- •8000 7000 Регистрация в тюменской области
- •Свойства вируса иммунодефицита человека
- •Патогенез
- •Правила заполнения направлений обследования на бич
- •Определение количества cd4 т-лимфоцитов на проточном цитометре
- •Лабораторные критерии
- •Клинические критерии диагностики вич-инфекции
- •Задачи обследования при постановке на
- •Объем обследования при постановке на диспансерное наблюдение по поводу вич-инфекции
- •Лабораторные исследования, проводимые 1 раз в 48 недель:
- •Объем обследования:
- •Показания к противоретровирусной терапии:
- •Показания для назначения apt на разных стадиях вич-инфекции
- •Составление стандартной схемы противоретровирусной терапии:
- •Составление схем противоретровирусной терапии
- •Стандартные схемы apt:
- •Основные схемы 1 ряда:
- •Альтернативные схемы 1 ряда:
- •Ожидаемый эффект apt
- •Критерии неэффективной противоретровирусной терапии:
- •Стандартная схема 2 ряда:
- •Клинические критерии диагностики основных оппортунистических инфекций. Принципы лечения
- •Неблагоприятные прогностические признаки пневмоцистной пневмонии:
- •Лечение цт
- •Цмв-инфекция у больных спидом
- •Цмв-поражение органов зрения при спиде
- •Упреждающая (превентивная) терапия цмви у больных вич-инфекцией:
- •Грибковые поражения у больных вич-инфекцией
- •Лечение кандидозного стоматита у больных вич-инфекцией:
- •Лечение кандидозного эзофагита, бронхита, пневмонии
- •Лечение генерализованного кандидоза, кандидозного менингита, криптококкоза у больных вич-инфекцией:
- •V профилактика передачи
- •Профилактика передачи вич-инфекции от матери к ребенку:
- •Особенности использования экспресс-тестов в период родов
- •Показания к назначению химиопрофилактики вертикальной передачи вич:
- •Консультирование женщин перед назначением арв-профилактики во время беременности
- •Химиопрофилактика в период беременности:
- •Исключение составляют:
- •Резервные схемы:
- •Химиопрофилактика вертикальной передачи вич в послеродовой период
- •Факторы,
- •VI организация деятельности лпу по выявлению вич/спиДа
- •Конфиденциальность - основа консультирования
- •Порядок обследования на вич в российской федерации
- •Дотестовое консультирование при обследовании на вич-инфекцию
- •Послетестовое консультирование при отрицательном результате:
- •Послетестовое консультирование при неопределенном результате:
- •Послетестовое консультирование при положительном результате:
- •Ошибки, наиболее часто допускаемые при сообщении плохих для пациента новостей:
- •Социально - экономическое обоснование профилактических мероприятий
- •Содержание профилактических мероприятий при вич-инфекции включает следующие основные направления:
- •Методы профилактической работы:
- •Индивидуальная профилактика вич-инфекции
- •Предраполагающие факторы при половом пути передачи вич-инфекции:
- •Профилактика бич-инфекции среди инъекционных потребителей наркотиков
- •Профилактика заражения вич-инфекцией в быту:
- •Меры профилактики вич-инфекции в медицинских учреждениях:
- •Химиопрофилактика при аварийных ситуациях
- •Профилактика заражений при гемотрансФуЗиях
- •Административное законодательство
- •Уголовное законодательство
- •Уголовно-исполнительное законодательство
- •Трудовое законодательство
- •Законодательство о семье и браке
- •Законодательство в сфере здравоохранения
- •Беременные женщины
- •Раздел 4. «Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров».
Лечение цт
Пириметамин + сульфадиазин |
100-200 мг/сут 4-8 г/сут |
Пириметамин + клиндамицин |
100-200 мг/сут 600 мг 4 раза/сут |
Пириметамин + азитромицин |
100-200 мг/сут 600-1800 мг/сут |
Фансидар (пириметамин 25 мг + сульфадоксин 500 мг) |
2 таблетки 4 раза в день |
Фолиниевая кислота или лейковорин в любую схему |
курс лечения более 8 недель |
Поддерживающая терапия - пириметамин 25-75 мг/сут + сульфадиазин 0,5-1 г 4 р/сут + фолиниевая кислота (25 мг/нед) или лейковорин.
Цмв-инфекция у больных спидом
У больных ВИЧ-инфекцией ЦМБ - самый частый этиологический фактор ретинита, поражения надпочечников, полирадикулопатии, миелита, склерозирующего холангита, дилатационной кардиопатии. ЦМБ входит в тройку основных этиологических причин эзофагита у больных ВИЧ-инфекцией. Цитомегаловирусный ретинит - основная причина полной потери зрения у больных СПИДом. ЦМВ-энцефаловентрикулит приводит к развитию деменции у больных ВИЧ-инфекцией. Манифестная ЦМВ-инфекция - непосредственная причина смерти 10-20% больных СПИДом.
Клиническая характеристика ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных больных: у подавляющего числа больных (94% случаев) развернутым клинико-анатомическим проявлениям ЦМВИ предшествует длительный (от 1 до 6 мес., в среднем 3.2+0.2 мес.) «продромальный» период: «немотивированная» лихорадка, снижение массы тела, слабость, анорексия. Также характерно повышение t тела - наблюдается у 94.1% больных (>39.0 - 35.3%). Отмечается снижение веса - наблюдается в 88.2% случаев (> 20% m тела - 52.9%).
Цмв-поражение органов зрения при спиде
Частота: ретинит - 45% среди больных манифестной ЦМВИ.
Клиника: жалобы на плавающие точки и пятна перед глазами, пелена, туман перед взором. Снижение остроты зрения. Дефекты полей зрения.
Офтальмоскопия: некротический ретинит - на сетчатке глаза очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов по периферии глазного дна. В дальнейшем - диффузный обширный желто-белый инфильтрат с зонами ретиналыюй атрофии и очаги кровоизлияний по поверхности поражения.
Осложнения: иридоциклит (71%), атрофия зрительного нерва (63%), ретинальный васкулит (26%), частичный гемофтальм (8%), отслойка сетчатки (8%), тромбоз ЦВС (3%). Поражение второго глаза через 1-8 мес. (4.7 + 0.6 мес.)
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЦМВ-ПНЕВМОНИИ
Клинический симптом |
Частота обнаружения |
Сухой приступообразный кашель |
100 |
Одышка {в т.ч. с ЧД 26 - 30 в мин) |
100 (85.7) |
Повышение t тела (в т.ч. до 38.5 - 40 С) |
100 (92.9) |
Ослабленное дыхание в нижних отделах |
85.7 |
Крепитирующие хрипы |
71.4 |
Интерстициальные изменения в легких на R-грамме |
100 |
Мелкоочаговые тени слабой интенсивности |
57.1 |
КТ легких - изменение легочной ткани по типу «матового стекла» (уплотнение ткани, утолщение стенок бронхиол, наличие очаговых и мелкофокусных изменений).
Пневмония, вызванная ЦМВ, встречается у 30 % больных ВИЧ.
Клинический симптом |
Частота обнаружения |
Боля в животе |
89.9 |
Болезненность при пальпации живота |
94.4 |
Диарея (в т.ч. с частотой стула 5-10 р/сут) |
100 (55.6) |
Потеря веса (в т.ч. на 15 - 20% массы тела) |
100 (8S.9) |
Повышение t тела (в т.ч. до 38.5 -40 С) |
100 (51.1) |
Колоноскопия: эрозии, язвы (частое поражение ободочной кишки).
Частота: поражение ЖКТ - 38.9% больных ЦМВИ.
ЦМВ-энцефаловентрикулит у больных ВИЧ-инфекцией
Частота: 12.8% больных ЦМВИ. Из 40 больных эзофагитом -70% Candida albicans, 20% - ЦМВ, 10% - ВПГ, СК, н/этиологии.
Единичные случаи: микобактерии, криптоспоридии, пневмоцисты, лимфома.
Клиника: выраженные дисфагия, одинофагия, неэффективность противогрибковой терапии (Diettrich, 1995).
ЭГДС: эрозии, обширные (несколько см в d) плоские овальные хронического типа язвы в средних и нижних отделах пищевода.
Эзофагография с контрастированием имеют малую диагностическую пользу, правильный диагноз выставляется лишь в 25% случаев).
Окончательный диагноз устанавливается по наличию ЦМК (ДНК ЦМБ) в биоптатах из глубоких отделов пищевода (из дна язвы).
Частота: энцефалит 16% , миелит 8%, радикулопатия 20% среди больных ЦМВИ
Общие клинические симптомы: повышение температуры тела (100%), снижение веса на 15-20% начальной массы тела (100%).
Неврологические нарушения: головные боли (100%), сильное головокружение (50%), горизонтальный нистагм (50%), нарушение походки (пошатывание, резкое отклонение в сторону) (50%), оживление сухожильных рефлексов на конечностях (42%), нарез глазодвигательного нерва (42%), невропатии лицевого нерва (42%), менингеальные знаки (33%), пирамидные знаки (17%), эпилептиформные приступы (8%).
Ликвор: умеренное повышение белка (0.6-0.9 г/л), р-я Панди 2+ - 3+, цитоз до 10 клеток, наличие ДНК ЦМВ в 80% случаях.
Выраженные изменения в психическом статусе (97,1%), в т.ч. в 50% случаях необратимые мнестико-интеллектуальные нарушения - деменция.
РОЛЬ ПЦР В ДИАГНОСТИКЕ МАНИФЕСТНОЙ ЦМВ-ИНФЕКЦИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ:
наличие высокой концентрации ДНК ЦМВ в крови подтверждает диагноз манифестной ЦМВИ;
в лейкоцитах крови: титр 1:1000 (4-Ь) ДНК ЦМВ (полуколичественный метод) > 3.0 (> 2.0) log10 ДНК ЦМВ (Real-time PCR);
в плазме крови: > 10 000 копий ДНК ЦМВ в мл плазмы (> 4.0 log10 ДНК ЦМВ) (количественный метод).
Лечение манифестной ЦМВ-инфекции. Ганцикловир (Цимевеп). Лечебный (индукционный) курс заключается в следующем: 5 мг/ кг в/в медленно в течение 1 часа х 2 раза в сутки с 12-тичасовым интервалом (10/мг/кг/сут) на протяжении 21 дня и более. Противовирусный эффект ганцикловира обусловлен подавлением синтеза ДНК ЦМВ путем конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и нарушения удлинения цепи ДНК.
Лечение детей с манифестной ЦМВИ: Ганцикловир (Цимевен): 6 мг/кг 2 раза в сутки в/в с 12-часовым интервалом (10/мг/кг/сут) 14 дней, далее 10 мг/кг через день в течение 3 месяцев.
Лечение ЦМВ-ретинита: лечебный курс при поражении центральной зоны сетчатки - ганцикловир 5 мг/кг в/в в 2 р/сутки 14-21 день.
Лечебный курс при поражении периферии сетчатки: Валганци-кловир 900 мг 2 р/д внутрь 14-21 день или ганцикловир 5 мг/кг в/в в 2 р/сутки 14-21 день .
Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса): Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь (основной режим) или Ганцикловир (цимевен) 1000 мг (4 капсулы) х 3 р/д или Ганцикловир 5-6 мг/кг в/в в 1 раз в сутки 5-7 дней в неделю.
Поддерживающая терапия (профилактика рецидивов) может быть прекращена при отсутствии клинических симптомов заболевания, повышении числа CD4-лимфоцитов в крови до уровня > 100-150 клеток/мм, сохраняющегося не менее 3-6 месяцев и при регулярных осмотрах офтальмолога. При отсутствии восстановления системы иммунитета поддерживающая терапия проводится пожизненно. При рецидиве заболевания назначается повторный терапевтический курс.
Лечение ЦМВ-поражения легких: лечебный курс Ганцикловира 5 мг/кг в/в в 2 р/сут 21 день или более до клинического улучшения состояния или Валганцикловира 900 мг 2 р/д внутрь во время еды 21 день. Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса) - Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь (основной режим) или Ганцикловир 5-6 мг/кг в/в 1 раз в сутки 5-7 дней в неделю.
Эффективность поддерживающей терапии при ЦМВ-пневмонии не ясна. Длительная поддерживающая терапия обычно не проводится до момента возникновения повторной пневмонии или развития поражений ЦМВ других органов. Одновременно с лечением цитомегаловирусной инфекции целесообразно проводить терапию поражений легких другой этиологии (пневмоцистоза, бактериальной, грибковой инфекции), поскольку поражения легких часто обусловлены смешанной инфекцией.
Лечение ЦМВ-поражения нервной системы (энцефалит, миелит, полирадикулопатия): лечебный курс Ганцикловира 5 мг/кг в/в 2 р/ сут 21—42 дней или более до клинического улучшения состояния. Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса) -Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь или Ганцикловир 5 мг/кг в/в в 1 раз в сутки. При отсутствии восстановления системы иммунитета поддерживающая терапия проводится пожизненно.
Валганцикловир (Вальцит) применяется для лечения и профилактики манифестной ЦМВ-инфекции. Биодоступность валганцикловира по сравнению с ганцикловиром для перорального приема выше в 10 раз.
СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ:
- лечебный курс: 900 мг 2 р/сут per os;
- поддерживающий курс: 900 мг 1 р/сут per os.
Упреждающая (превентивная) терапия ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией проводится больным, имеющим высокий риск развития клинически выраженной ЦМВ-инфекции: количество CD4-лимфоцитов < 50 кл/мкл (< 100 клеток/мл), наличие лабораторных признаков активной репликации ЦМВ (ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации 2.0 и более log 10 ген/мл (> 1.0 и более log10 ген/мл) или ДНК ЦМВ в плазме). Валганцикловир 900 мг 1 р/сут per os. Терапия проводится под контролем ДНК ЦМВ в крови. Длительность терапии не менее 1 месяца.