Кафедра: акушерства и гинекологии №2

Дисциплина: акушерство и гинекология

Специальность: 060103.65 – Педиатрия

Факультет: педиатрический

Курс: V семестр: IX

Количество часов: 4

Методическая разработка практических занятий для студентов Практическое занятие № 2

Тема: Нарушение менструального цикла. Гипоменструальный синдром. Аменорея.

Цель занятия:

На основе знаний этиологии, патогенеза развития нарушений менструального цикла и аменореи, классификации, клиники, особенностей течения, осложнений, алгоритма диагностики, методов лечения и профилактики научить:

1. Клинико-инструментальной и лабораторной диагностике НМЦ и аменореи;

2. Проведению дифференциального диагноза;

3. Интерпретации данных УЗИ матки и яичников и рентгенологического исследования турецкого седла;

4. Тактике лечения НМЦ и аменореи в зависимости от уровня поражения

5. Проведению профилактических мероприятий, и составлению плана диспансерного наблюдения при НМЦ и аменорее.

Базисные знания:

-Лекарственные средства (кафедра фармакологии, «Фармакология» Д.А.Харкевич, учебник для ВУЗов, издание 8-е М.,ГЭОТАР-МЕД, 2004г).

Продолжительность занятия: 4 часа. Начало в 9⁰⁰, окончание в 12 ¹⁵ .

Место проведения: клиническая база кафедры – роддом ГКБ № 8 (гинекологические отделения).

Методическое и материально-техническое оснащение:

Для курации подбираются больные в гинекологическом отделении с НМЦ и аменореей.

При проведении занятия используются таблицы, методические рекомендации, журнальные статьи, тесты, ситуационные задачи.

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

20 мин.	Вводное слово преподавателя Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает студентам цель и план занятия. Контроль исходного уровня знаний (тестирование).
45 мин.	Курация больных под руководством преподавателя. Студенты разбиваются на группы по 2-3 человека. Каждая группа получает для курации больную с диагнозом «НМЦ или аменорея». Студенты выясняют жалобы больной, собирают анамнез болезни и жизни, проводят объективное исследование, формулируют предварительный диагноз и составляют алгоритм обследования и лечения. После курации студенты знакомятся с историей болезни, получают дополнительную информацию по анамнезу и данные дополнительных методов исследования. На основании полученных сведений студенты обосновывают клинический диагноз и составляют план лечения.
60 мин.	Клинический разбор больных с НМЦ и аменореей. Проводится анализ жалоб, данных анамнеза, объективного обследования. Выявляются этиологические факторы развития заболевания. Акцентируется внимание студентов на выявлении клинических симптомов НМЦ и аменореи. Обсуждается правильность обоснования диагноза, формулировка диагноза согласно классификации. Составляется план диспансерного наблюдения. В обсуждении принимает участие вся группа. Преподаватель ведет дискуссию, задает наводящие вопросы, корректирует ответы студентов.
30 мин.	Посещение малой операционной, где выполняются РДВ и АБЭ. Проведение гинекологического исследования.
15 мин.	Итоговый контроль. Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

Содержание темы:

Актуальность.

Важность проблемы НМЦ и аменореи обусловлена высокой частотой этой патологии в структуре гинекологической заболеваемости и составляет от 10% до 18%.При этом 50% всех НМЦ приходится на пременопаузальный период, 30%-на репродуктивный и до 20%-на пубертатный.

В лечении женщин с НМЦ используются как консервативные, так и хирургические методы. Вместе с тем многие вопросы терапии остаются спорными. РДВ оказывает в основном диагностическое и симптоматическое воздействие, способствующее достижению гемостаза. Внедрение современных малоинвазивных хирургических методик (абляция эндометрия, крио и лазеродеструкция) под контролем гистероскопии позволяет ограничить количество применяемых радикальных операций. Как хирургические, так и малоинвазивные способы оказывают лишь симптоматическое, а не патогенетическое воздействие. В настоящее время широкое применение нашло гормональное лечение. Анализ ближайших и отдалённых результатов гормональной терапии НМЦ свидетельствует о частом возникновении рецидивов заболевания. В возрасте 40-55 лет НМЦ относятся к самой распространённой причине госпитализации в гинекологические стационары(10-35%).

Основные вопросы темы:

1. Регуляция менструального цикла;

2. Этиология и патогенез НМЦ;

3. Клинические проявления НМЦ, диагностика;

4. Методы лечения НМЦ (гормональный и негормональный);

5. Определение понятия аменореи;

6. Классификация аменореи;

7. Дифференциальная диагностика аменореи;

8. Особенности обследования больных при первичной аменорее;

9. Особенности обследования больных при вторичной аменорее;

10. Основные этапы клинико-лабораторного и инструментального исследований аменореи;

11. Общие принципы и основные направления лечения при первичной и вторичной аменорее.

Параметры нормального менструального цикла

Продолжительность – 28 + 7 (21 – 35 дней)

Продолжительность менструации – 5 + 2 (3 – 7 дней)

Кровопотеря 50 – 80 мл

Регулярность (цикличность) постоянная

Двухфазность (овуляция)

Отсутствие болезненных проявлений, нарушений общего состояния организма

Нарушения менструального цикла

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более

Гипоменорея – скудные менструации, наступающие в срок

Олигоменорея – короткие менструации 1-2 дня, циклические (?)

Пройоменорея – укорочение длительности цикла < 25 дней

Опсоменорея – редкие менструации (> 35 дней до 3 мес.)

НМЦ – кровотечения

циклические (меноррагия, гиперменорея)

ациклические (метроррагии)

Дисменорея – болезненные менструации

Гипоменструальный синдром – сочетание опсоменореи, гипоменореи и олигоменореи;

Гиперменструальный синдром – гипер- и полименорея

Аномальные маточные кровотечения

МКБ (X пересмотр)

N 92 Обильные, частые и нерегулярные менструации

Исключено: кровотечение после менопаузы (N 95.0)

N 92.0 Обильные и частые менструации при регулярном

цикле

Периодические обильные менструации БДУ

Меноррагия БДУ

Полименорея

N 92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном

цикле

Нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде

Нерегулярные, укороченные интервалы между

менструальными кровотечениями

Менометроррагия

Метроррагия

N 92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде

Обильные кровотечения в начале менструального периода

Пубертатная меноррагия

Пубертатные кровотечения

N 92.3 Овуляторные кровотечения

Регулярные менструальные кровотечения

N 92.4 Обильные кровотечения в предменопаузальном

периоде

Меноррагия или метроррагия:

- климактерическая;

- в менопаузе;

- предклимактерическая;

- в предменопаузе;

N 92.5 Другие уточненные формы нерегулярных

менструаций

N 92.6 Нерегулярные менструации неуточненные

Нерегулярные:

- кровотечения БДУ;

- менструальные циклы БДУ;

Исключены: нерегулярные менструации на фоне:

- удлиненных интервалов или скудных кровотечений

- укороченных интервалов или обильных кровотечений

N 95.0 Постменопаузальные кровотечения

Первичная аменорея (отсутствие менструаций в 15 лет)

без ЗПР (с правильным и своевременным развитием вторичных половых признаков в сочетании с нормальным соматическим развитием)

с ЗПР

Первичная аменорея без ЗПР

Пороки развития матки и влагалища

Умеренно выраженная гиперпролактинемия

Субклинический гипотиреоз

Конституциональная задержка менархе (небольшой дефицит массы тела)

Беременность

Первичная аменорея

Атрезия гимена

Аплазия матки и влагалища

Аплазия части влагалища

Аплазия матки и влагалища (синдром Майера-Рокитанского-Кюснера-Хаузера)

Диагностика:

Жалобы

Анамнез

Осмотр (соматические аномалии, вторичные половые признаки)

Гинекологическое обследование (зондирование влагалища)

УЗИ

МРТ

Консультация генетика (кариотип)

Гормональное обследование ?

Лечение - кольпопоэз

Синдром тестикулярной феминизации

Отсутствие или структурные дефекты рецепторов к андрогенам.

Мужской генотип (46 ХУ)

Женский фенотип

Диагностика:

Осмотр (молочные железы развиты, отсутствие или слабое оволосение

УЗИ (отсутствие матки и яичников)

ЛГ и Т повышены

Кариотип 46 ХУ

Синдром тестикулярной феминизации

Лечение:

Гонадэктомия

ЗГТ

Вторичная аменорея

Аменорея гипоталамического генеза

Аменорея гипофизарного генеза

Аменорея яичникового генеза

Маточная форма аменореи

Ложная аменорея

Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы

Аменорея при тяжелых соматических заболеваниях

Фармакологическая аменорея

Аменорея гипоталамического генеза

Органические заболевания мозга (опухоли)

Функциональные нарушения:

психогенные факторы

(острый и хронический стресс)

потеря массы тела

Гиперпролактинемия

Аменорея гипофизарного генеза

Опухоли гипофиза

Гиперпролактинемия

Недостаточность функции гипофиза

(синдром Шихана, «пустое» турецкое седло…)

Клинические проявления гиперпролактинемии у женщин

Галакторея

Нарушение менструального цикла (первичная или вторичная аменорея, опсоменорея, олигоменорея, хроническая ановуляция, укорочение латентной фазы)

Бесплодие

Сексуальные нарушения (снижение либидо, фригидность)

Признаки и симптомы наличия объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной области

Метаболические нарушения (остеопороз, ожирение)

Психо-эмоциональные нарушения (депрессия, нарушение сна)

Гипепролактинемия:

Повышение уровня пролактина в крови;

Синдром гипепролактинемии:

Это сочетание гиперпролактинемии с бесплодием, НМЦ, галактореей;

Гиперпролактинемия

Физиологическая

Патологическая:

Идиопатическая (функциональная);

Органическая (опухоли – аденома гипофиза)

Диагностика:

Клиника;

Определение уровня пролактина в крови;

Консультация невропатолога (рентгенологическое исследование, КТ, ЯМР нейрохирург;

При отсутствии показания для операции – наблюдение и лечение у эндокринолога и гинеколога.

Лечение:

Бромокриптин (по схеме);

Достинекс по 1 табл. 1-2 раза в нед.

Аменорея яичникового генеза

Синдром истощения яичников

Синдром резистентных яичников

Опухоли яичников (вирилизирующие)

СПКЯ

Аменорея яичникового генеза

Синдром истощения яичников – это симптомокомплекс, включающий вторичную аменорею, бесплодие, вегето-сосудистые нарушения у женщин моложе 38 лет с нормальной менструальной и репродуктивной функцией в прошлом.

Аменорея яичникового генеза

Синдром истощения яичников

Клиника:

- аменорея, бесплодие;

- вегето-сосудистые нарушения;

- ФСГ, ЛГ ­;

- УЗИ – отсутствие фолликулярного аппарата, резкое интончение слизистой оболочки матки;

Лечение:

- ЗГТ до периода естественной менопаузы;

- ЭКО с донорской клеткой.

Аменорея яичникового генеза

Синдром резистентных яичников (синдром Сэвиджа) – это симптомокомплекс, включающий аменорею, бесплодие при микро- и макро неизмененных яичниках с высоким содержанием гонадотропинов у женщин моложе 35 лет.

Вегето-сосудистые нарушения редки.

Лечение:

- ЗГТ до периода естественной менопаузы;

- ЭКО с донорской клеткой.

Маточная форма аменорея

Внутриматочные синехии

(синдром Ашермана)

Диагностика: УЗИ, МСГ

Лечение: рассечение синехий под контролем гистероскопа

Дисменорея

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10)

N 94.4 Первичная дисменорея

N 94.5 Вторичная дисменорея

N 94.6 Неуточненная дисменорея

Первичная дисменорея (эссенциальная, идиопатическая, функциональная)

• Отсутствие органических, анатомических изменений в половых органах.

Дисменорея

• Требуется назначение анальгетиков;

• Снижается работоспособность.

Дисменорея

Симптомы, сопровождающие болезненные менструации:

- эмоционально-психические;

- вегетативные;

- вегетативно-сосудистые;

- обменно-эндокринные.

Симптоматика дисменореи

Все симптомы при дисменорее можно разделить на эмоционально-психические, вегетативные, вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные.

Эмоционально-психические: раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.

Вегетативные: тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота и др.

Вегетативно-сосудистые: обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица и др.

Обменно-эндокринные: рвота, ощущение "ватных" ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.

Степени тяжести дисменореи