноза –выявление |
||||||
|
|
маркеров вирусных гепатитов вне зависимости от выраженности |
||||||
|
|
клинических и биохимических показателей, данные |
|
|||||
|
|
гистологического исследования материала биоптатов печени. |
||||||
|
|
|
||||||
Неалкогольная |
жировая |
Критерии диагноза - повышение активности аланиновой (АЛТ) и |
||||||
болезнь печени |
|
аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз не более чем в 4–5 раз, |
||||||
|
|
индекс АСТ/АЛТ не более 2, чаще повышена активность АЛТ; |
||||||
|
|
повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и g- |
||||||
|
|
глутамилтранспептидазы |
(ГГТП); |
гипертриглицеридемия, |
||||
|
|
гиперхолестеринемия; гипергликемия (НТГ или СД 2 типа); |
||||||
|
|
гипоальбуминемия, |
повышение |
уровня |
билирубина, |
|||
|
|
тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени у |
||||||
|
|
пациентов с далеко зашедшей стадией НЖБП, |
данные |
|||||
|
|
гистологического исследования материала биоптатов печени. |
3.Обязательные инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости
ФГДС для определения признаков портальной гипертензии Дополнительные исследования:
-антиядерные антитела, АТ к гладкомышечным клеткам, печеночно-почечным микросомам;
-концентрация железа, ОЖСС, насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохромотоза);
- определение в крови альфафетопротеина (скрининг гепатоцеллюлярной карциномы). Это исследование необходимо проводить в динамике.
4. Определите тактику ведения больного: Госпитализация в специализированное отделение.
5. Больной нетрудоспособен 40-45 дней, возможно направление на МСЭ
Задача № 4.
Больной Н., 45 лет предъявляет жалобы на резкую слабость, постоянную тяжесть в правом подреберьи, увеличение живота в объеме, нерегулярный стул.
Анамнез: злоупотребление алкоголем в течение 10 лет.
Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное, увеличение околоушных желез, контрактура Дюпюитрена. Периферические отеки не выявляются. При перкуссии легких – над всей поверхностью ясный легочный звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца – звучные, ритмичные. Перкуторно границы сердца не изменены. ЧСС – 64 уд. в минуту. Пульс – 64 ударов в минуту, ритмичный. АД – 110/70 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в подложечной области, в правом подреберье. Печень значительно увеличена,
6
выступает на 12 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная при пальпации, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез – не нарушен.
ОАК: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,8 х 10¹²/ л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 4,5 х 10 9/л, СОЭ – 20 мм/час.
Б/х анализ крови: глюкоза - 4,5 ммоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, асат - 90 е/л (4.0- 37 е/л), алат - 49 е/л(4.0- 42 е/л), билирубин - 35 мкмоль/л, креатинин-0,08 ммоль/л, тимоловая проба 11,4 ед., протромбин 60 %, альбумины - 35г/л.
Рис.6.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Укажите обязательные инструментальные исследования и дополнительные исследования для дифференциального диагноза.
3.Проведите дифференциальный диагноз.
4.Определите тактику ведения больного.
5.Укажите возможные осложнения.
6.Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Ответы:
1. Хронический алкогольный гепатит.
2 Обязательные инструментальные исследования и дополнительные исследования для дифференциального диагноза
УЗИ печени и селезенки
ФГДС
определение в крови биохимических показателей, в том числе ГГТП, ЩФ, ПТИ,
маркеры вирусных гепатитов.
3.Дифференциальная диагностика
|
|
Таблица 3 |
Критерии диагноза |
Вирусный гепатит |
Алкогольный гепатит |
|
|
|
Анамнез |
Наличие в прошлом вирусного |
Систематическое употребление |
|
гепатита |
спиртных напитков, особенно в |
|
|
период, предшествовавший |
|
|
|
7
|
|
заболеванию |
|
|
|
Первые признаки |
Озноб и повышение температуры |
Алкогольная интоксикация |
|
при вирусном гепатите А; |
|
|
постепенное начало, артралгии |
|
|
при вирусном гепатите В (по |
|
|
данным анамнеза) |
|
|
|
|
Ведущие клинические |
Интоксикация, нарастающая |
Прогрессирующая гепатомегалия |
симптомы |
желтуха, гепатолиенальный |
при малонарушенном общем |
|
синдром |
состоянии |
|
|
|
Лечебный эффект |
Замедлен или вовсе отсутствует |
Сказывается в короткий срок при |
|
вследствие прогрессирования |
отсутствии медикаментозного |
|
процесса |
лечения |
|
|
|
Картина крови |
Лейкопения, повышенная СОЭ |
Лейкоцитоз, анемия |
|
|
|
Активность АлТ |
Повышена |
Нормальная или умеренно |
|
|
повышена |
|
|
|
Активность ЩФ |
Повышена при холестатической |
Повышена |
|
форме |
|
|
|
|
Уровень: |
|
|
|
|
|
бета-глюкуронидазы |
Нормальный |
Повышен |
|
|
|
фосфолипидов |
Нормальный |
Повышен |
|
|
|
бета-липопротеидов |
Нормальный |
Повышен |
|
|
|
HBs-антиген |
Нередко обнаруживается |
Отсутствует |
|
|
|
4.Госпитализация в специализированное отделение.
5.Осложнения при формировании цирроза печени
печеночная кома
кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
тромбоз в системе воротной вены
гепаторенальный синдром
формирование рака печени
инфекционные осложнения (пневмония, перитонит при асците, сепсис)
6.Больной нетрудоспособен 26-35 дней, возможно направление на МСЭ
Задача № 5.
Больной Н., 58 лет предъявляет жалобы на боли в левом подреберье, тошноту, периодически - рвоту, не приносящую облегчения, потерю аппетита, резкую слабость.
8
Анамнез: считает себя больным в течение около года. Не обследовался, не лечился. Работает в течение 3-х последних лет грузчиком, в течение последних 9 лет больной постоянно и сильно пил.
Status praesens communis: общее состояние средней тяжести, повышенного питания, желтушность кожных покровов, сосудистая сеть на коже лица. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки, грудной клетки, увеличение живота в объеме. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца – приглушены, ритмичные. Перкуторно: верхняя граница сердца – II межреберье, правая – по правому краю грудины, левая граница – по левой срединно-ключичной линии. ЧСС – 90 ударов в минуту. Пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в проекции поджелудочной железы. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная, край заострен. Селезенка плотной консистенции, выступает из-под реберной дуги на 5 см. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез – не нарушен.
ОАК: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,0 х 10¹²/ л, лейкоциты – 5,5 х 10 9/л, СОЭ – 25 мм/час.
Б/х анализ крови: глюкоза-10,8ммоль/л, общий билирубин 598,5 мкмоль/л, прямая фракция 461,7 мкмоль/л, ЩФ 135 ед.( норма 85 ед.), ГГТП 530 ед. ( норма до 28 ед.), АлАТ 74 ед., АсАТ 167 ед., общий белок 68 г/л, альбумины 42 %. Анти-НСV-, НВSAg-, альфафетопротеин-.
УЗИ: диффузное поражение печени (цирроз), портальная гипертензия, отек головки поджелудочной железы.
Рис. 7.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Определите тактику ведения больного.
3.Укажите причины анемии при алкогольном циррозе печени.
4.Проведите дифференциальную диагностику цирроза по морфологическим признакам.
5.Укажите возможные осложнения цирроза печени и меры третичной профилактики
6.Проведите экспертизу нетрудоспособности.
9
Ответы:
1.Цирроз печени, алкогольного генеза, субкомпенсация, класс В по Чайлд-Пью. Хронический панкреатит, обострение.
2.Госпитализация в специализированное отделение.
3.Причины анемии при алкогольном циррозе печени:
кровопотери, обусловленные эрозивным гастритом, геморроем
токсическое действие алкоголя на костномозговое кроветворение (гипопластический тип)
нарушение всасывания, метаболизма и алиментарный дефицит фолиевой кислоты (мегалобластический тип)
нарушение обмена пиридоксина и связанная с ним недостаточность синтеза гема
(сидероахрестический тип)
в отдельных случаяхповышенный гемолиз эритроцитов.
4.Дифференциальная диагностика цирроза печени по морфологическому типу.
Таблица 4
|
|
Цирроз печени |
|
|
|
|
|
|
|
|
портальный |
постнекротический |
билиарный |
|
|
|
|
|
|
|
|
Крупные псевдодольки |
Дольковая структура |
|
|
|
различных размеров, |
||
|
|
нарушается только в |
||
|
|
иногда содержащие |
||
|
Псевдодольки мелкие, |
поздние фазы. |
||
Основная |
неизмененные дольки |
|||
однотипные, |
Воспалительная |
|||
патологическая |
или их фрагменты. |
|||
соединительнотканные |
инфильтрация и |
|||
картина |
Широкие пояса |
|||
тяжи тонкие |
фиброз вокруг |
|||
|
соединительной ткани. |
|||
|
|
желчных ходов. |
||
|
|
Сближение трех и более |
||
|
|
Признаки билестаза |
||
|
|
портальных триад |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Поверхность печени |
Печень увеличена, |
|
|
Поверхность печени |
крупнобугриста, печень |
||
Картина при |
поверхность гладкая |
|||
мелкозерниста, край |
деформирована, |
|||
лапароскопии |
или зернистая, |
|||
острый тонкий |
напоминает иногда |
|||
|
зеленоватого цвета |
|||
|
|
гроздь винограда |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Имеется в поздних |
Выявляется рано, |
|
|
|
стадиях, в ранних — |
Рано выявляется и |
||
Желтуха |
периодически нарастает |
|||
иногда при |
стойко держится |
|||
|
при обострении |
|||
|
обострениях |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Гепатоцеллюлярная |
Возникает в поздние |
Рано возникает, при |
Возникает в поздние |
|
недостаточность |
стадии |
обострениях нарастает |
стадии |
|
|
|
|
|
|
Портальная |
Опережает |
Имеется наряду с |
Развивается в |
|
функциональную |
функциональной |
поздние стадии или |
||
гипертензия |
||||
недостаточность |
недостаточностью |
совсем отсутствует |
||
|
||||
|
|
|
|
|
Изменения кожи |
«Сосудистые |
«Сосудистые звездочки», |
Ксантомы |
|
|
|
|
|
10