222222Системы фиксации бюгельного протеза (кламмерная, замковая, балочная, телескопическая). Подготовка опорных зубов.

Кламмеры Роуча получили большое распространение в каче­стве составных деталей других конструкций, в частности в системе фирмы Нея (Ney Company, 1956). Различают 5 типов кламмеров (рис. 390), для которых  имеются показания. Опорно - удерживающие кламмеры 1 - го типа представляют собой классический жесткий кламмер Аккера, имеющий окклюзионную накладку и два опорно - удерживающих плеча (вестибулярное и оральное). Длина плеч зависит от размера зуба и выраженности экватора. Опорно-удерживающий кламмер 1 -го типа показан при дефектах III класса (по Кеннеди) в случаях, когда клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине щечной и оральной поверхностей коронки. При дефектах II класса широко применяют кламмер Бонвиля, который представляет собой сдвоенный кламмер 1-го типа с разносторонним направлением плечей, располагаясь в непрерывном участке зубного ряда между молярами или между пятым и шестым зубами. Опорно - удерживающий кламмер 2 - го типа как бы разделен на три части — «независимая» окклюзионная накладка и два Т-образных удерживающих плеча (кламмера Роуча), соединенных с телом удлиненным основанием. Т-образные плечи этого опорно -удержи­вающего кламмера отличаются повышенной эластич­ностью, поэтому его применяют на зубах с резко выраженным экватором, независимо от уровня рас­положения или если зуб наклонен так, что экватор прохо­дит по контактной поверхности со стороны дефекта и кламмер Аккера нельзя применить. Стабилизирую­щее действие этого опорно-удерживающего кламмера незначительное, он выполняет в основном опорную и удерживающую функции. Опорно - удерживающий кламмер 3 - го типа (одно­плечий) представляет собой комбинацию первых двух типов кламмеров и показан при оральном или вестибулярном наклоне зуба, когда на одной сторо­не (поверхности) зуба показан кламмер классичес­кого первого типа, а на другой - второго. Например, при вестибулярном наклоне премоляра - на ораль­ной стороне моделируют жесткое плечо, а на вести­булярной - полулабильное.Опорно - удерживающий кламмер 4 – го типа — клам­мер заднего или обратного действия - представляет собой полукруговой кламмер, который начинается опорным плечом на оральной (или вестибулярной),поверхности, переходит в мезиально расположен­ную окклюзионную накладку и заканчивается опорно - удерживающим плечом на вестибулярной (ораль­ной) поверхности. Этот опорно - удерживающий кламмер отличается хорошими стабилизирующими и удерживающими свойствами. Показан при дефектах I и II класса по Кеннеди с расположением на премолярах и клыках. Длинное плечо обеспечивает упругость кламмера.Опорно - удерживающий кламмер 5 типа являет­ся круговым одноплечим кламмером, который ис­пользуется на одиночно стоящих молярах. Кламмер начинается на мезиальной (или дистальной) повер­хности окклюзионной накладкой, затем переходит в сдвоенное опорное оральное (или вестибулярное) плечо, переходящее в окклюзионную накладку на дистальной (или мезиальной) поверхности и закан­чивается опорно - удерживающим плечом на щеч­ной (или оральной) поверхности. Кламмер 5 типа показан при дефектах III класса по Кеннеди. Распо­ложенные с противоположных сторон окклюзионные накладки обеспечивают равномерную передачу жевательного давления по оси зуба.

Замковое крепление (attachment) — состоит из двух (иногда и более) частей,матрицыипатрицы, которые вместе формируют высокоточное разборное соединение. Одна из этих частей может быть соединена с поверхностью искусственной коронки, фиксирована в корне зуба, укреплена на импланте, фиксирована при помощи адгезионной техники к твердым тканям коронки зуба. Другая - интегрирована в съемный протез и используется для обеспечения механического соединения.

Замковые крепления должны функционально обеспечивать:

Опору— сопротивление движению протеза по направлению к тканям протезного ложа;

Ретенцию— сопротивление движению протеза по направлению от тканей протезного ложа;

Возвратно-поступательные движения— противодействие силам, вызываемым ретенционными элементами;

Стабилизацию— противодействие силам, вызывающим смещение протеза во время функции;

Фиксацию— противодействие движению опорного зуба от протеза и движению протеза от опорного зуба.

Протезы с фиксацией телескопическими ко­ронками показаны при дефектах I, II или III классов по Кеннеди. Опорные зубы, на которых крепятся телескопические коронки, должны быть устойчи­выми, без патологических изменений в тканях пародонта, оси опорных зубов параллельны. В антагонирующем зубном ряду не должно быть выраженного феномена Попова. Применение телескопических коронок считается наиболее показан­ным при дефектах с одиночно стоящими зубами, сохранившими нормальную высоту

33333333Материалы для заполнения, корневых каналов. Классификация. Состав. Положительные и отрицательные свойства. Показания и противопоказания к применению. Методика приготовления пломбировочных материалов.

К пломбировочным (обтурирующим) материалам для корневых каналов в современной эндодонтии относятся твердые наполнители (филлеры), представленные гуттаперчей и штифтами из различных материалов, и фиксирующие цементы (силеры), заполняющие пространство между наполнителем (гуттаперчей, штифтами) и стенками канала.

Требования к обтурирующим материалам: 1. Легкостьвведения в канал. 2. Обеспечение латеральной и апикальной герметизации канала. 3. Отсутствие усадки после введения. 4. Нечувствительность к влаге. 5. Бактериостатичность или неспособность поддерживать рост бактерий. 6. Рентгенконтрастность. 7. Отсутствие окрашивания тканей зуба. 8. Отсутствие раздражения околокорневых тканей. 9. Стерильность или легкость стерилизации перед введением. 10. Легкость выведения из канала.

ТВЕРДЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ФИЛЛЕРЫ

Гуттаперча — коагулированный и специально обработанный латекс, получаемый из сока (balata) бразильского дерева Manilkara bidentata и малазийских деревьев этой же группы, главным образом Рауепа и Paloquium. Существует в двух кристаллических формах (а и Ь) и в аморфной растопленной форме: а — липкая и текучая масса, размягчающаяся при сравнительно низкой температуре; b — более гибкая, упругая форма, используемая для изготовления штифтов.

Как пломбировочный материал для корневых каналов зубов гуттаперчу используют около 100 лет. Материал имеет свойство расширяться под действием тепла и сжиматься при охлаждении, поэтому при пломбировании канала необходимо создать в нем избыток объема гуттаперчи путем давления (конденсации).

С использованием гуттаперчи изготавливают штифты для обтурации корневых каналов — стандартные (соответствующие размерам ISO) и нестандартные (гуттаперчевые конусы разных размеров — более утолщенные у основания, с более выраженной конической формой и заостренной верхушкой, производимые преимущественно ручным способом). Следует отметить сложность точного выдерживания размера штифта, особенно при машинном изготовлении: его диаметр может отличаться от указанного на 1—2 размера. Для калибровки штифтов врач может использовать специальные калибровочные линейки. Если штифт больше указанного размера, он не помещается в калибровочное отверстие данного номера, если меньше — проталкивается в него (в этом случае можно получить желаемый размер, обрезав выступающий кончик штифта).

Состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов: — гуттаперча (18,9—21,8 %) обеспечивает стабильность формы, объем и упругость штифта; — окись цинка (59,1—75,3 %) выполняет функцию наполнителя; — воск и (или) смола (1,0—4,1 %) обеспечивают податливость и свойство хорошей конденсации; — соли металлов для рентгеноконтрастности — 1,5—17,3 %; — биологические красители и вещества, препятствующие окислению.

Серебряные штифты в качестве наполнителя корневых каналов используются около 50 лет. Отрицательными свойствами, препятствующими их широкому применению, являются коррозия в жидких средах с образованием токсических для клеток и тканей окислов серебра, изменение цвета зуба после обтурации, невозможность адаптации к форме канала из-за твердости, жесткий закругленный кончик, который не может повторить анатомию верхушечного отверстия, круглое сечение, почти никогда не встречающееся в естественных каналах. Применяются в небольших прямых каналах с круглым сечением.

Титановые штифты как обтурирующий материал для корневых каналов предложены около 20 лет назад. Не подвергаются коррозии, однако имеют все остальные недостатки серебряных штифтов.

Цементы для обтурации корневых каналов (силеры). Требования к силерам: 1. Липкость, адгезия к стенкам канала. 2. Легкость введения в канал. 3. Обеспечение достаточной герметизации основного канала и его ответвлений. 4. Рентгеноконтрастность. 5. Отсутствие усадки после отвердевания. 6. Достаточно мелкий размер частиц наполнителя. 7. Отсутствие окрашивания тканей зуба. 8. Бактериостатичность или неспособность быть питательной средой для бактерий. 9. Медленное затвердевание. 10. Нерастворимость в тканевых жидкостях. 11. Толерантность к тканям, отсутствие раздражающих свойств. 12. Свойство растворимости в определенных растворителях для извлечения из канала. 13. Неспособность провоцировать иммунный ответ. 14. Отсутствие мутагенных или кариесогенных свойств.

В настоящее время признано неэффективным самостоятельное использование паст для обтурации корневых каналов. Оно может привести к неконтролируемому выведению материала за верхушечное отверстие при избыточном давлении, к неудовлетворительной обтурации при недостаточном давлении, а также к последующему вымыванию из корневого канала. Поэтому силеры используются со штифтами. Без применения силера гуттаперча неплотно запечатывает канал, не происходит обтурации его боковых ответвлений.

Самостоятельное использование паст для обтурации корневых каналов допустимо только на короткое время, во временных зубах и в постоянных зубах с незавершенным формированием корня.

Силеры на основе цинк-эвгенола. Большинство существующих цементов этой группы основываются на формуле Rickert, включающей в себя следующие компоненты: окись цинка — 42 %, стабелитовая смола — 27 %, субкарбонат висмута — 15 %, сульфат бария — 15 %, борат натрия безводный — 1 % (для увеличения времени затвердевания), эвгенол.

Цементы данной группы быстрее твердеют в полости зуба под воздействием влаги и температуры, однако имеют свойство вымываться из каналов.

К материалам этой группы относятся, в частности, TubliSeal (Kerr) (две смешиваемые пасты, содержащие, кроме приведенной формулы, минеральное масло, крахмал, лецитин, тимола йодид), Wach's Cement (порошок, содержащий окись цинка, висмута субнитрат и субиодид, магния оксид, кальция фосфат; жидкость — гвоздичное масло, эвкалиптол, канадский бальзам, креозот). Такие материалы, как N2, RC2B, Spad, Endomethasone, содержат формальдегид, рассматривающийся как причина цитотоксического и мутагенного действия на ткани. Это послужило основанием для ограничения применения альдегидсодержащих силе ров (особенно Spad и Endomethasonej в некоторых странах. Обсуждается также вопрос о возможности раздражающего действия эвгенола на периапикальные ткани и на его взаимоотношения с гуттаперчей. Основанный на окиси цинка материал Nogenol замешивается на растительном масле, без применения гвоздичного.

На кафедре терапевтической и детской стоматологии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова разработана апипаста для пломбирования корневых каналов, содержащая кроме окиси цинка и эвгенола, прополис и маточное молочко (апипродукты). Прополис обладает бактерицидным, бактериостатическим, фунгицидным, противовоспалительным, сильным мумифицирующим действием, маточное молочко обладает остеотропным действием, что особенно полезно при лечении деструктивных форм периодонтита.

Силеры на основе гидроксида кальция. Материалы данной группы лишены раздражающих свойств цинкоксидэвгенольных цементов, обладают меньшей растворимостью в тканевых жидкостях и оказывают остеогенный эффект на периапикальную кость и цемент зуба, ускоряя образование «цементной пробки». К ним относятся такие препараты, как CRCS (Calcibiotic Root Canal Sealer, содержит цинк-эвгенол-эвкалиптол и Са(ОН)2, нестоек во влажной среде), SealApex (Kerr; содержит окись цинка, Са(ОН)2, бутилбензин, сульфонамид, стеарат цинка, бария сульфат, титана диоксид, полиметилена салицилат, расширяется при затвердевании), Apexit (Vivadent, Лихтенштейн; содержит Са(ОН)2, канифоль, SiO2, CaO, ZnO, трикальций фосфат, полидиметилсилоксан, стеарат цинка, триметилгександиола дисалицилат, карбонат висмута, оксид висмута, 1,3-бутанедиола дисалицилат).

Силеры на основе полимеров и смол. К данной группе можно отнести материалы Diaket (разработан в 1951 г. на основе поливиниловой смолы), АН-26 и АН Plus (на основе бифенол-А-эпоксигексаметилентетрамина с включением порошкообразного серебра), ThermaSeal, TopSeal, Lee Endo-Fill (силиконовый материал на основе гидроксила диметил-полисилоксана и гидрофобного аморфного силиката с размером частиц 10—30 миллимикрон), стеклоиономерные материалы (Ketac-Endo производства ESPE, Endion производства VOCO). Разрабатываются цементирующие системы на основе Бис-ГМА, подобные фиссурным герметикам, а также дентино-вым бондинг-агентам.

Обтурация корневого канала — это плотное заполнение герметизирующими материалами его полости и дополнительных ответвлений в целях прекращения сообщения периодонта с полостью зуба (устранения очага его инфицирования и раздражения), излечения очагов хронического воспаления в кости с формированием цементной пробки в области верхушечного отверстия.

Перед обтурацией корневого канала целесообразно удалить с его стенок смазанный слой дентина, образовавшийся в результате препарирования. Эта процедура может осуществляться с применением кислот — лимонной, фосфорной, молочной или ЭДТА. Канал необходимо продезинфицировать и высушить. Методы обтурации корневых каналов: 1. Обтурация холодными гуттаперчевыми штифтами: а) методика одного штифта; б) латеральная конденсация гуттаперчи и ее вариации. 2. Обтурация химически пластифицированной холодной гуттаперчей с применением специальных масел и растворителей. 3. Обтурация разогретой гуттаперчей: а) вертикальная конденсация гуттаперчи; б) обтурация фрагментированной гуттаперчей; в) латерально-вертикальная конденсация; г) термомеханическая конденсация (с использованием гутта-конденсора; с применением ультразвуковой пластификации гуттаперчи). 4. Обтурация термопластифицированной гуттаперчей: а) инъекция шприцем или применение системы Ультрафил; применение двухфазной гуттаперчи; б) твердо-стержневое внесение (с применением системы Thermafil; с применением системы Successfil).

Билет 10

111111Физиологическое значение контактного пункта, методика его восстановления при пломбировании полостей II, III, IV классов. Использование матриц различных видов, матрицедержателей, разделительных пластинок: металлических, целлулоидных; клиньев при формировании контактных поверхностей зубов.

В первую очередь, создание контактного пункта между зубами, а также обеспечение плотного краевого прилегания пломбировочного материала к краю зуба. Для качественного пломбирования таких полостей обязательно применение матриц, восстанавливающих отсутствующую стенку зуба. Наложение матрицы помогает избежать нависания пломбы и попадания пломбировочного материала в межзубной промежуток.

Различают кольцевые, полукольцевые, ленточные и колпачковые виды матриц. Кольцевые и полукольцевые матрицы представляют собой пластинки из пружинящей стали, с отверстиями на боковых поверхностях и выступом посредине нижнего края. Отверстия нужны для фиксации матрицы на зубе с помощью матрицедержателя, а выступ для того, чтобы продвинуть матрицу под десну, обеспечить плотное прилегание пломбы к стенкам зуба ниже уровня десневого края.

Матрицедержатель представляет собой небольшую металлическую конструкцию, имеющую специальные держатели и винт для закрепления матрицы на поверхности зуба.

Матрицу фиксируют в матрицедержателе, вводят в межзубной промежуток, и поворотом шайбы плотно прижимают к поверхности зуба. Однако и при этом после удаления матрицы может оставаться щелевидный промежуток. С целью устранения этого рекомендуется производить предварительное «расклинивание» (смещение зуба в физиологических пределах) с использованием деревянных или прозрачных клиньев. Они представляют собой небольшие (до 1 см длиной) деревянные или пластмассовые «палочки» треугольной формы на поперечном сечении. Они выпускаются различной цветовой маркировки в зависимости от размера.

Нарушение контактного пункта не только сопровождается раздражением межзубного сосочка, но и может быть пусковым механизмом развития патологических процессов стенок альвеол отдельных зубов, что обосновывает необходимость восстановления контактных пунктов при лечении кариеса на контактных поверхностях

КЛАССИФИКАЦИЯ МАТРИЦ

По материалу:а) металлические (нержавеющая сталь, титан);б) полимерные/светопрозрачные (полиэстер, лавсан);в) комбинированные (металл-полиэстер).

По форме:

а) плоские полоски;б) рельефные анатомически сформированные полоски;в) контурные (с выпуклостью в области контактного пункта).– секционные;– кольцевые.

Системы фиксации матриц:

– матрицедержатели типа Tofflemire;– типа Ivory;– кольца;– встроенные фиксаторы (ограничители/стопперы в полосках, замковые приспособления, катушки, перфорации).

ТЕХНИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОНТАКТНОГО ПУНКТА

После постановки диагноза пациенту проводится анестезия. До начала

обработки полости проводится «расклинивание» зубов с помощью клина и

проверка окклюзионных контактов. Для предварительной сепарации клинышек

подбирается соответственно размеру межзубного треугольника с тугим приле-

ганием, устанавливается без значительного усилия. Лучше использовать для

этих целей деревянные клинья (из клена), которые адсорбируют влагу и увели-

чиваются в объеме. Через 10–15 минут пространство между зубами становится

заметным и довольно устойчивым.

ВАРИАНТЫ ДОСТУПА

1. При доступе с жевательной поверхности в процессе раскрытия кариозной полости удаляется вся нависающая эмаль, лишенная дентина. Если имеется еще и фиссурный кариес, полости объединяют. На окклюзионной поверхности выполняют финирование (сглаживание) краев эмали (рис. 1).Как правило, его ширина составляет четверть расстояния между бугорками коронки зуба (рис. 2). Бугор, разрушенный более чем на 2/3 расстояния от середины фиссуры до вершины бугра, необходимо укорачивать не менее чем на 2 мм для последующего перекрытия его композитным материалом с целью снижения вероятности отколов в отдаленные сроки Особое внимание уделяется области придесневой стенки, т. к. оставшиеся участки деминерализованной эмали в дальнейшем вызовут рецидив кариеса.

2. При высокой клинической коронке, периодонтите, расположении полости ниже контактного пункта с нёбно-язычной или вестибулярной поверхности показана техника «горизонтального тоннеля» 3. Тоннельное препарирование со стороны жевательной поверхности с сохранением маргинального гребня характеризуется отсутствием зрительного обзора всех стенок полости, большей травматичностью из-за риска вскрытия

пульпы, а также наличием большего количества осложнений в виде переломов маргинального гребня и рецидивного кариеса.

ВЫБОР И УСТАНОВКА МАТРИЦЫ И СИСТЕМЫ ЕЕ ФИКСАЦИИ

Перед пломбированием необходимо установить матричную систему.Тонкие матрицы удобно использовать для восстановления небольших дефектов. Толстые матрицы хорошо держат форму, что позволяет в ряде случаев не использовать клинья при восстановлении придесневой стенки, удобны при реставрации больших кариозных полостей с разрушением в поддесневой областиили когда рядом отсутствует зуб. Деревянные клинья менее травматичные,впитывают влагу и расширяются, при введении нужно прилагать усилия, чтобыуменьшить возможность появления щели. Пластиковые клинья более травматичные, более гибкие, чем деревянные, проводят небольшое количество светачерез светопроводящую площадку.

Правила установки клиньев. Клин выбирают по размеру межзубного промежутка, вводят со стороны более разрушенной стенки. Если клин вводят соральной стороны, то его кончик должен показаться с вестибулярной стороны.Межзубной сосочек должен быть отдавлен основанием клина. Если кончика невидно, то клин нужно заменить на более тонкий или ввести с противоположной стороны еще один клин. Матрица должна быть фиксирована на всем протяжении. После установки матрицы и клина проверяют плотность ее прилегания у

десневого края полости визуально и с помощью зонда.

МАТЕРИАЛЫ И СПОСОБЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОЛОСТЕЙ II КЛАССА ПО БЛЭКУ

Для пломбирования полостей II класса используют амальгаму, композит

химический или фотооверждаемый, комбинацию композита со стеклоиономер-

ными или компомерными материалами («сэндвич-техника», закрытый или от-

крытый варианты (рис. 6, 7), комбинацию композитов различной вязкости.

С целью уменьшения полимеризационной усадки внутри пломбы закрепляют

силанизированные керамические вкладки различной величины, используют

Сэндвич-техника.

Контактный пункт создается из амальгамы или композита, стеклоиономерные материалы восстанавливают часть полости до контактного пункта (рис. 7).Открытый сэндвич с использованием стеклоиономерных цементов иликомпомеров (стеклоиоиномерные цементы обладают более выраженным фторвысвобождающим действием) предпочтителен в следующих клиническихситуациях:

– наличие глубокой кариозной полости;

– неудовлетворительная гигиена полости рта;

– сниженная кариесрезистентность пациента;

– наличие сопутствующих заболеваний, особенно связанных с наруше-

нием эндокринной системы.

ВИДЫ МАТРИЦ