Тема 21 Задачи
.pdfКомплект профессиональных задач с эталонами ответов по теме № 21 по дисциплине «поликлиническая терапия»
Задача № 1
Больной Б. К., 54 лет, вызвал участкового терапевта на дом. При осмотре предьявляет жалобы на режущие боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, правое плечо и правую поясничную область сильной интенсивности; тошноту, рвоту съеденной пищей с примесью желчи, которая не приносит облегчения, t тела до 37,8 С; выраженную общую слабость.
Анамнез: заболел остро, накануне вечером ел шашлык, употреблял алкоголь, после чего появились выше перечисленные жалобы. Вместе с ним данную пищу употребляли еще 6 человек, все здоровы. Наследственный анамнез не отягощен.
Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 82 в мин., ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык суховат, умеренно обложен желтовато-белым налетом. Живот мягкий, при пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, + симптомы Кера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского. Печень по краю правой реберной дуги. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был утром, разжиженный.
УЗИ желчного пузыря – на рис.1.
Рис.1.
Вопросы.
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Составьте план обследования больной.
3.Проведите дифференциальную диагностику и поставьте окончательный диагноз.
4.Назначьте лечение.
5.Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Ответы.
1.Острый холецистит. ЖКБ 3 стадии.
2.Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи + анализ мочи по Нечипоренко; УЗИ ЖКТ; ФГС, ЭКГ.
3.Дифференциальная диагностика.
1
|
|
|
Таблица 1 |
Признак |
Прободная язва |
Острый холецистит |
Пищевая |
|
|
|
токсиноинфекция |
Температура |
Нормальная |
Субфебрильная |
Фебрилитет |
Стул |
Мелена |
Диарея |
Диарея |
Рвота |
Может наблюдаться, |
Редко |
Не приносит |
|
с кровью |
|
облегчения |
Локализация боли |
Кинжальная боль в |
Боль в правом |
Боль по всему |
|
эпигастрии |
подреберье |
животу, в области |
|
|
|
пупка |
Специфические |
Симптомы |
симптом Грекова – |
нет |
симптомы |
раздражения |
Ортнера, Кера, |
|
|
брюшины, гробовой |
Образцова, Мюсси, |
|
|
тишины. |
Мерфи |
|
Провоцирующие |
Приём НПВС |
Погрешности в |
Употребление |
факторы |
|
диете |
зараженных |
|
|
|
продуктов |
4.В лечении - антибиотики широкого спектра действия (лучше цефалоспоринового ряда), полиферментные препараты, госпитализация в хирургический стационар, решение вопроса об оперативном лечении.
5.Временно нетрудоспособен 14-20 дней. Должен находится на диспансерном наблюдении.
Задача № 2
Больной З., 23 лет, студент ВУЗа, обратился к врачу в студенческую поликлиники с жалобами на боли и дискомфорт в подложечной области, возникающие после приема пищи, иногда - изжогу. Тошноты, рвоты не было. Стул регулярный, оформленный. Аппетит не изменен.
Анамнез: - считает себя больным в течение около 3-х месяцев, когда впервые стали возникать все вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью не обращался, не обследовался, не лечился. Курит по пачке сигарет в день в течение 2-х лет. Алкоголь употребляет по праздникам (со слов больного). Двоюродный дядя страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, слегка пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 78 в мин., ритмичный. АД – 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез – без особенностей.
Вопросы.
1.Каков Ваш предположительный диагноз.
2.С какими заболеваниями (состояниями, синдромами) следует проводить дифференциальную диагностику у данного больного.
3.Следует ли уточнить у больного некоторые анамнестические данные.
4.Каков Ваш (как врача амбулаторного звена) план обследования больного (перечислить обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования, которые следует назначить и провести этому пациенту).
5.Возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии. Основные группы лекарственных препаратов, схемы лечения.
2
6. Виды терапии.
Ответы.
1.Учитывая жалобы (студент перечисляет какие конкретно ...), данные анамнеза (.....), объективные данные ( .......) можно думать о наличии у пациента синдрома диспепсии.
2.Дифференциальный диагноз следует проводить между органической (которая включает хронические гастриты, язвенную болезнь и др.) и функциональной диспепсией.
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2 |
Признак |
Хронический гастрит |
|
Язвенная болезнь |
Хронический |
Хронический |
|||
|
|
|
|
|
|
|
панкреатит |
холецистит |
Болевой синдром |
Тупая |
боль в |
подложечной |
Голодные, ночные, поздние |
Боли в левом подреберьи |
Боли в правом |
||
|
области без |
иррадиации |
- |
и/или ранние боли |
и (реже) – в эпигастрии, |
подреберьи, реже – в |
||
|
изредка |
|
|
|
часто опоясывающего |
эпигастрии, |
||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
характера, иррадиируют |
продолжительность |
|
|
|
|
|
|
|
в спину, усиливается |
ю до нескольких |
|
|
|
|
|
|
|
после еды |
часов, возникают и |
|
|
|
|
|
|
|
|
усиливаются после |
|
|
|
|
|
|
|
|
приема жирной и |
|
|
|
|
|
|
|
|
жареной пищи, |
Другие жалобы |
Чувство тяжести, |
полноты в |
Диспепсический (рвота |
Тошнота, рвота, не |
Тошнота, отрыжка, |
|||
|
подложечной |
|
области, |
приносит облегчение), |
приносящая облегчение, |
чувство тяжести в |
||
|
чувство раннего(быстрого) |
астеноневротический |
у части больных – |
верхних отделах |
||||
|
насыщения, |
|
снижение |
синдромы различной |
нарушение стула |
живота, вздутие |
||
|
аппетита, |
неприятный |
степени выраженности |
(запоры, диарея), |
живота, повышение |
|||
|
привкус во рту, тошнота, |
|
метеоризм, жажда и др. |
температуры тела |
||||
|
воздушные |
|
отрыжки, |
|
|
|
||
|
неустойчивый стул и другие |
|
|
|
||||
|
диспепсические расстройства |
|
|
|
||||
Физикальный |
Возможно |
|
локальное |
Локальная пальпаторная и |
Симптом красных |
Болезненность в |
||
статус |
напряжение брюшной стенки |
перкуторная болезненность |
(«рубиновых» капелек, |
области желчного |
||||
|
и |
|
пальпаторная |
в эпигатсральной области; |
сухость и шелушение |
пузыря (симптом |
||
|
болезненность |
|
|
в |
однако клинические |
кожи, гиповитаминозы, |
Кера), особенно при |
|
|
пилородуоденальной зоне, |
симптомы иногда |
при пальпации – |
вдохе (симптом |
||||
|
при |
фундальном |
и |
отсутсвуют. |
болезненностьв левом |
Мерфи), + симптомы |
||
|
пангастрите |
– |
диффузное |
|
подреберьи и |
Ортнера-Грекова, |
||
|
напряжение брюшной стенки |
|
эпигастрии, |
Мюси- |
||||
|
и умеренная болезненность в |
|
болезненность в точке |
Георгиевского, |
||||
|
эпигастральной области |
|
|
Дежордена, в зоне |
Василенко и др. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Шофара, левом реберно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
позвоночном углу |
|
|
|
|
|
|
|
|
(симптом Мейо-Робсона) |
|
Диагностическ |
1)Общий анализ крови |
1) Общий анализ |
1) Общий анализ |
1)Общие |
||||
ие |
|
и мочи, |
|
крови и мочи, |
крови и мочи, |
анализы крови и |
||
мероприятия: |
Анализ кала на |
|
Определение группы |
Б/х – общий |
мочи, |
|||
|
|
|
||||||
1) |
скрытую кровь, |
|
крови и резус- |
билирубин и |
группа крови и |
|||
Обязательные |
Общий белок и |
|
фактора, |
фракции, АСТ, |
резус-фактор, |
|||
|
|
|
АЛТ, ЩФ, ГГТП, |
|
||||
2) |
белковые фракции, |
|
Анализ кала на |
дуоденальное |
||||
|
амилаза и липаза, |
|||||||
Дополнительн |
ЭГДС с прицельной |
|
скрытую кровь, |
зондирование, |
||||
|
общий белок и |
|||||||
ые |
|
железо сыворотки |
||||||
|
биопсией, |
|
|
|||||
|
|
белковые фракции, |
Б/х –билирубин, |
|||||
|
|
|
крови, |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Гисто-и |
|
|
АСТ, АЛТ, ЩФ, |
|||
|
|
|
ЭГДС с прицельной |
Копрограмма, |
||||
|
цитологическое |
|
ГГТП, общий |
|||||
|
|
|
||||||
|
|
|
Гликемический |
|||||
|
|
исследование, |
|
биопсией, |
белок и |
|||
|
|
|
профиль, |
|||||
|
Проведение уреазного |
Гисто-и |
белковые |
|||||
|
|
|||||||
|
Кальций крови, |
фракции, СРБ, |
||||||
|
|
теста |
|
|
цитологическое |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
рН-метрия |
|
исследование, |
УЗИ ЖКТ, |
УЗИ ЖКТ, |
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Проведение |
коагулограмма |
ЭГДС с |
|
2) УЗИ ЖКТ и др. (в |
|
уреазного теста |
|
биопсией |
|||
|
|
2) УЗИ ЖКТ, |
|
2)Рентгеноскопи |
||||
|
зависимости от |
|
2) ЭРХПГ, |
|||||
|
|
|
я грудной |
|||||
|
|
проявлений и |
|
Рентгеноскопия |
консультации |
|||
|
|
|
клетки, |
|||||
|
предполагаемых |
|
желудка, рНметрия, |
хирурга, |
||||
|
|
консультации |
||||||
|
сопутствующих |
|
исследование |
эндокринолога и др. |
||||
|
|
хирурга и др. – |
||||||
|
|
заболеваний |
|
– по показаниям |
||||
|
|
|
экзокринной функции |
|||||
|
|
|
по показаниям. |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
ПЖ.
3.Да, следует уточнить характер (интенсивность болевого синдрома, временной интервал, ритмичность и периодичность появления, зависимость от характера пищи, частоту и продолжттельность изжоги, стабилен ли вес, уточнить характер пищи и регулярность ее приема, частоту употребления кофе, крепкого чая, алкогольных напитков, частоту стрессовых ситуаций и возможности выхода их них и т.д. ...
4.Обязательные - общий анализ крови с ретикулоцитами, общий анализ мочи, копрограмма, кал на скрытую кровь, ЭКГ, биохимическое исследование крови, ЭГДС с обязательной множественной биопсией и последующим цитологическим и гистологическим исследованиями + второй метод (из возможных) для диагностики хеликобактерной инфекции, дополнительные - УЗИ органов желудочно-кишечного тракта, рентгенография желудка, пищевода + в положении по Тренделенбургу.
5.Тактика дальнейшего ведения зависит от результатов обследования и, как следствие, от окончательного клинического диагноза. Практически при всех возможных вариантах (за исключением диагнозов рака желудка и осложненной язвенной болезни) - это терапевтическая тактика. Необходимо дать пациенту рекомендации по изменению режима питания (диета - ЩД) и образа жизни. Основные фармпрепараты - Н2 - блокаторы, ингибиторы К-На АТФ-азы, прокинетики (мотилиум, лоперамид, координакс и др), антациды. В случае выявления хеликобактерной инфекции - антихеликобактерная терапия (коллоидный субцитрат висмута, антибиотики, антипаразитарные). Из немедикаментозных методов терапии - физиолечение (в т.ч. лазерная, магнитолазерная терапия), иглорефлексотерапия.
6.Два вида терапии – непрерывная и терапия «по требованию».
Задача № 3
Больная Д., 38 лет на приеме у участкового терапевта предъявляет жалобы на боли
вправом подреберье, возникающие после употребления острой и жирной пищи, имеющие приступообразный характер, сопровождающиеся тошнотой.
Анамнез: наблюдается в поликлинике в течение последних 2-х лет по поводу болей
вправом подреберье, возникающих после употребления острой и жирной пищи, имеющих приступообразный характер, сопровождающихся тошнотой. Боли купируются но-шпой. За период наблюдения повышения температуры, желтухи не отмечалось.
Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 70 в мин., ритмичный. АД – 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык влажный, слегка обложен желтоватым налетом у корня. Живот мягкий, слегка чувствительный в правом подреберье, симптомы Мерфи, Кера отрицательные. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Многократные лабораторные и инструментальные обследования – общий анализ крови, мочи биохимическое исследование крови в период обострения отклонений не установило. Дуоденальное зондирование без особенностей. ЭГДС – без патологии. Холецистография: желчный пузырь хорошо контрастирован, после приема яичных желтков быстро сократился более чем на 2/3 (Рис.3). Теней конкрементов не обнаружено.
4
Рис. 3. Холецистография с пробным завтраком.
Вопросы.
1.Каков предварительный диагноз.
2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.
3.Укажите необходимое обследование для постановки окончательного диагноза.
4.Показано ли больной стационарное лечение. Ваши рекомендации по лечению заболевания и профилактике приступов болей в амбулаторных условиях.
5.Ваши рекомендации по режиму труда и отдыха, диете, режиму питания.
6.Решение вопросов временной нетрудоспособности.
Ответы.
1.Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу.
2.Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом, язвенной болезнью.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3 |
|
Нозология |
|
Хронический |
ЖКБ |
3. |
О. |
ЯБ желудка и 12 п. |
Хр |
панкреатит |
||
|
|
некалькулезный |
калькулезный |
|
кишки |
обострение |
|
|||
признак |
|
холецистит |
холецистит (колика) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Локализация, |
|
локализующаяся в |
приступообразные, |
В эпигастрии |
Боль |
|
в |
|||
характер боли |
|
правом |
интенсивные, |
с |
|
эпигастральной |
||||
|
|
подреберье, реже - |
транзиторной |
|
|
области и |
левом |
|||
|
|
в |
подложечной |
желтухой, |
|
типа |
|
подреберье |
|
|
|
|
области. Боль чаще |
печеночной колики |
|
преимущественно |
|||||
|
|
имеет |
ноющий |
|
|
|
|
опоясывающего |
||
|
|
характер |
|
|
|
|
характера |
|
||
Связь |
с |
+ |
|
+ - |
|
|
Ранние боли, (после |
+++ |
|
|
приемом пищи |
|
|
|
|
|
|
приема пищи ) при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
локализации язвы в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудке. Поздние |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
боли (через 1,5-2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
часа после еды) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
характерны для язв |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДПК. Голодные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
боли, (исчезающие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после еды), более |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
характерны для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неосложненных язв |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДПК. Ночные боли; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
характерны для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
глубоких язв нижних |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отделов желудка или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДПК. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
Диспепсические |
+ |
|
+ |
+ |
|
|
++ |
|
явления |
|
|
|
|
|
|
|
|
Язык |
|
обложен, |
|
обложен |
Не всегда обложен |
густо обложен |
||
|
|
фестончатый |
(с |
|
|
|
|
|
|
|
отпечатками |
|
|
|
|
|
|
|
|
зубов) язык |
|
|
|
|
|
|
Пальпация |
симптом Кера, |
|
симптом Кера, |
Болезненность |
в |
симптом Мейо — |
||
|
|
симптом Ортнера; |
симптом Ортнера; |
эпигастрии |
|
Робсона, симптом |
||
|
|
Симптомы Мерфи, |
Симптомы Мерфи, |
|
|
|
Кача(зона |
|
|
|
Мюсси, Шоффара - |
Мюсси, Шоффара - |
|
|
|
кожной |
|
|
|
слабоположительны |
резкоположительны |
|
|
|
гиперестезии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
соответственно |
|
|
|
|
|
|
|
|
зоне иннервации |
|
|
|
|
|
|
|
|
восьмого |
|
|
|
|
|
|
|
|
грудного |
|
|
|
|
|
|
|
|
сегмента слева) |
Доп. |
методы |
По данным УЗИ – |
результаты |
наличие |
язвенного |
повышение |
||
исследования |
утолщение стенки, |
дуоденального |
дефекта |
слизистой |
активности |
|||
|
|
при ДЗ – признаки |
содержимого |
оболочки |
|
при |
уроамилазы, |
|
|
|
воспаления |
|
(большое |
ЭФГДС; |
наличие |
сывороточной |
|
|
|
|
|
количество |
«ниши» |
|
при |
амилазы; УЗ – |
|
|
|
|
кристаллов |
рентгенологическом |
признаки |
||
|
|
|
|
холестерина, |
исследовании |
|
поражения органа |
|
|
|
|
|
билирубината |
желудка;Н. pylori |
|
||
|
|
|
|
кальция), |
|
|
|
|
|
|
|
|
выявление камней |
|
|
|
|
|
|
|
|
при ультразвуковом |
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
рентгенологическом |
|
|
|
|
|
|
|
|
исследованиях. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Общий анализ крови, мочи, Б/х крови, ЭКГ, ЭГДС с биопсией, УЗИ ЖКТ, копрограмма.
4.Нет, не показано. Лечение в амбулаторных условиях: купирование болевого синдрома (спазмолитики, желательно - селективные), нормализация моторики – прокинетики, седативные препараты. Профилактика приступов ДЖВП - ЛФК, диета, водные процедуры, нормализация режима труда и отдыха.
5.Исключается работа в ночную смену, командировки, не рекомендуется работа связанная с управлением самолетами, электровозами и другими транспортными средствами. Диета соответственно столу № 5 по Певзнеру, режим дробного питания.
6.При наличии холецистита – временно нетрудоспособна на 3-5 дней.
Задача № 4
Больной У, 48 лет, вызвал участкового терапевта на дом. Предьявляет жалобы на режущие боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки умеренной интенсивности; тошноту, t тела до 37,3 С; общую слабость.
Анамнез: Заболел остро, накануне вечером был в ресторане на банкете по случаю дня рождения друга. Вместе с ним данную пищу употребляли еще 11 человек, все здоровы. Ранее подобных симптомов никогда не отмечал. Отец страдает ишемической болезнью сердца.
Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания, ИМТ=27,2. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 78 в мин., ритмичный.
6
АД – 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык суховат, умеренно обложен желтовато-белым налетом. Живот мягкий, при пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, + симптомы Кера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского. Печень по краю правой реберной дуги. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Рис. 4. УЗИ желчного пузыря.
Вопросы.
1.Каков предположительный диагноз.
2.Какое диагностическое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза в амбулаторных условиях.
3.Проведите дифференциальную диагностику.
4.Определите тактику дальнейшего ведения.
5.Решение вопросы экспертизы трудоспособности, диспансеризации.
6.Решение вопросов профилактики, санаторно-курортного лечения.
Ответы.
1.Острый холецистит. ЖКБ 1 ст.
2.Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи + анализ мочи по Нечипоренко; УЗИ ЖКТ; ФГС, ЭКГ.
3.Дифференциальная диагностика.
|
|
|
|
Таблица 4 |
Признак |
Прободная язва |
|
Острый холецистит |
Пищевая |
|
|
|
|
токсиноинфекция |
Температура |
Нормальная |
|
Субфебрильная |
Фебрилитет |
Стул |
Мелена |
|
Диарея |
Диарея |
Рвота |
Может наблюдаться, |
|
Редко |
Не приносит |
|
с кровью |
|
|
облегчения |
Локализация боли |
Кинжальная боль в |
|
Боль в правом |
Боль по всему |
|
эпигастрии |
|
подреберье |
животу, в области |
|
|
|
|
пупка |
Специфические |
Симптомы |
|
симптом Грекова – |
нет |
симптомы |
раздражения |
|
Ортнера, Кера, |
|
|
брюшины, гробовой |
|
Образцова, Мюсси, |
|
|
тишины. |
|
Мерфи |
|
|
|
7 |
|
Провоцирующие |
Приём НПВС |
Погрешности в |
Употребление |
факторы |
|
диете |
зараженных |
|
|
|
продуктов |
4.Антибиотики широкого спектра действия (лучше цефалоспоринового ряда), прокинетики (координакс или мотилиум); полиферментные препараты.
5.Временно нетрудоспособен 14-20дней. Должен находится на диспансерном наблюдении.
6.Соблюдение диетического режима питания, ведение здорового образа жизни. Пациент может быть направлен на санаторно-курортное лечение вне обострения при отсутствии холелитиаза.
Задача № 5
Больной 35 лет, жалуется на амбулаторном приеме на тупые ноющие боли в правом подреберье, чувство горечи во рту, повышение температуры по вечерам до 37,5ºC, метеоризм, запоры.
Анамнез: подобные жалобы возникали неоднократно в течение последних 5 лет, при холецистографии и УЗИ печени и желчного пузыря конкрементов не выявлялось год назад. Мама страдает ЖКБ.
Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. ИМТ=34. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 66 в мин., ритмичный. АД – 120/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, слегка чувствительный в правом подреберье, симптомы Мерфи, Кера отрицательные. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких – дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Участковый врач поставил диагноз хронический холецистит, обострение, назначил больному противовоспалительную терапию, холинолитики, желчегонные средства и выдал листок временной нетрудоспособности с 6 сентября по 8 сентября. 8 сентября больной вновь появился на приеме, снова жалуясь на боли в правом подреберье, изжогу, тошноту, субфебрильную температуру, но врач отметил, что больной находится в состоянии алкогольного опьянения, несмотря на то, что все объективные признаки заболевания сохранялись. Пациенту проведено УЗИ желчного пузыря (Рис.5).
Рис.5.
Вопросы.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Перечислите лабораторные и функциональные исследования которые необходимо провести для подтверждения (уточнения) диагноза.
8
3.Проведите дифференциальную диагностику.
4.Определите тактику ведения данного больного
5.Перечислите группы лекарственных препаратов, показанных для лечения данного больного
6.Проведите экспертизу временной нетрудоспособности больного.
Ответы.
1.ЖКБ 3 ст. Хронический калькулезный холецистит, обострение.
2.УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, ЭГДС, дуоденальное зондирование, биохимическое исследование крови, копрограмма.
3.Дифференциальная диагностика.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5 |
|
Нозология |
|
Хронический |
|
ЖКБ |
3. |
О. |
ЯБ желудка и 12 п. кишки |
||||
|
|
некалькулезный |
|
калькулезный |
|
|
|
|
|||
признак |
|
холецистит |
|
холецистит (колика) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Локализация, |
локализующаяся |
в |
приступообразные, |
|
В эпигастрии |
|
|||||
характер боли |
правом |
|
подреберье, |
интенсивные, |
с |
|
|
|
|||
|
|
реже - |
в подложечной |
транзиторной |
|
|
|
|
|||
|
|
области. |
Боль чаще |
желтухой, |
типа |
|
|
|
|||
|
|
имеет |
|
ноющий |
печеночной колики |
|
|
|
|
||
|
|
характер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Связь с |
приемом |
+ |
|
|
|
+ - |
|
|
Ранние боли, (после приема |
||
пищи |
|
|
|
|
|
|
|
|
пищи ) при локализации язвы в |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудке. Поздние боли (через |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,5-2 часа после еды) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
характерны для язв ДПК. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Голодные боли, (исчезающие |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после еды), более характерны |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для неосложненных язв ДПК. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ночные боли; характерны для |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
глубоких язв нижних отделов |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудка или ДПК. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диспепсические |
+ |
|
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
|
явления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Язык |
|
обложен, |
фестончатый |
обложен |
|
|
Не всегда обложен |
|
|||
|
|
(с отпечатками зубов) |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
язык |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пальпация |
|
симптом Кера, симптом |
симптом Кера, симптом |
Болезненность в эпигастрии |
|||||||
|
|
Ортнера; Симптомы |
|
Ортнера; Симптомы |
|
|
|
||||
|
|
Мерфи, Мюсси, |
|
Мерфи, Мюсси, |
|
|
|
|
|||
|
|
Шоффара - |
|
Шоффара - |
|
|
|
|
|
||
|
|
слабоположительны |
|
резкоположительны |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Доп. |
методы |
По данным УЗИ |
– |
результаты |
|
наличие |
язвенного |
дефекта |
|||
исследования |
утолщение стенки, при |
дуоденального |
|
слизистой |
оболочки |
при |
|||||
|
|
ДЗ |
– |
признаки |
содержимого |
|
ЭФГДС; наличие «ниши» при |
||||
|
|
воспаления |
|
(большое |
количество |
рентгенологическом |
|
||||
|
|
|
|
|
|
кристаллов |
|
исследовании желудка;Н. pylori |
|||
|
|
|
|
|
|
холестерина, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
билирубината |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кальция), |
выявление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
камней |
|
при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ультразвуковом |
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рентгенологическом |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
исследованиях. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
4.Лечение в амбулаторных условиях, взятие больного на диспансерное наблюдение.
5.Препараты урсодексихолевой кислоты, антибиотики, полиферментные препараты
6.Больной нетрудоспособен в течение 5-7 дней, но имеет нарушение режима, о чем должна быть сделана пометка в листке нетрудоспособности и амбулаторной карте пациента.
Задача № 6
Больной М., 36 лет обратился к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на боли в правом подреберье, возникающие после еды, носящие приступообразный характер.
Анамнез: Самостоятельно принимал спазмолитики (но-шпу), что приносило облегчение. Ранее не обследовался. Наследственный анамнез не отягощен.
Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, обычного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 74 в мин., ритмичный. АД – 125/85 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. В легких – дыхание везикулярное. Живот мягкий, слегка чувствительный в правом подреберье, симптомы Мерфи, Кера отрицательные. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.
При холецистографии (рис. 6.) желчный пузырь после приема яичного желтка сократился более, чем на 2/3 объема.
Рис. 6. Холецистография
Вопросы.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Выберите перечень методов обследования, необходимых для постановки диагноза.
3.Укажите диспансерную группу.
4.Проведите дифференциальную диагностику.
5.Определите тактику дальнейшего ведения больного.
Ответы.
1.Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому у типу
2.Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, ЭКГ, ЭГДС, УЗИ органов пищеварения, дуоденальное зондирование, УЗИ желчного пузыря с функциональной пробой
10