Вмешательства при варикозных расширениях поверхностных вен бедра и голени

Патофизиология варикоза

Анатомической основой возникновения варикоза на нижних конечностях является наличие самостоятельного сосудистого русла поверхностной и глубокой венозной системы. Границей между этими двумя системами является фасция, покрывающая мышцы. Поверхностные вены лежат над этой фасцией, глубокие — под ней. Соединение между двумя этими системами осуществляется перфорирующими венами, название которых соответствует их особенностям, их перфорирующему фасцию ходу с поверхности в глубину. В каждой вене нижней конечности существуют клапаны, состоящие из дупликатуры интимы и обеспечивающие кровоток только в одном центральном направлении как в поверхностных, так и в глубоких венах, а в перфорирующих венах кровь протекает с поверхности в глубину. Arnoldi описал схему венозного кровообращения нижних конечностей. По его мнению, для поддержания нормального кровотока необходимы три фактора: первым фактором является работа левой половины сердца; вторым фактором — сокращение мышц голеней, которые перемещают дальше кровь глубоких вен конечностей соответственно систоле сердца; третьим фактором является полноценная функция венозных клапанов, которые аналогично клапанам сердца способствуют прохождению крови только в одном направлении. Для поверхностных вен «мышечный насос» так же, как и фасции, не имеет никакого значения.

В состоянии покоя гидростатическое давление оказывает одинаковое воздействие как на поверхностные, так и на глубокие вены. Кровь оттекает по венам в центральном направлении. Венозные клапаны открыты, тогда как клапаны перфорирующих вен закрыты. Между поверхностными и глубокими венами кро-воток не осуществляется. Когда мышцы конечности напрягаются (систола), в глубоких венах повышается давление. Клапаны в дистальных частях вен закрываются, препятствуя обратному току крови, т. е. выполняя свою функцию. Клапаны перфорирующих ветвей также закрываются, так как они обеспечивают кровоток только в одном направлении с поверхности в глубину. Благодаря всем этим факторам кровь в глубоких венах устремляется в центральном направлении, тогда как в поверхностных венах кровоток остается без воздействия, в прежнем состоянии. При расслаблении мышц (диастола) внезапно понижается давление в глубоких венах. Несмотря на это, кровь не может течь обратно в дистальном направлении из-за хорошо закрытых клапанов, которые препятствуют обратному кровотоку. Таким образом, в глубоких венах давление падает, тогда как в поверхностных венах оно остается прежним. Благодаря этому открываются клапаны перфорирующих вен, и кровь из них переходит в глубокие вены. Когда давление в поверхностных венах также выравнивается, клапаны закрываются, периферия освобождается от венозной крови. Сущностью варикоза и посттромботического синдрома является расширение поверхностных вен, за увеличением диаметра которых следует недостаточность клапанов. Из-за недостаточности клапанов, неполного их закрытия вместо нормального венозного кровообращения наступает порочный круг кровообращения. Тяжесть состояния зависит от глубины поражений: поражены ли только поверхностные вены, или недостаточность клапанов распространилась и на перфорирующие и глубокие вены. Если варикозные изменения возникли только в поверхностных венах, то гидростатическое давление в стоячем положении и во время ходьбы распространяется не только от одного клапана до другого, а по всей длине вены нижней конечности. Повышенное давление усиливает воздействие на уже расширенную стенку вены. Это состояние не меняется даже при расслаблении мышц конечности; и опорожнение вены, и понижение в ней давления наступает только после поднятия конечности выше уровня предсердий сердца. Когда наступает также недостаточность перфорирующих вен и нарушается закрытие их клапанов, сокращение мышц способствует расширению поверхностных вен. Наиболее тяжелой становится ситуация, когда возникает и недостаточность клапанов глубоких вен. Патофизиологическая концепция Arnoldi изменила нашу точку зрения в отношении операбильности варикозных вен. По классической систематизации различают первичный и вторичный варикоз. Таким образом, первичный варикоз рассматривается как самостоятельное заболевание, а вторичный варикоз — как следующее за посттромботическим синдромом компенсаторное расширение поверхностных вен. Согласно этой в известной степени механической систематизации различают показания и противопоказания к операциям: при первичном варикозе операция показана, при вторичном же варикозе — противопоказана в связи с тем, что закупорка глубоких вен компенсируется расширением обеих скрытых вен. Удаление поверхностных венозных коллатералей грозит жизнеспособности конечности. По современным воззрениям, независимо от этиологии заболевания любая варикозно измененная вена может быть удалена при условии наличия ретроградного кровоточа, что может быть с достаточной достоверностью установлено только при флебографии.