Подходы к тромбопрофилактике у больных с фибрилляцией предсердий

Категория риска	Сумма баллов по шкале CHA2DS2VASc	Рекомендуемая антитромботическая терапия
Один «большой» фактор риска или ≥ 2-х «клинически значимых небольших факторов риска»	≥ 2	Пероральные антикоагулянты
Один «клинически значимый небольшой фактор риска»	1	Пероральные антикоагулянты или ацетилсалициловая кислота в дозе 75 – 325 мг/сут, Пероральные коагулянты имеют преимущество перед ацетилсалициловой кислотой.
Нет факторов риска	0	Ацетилсалициловая кислота или не применять антитромботиченские средства. Предпочтительнее не использовать антитромботиченские средства.

Антитромбоцитарные препараты, в том числе, ацетилсалициловая кислота, также широко применимы, и если есть показания к использованию ацетилсалициловой кислоты, целесообразно ее использовать в дозе 75 – 325 мг/сут. Доказано, что в меньших дозах не достигается антитромботического эффекта, а в больших – увеличивается риск развития кровотечений.

Также следует оценить риск геморрагических осложнений (таблица 4).

Значение индекса HAS-BLED ≥ 3 указывает на высокий риск развития кровотечения. В этом случае следует тщательно подбирать дозу антитромботического препарата, причем риск развития кровотечения при лечении антагонистами витамина К и ацетилсалициловой кислотой сопоставимы.

Таблица 4

Шкала оценки риска кровотечений has-bled

Буква	Клиническая характеристика	Число баллов (минимум 9)
H	Артериальная гипертония (систолическое АД >160 мм рт ст)	1
A	Нарушение функции почек (диализ, трансплантация или сывороточный креатинин > 200 мкмоль/л); печени (например, цирроз или более чем двукратное увеличение билирубина, в сочетании с трехкратным увеличением АСТ, АЛТ или ЩФ.	1 или 2
S	Инсульт	1
B	Кровотечение (в анамнезе, или предрасположенность, геморрагические диатезы, анемия и др.)	1
L	Лабильное МНО (нестабильное, высокое или недавно достигнутое целевое МНО)	1
E	Возраст более 65 лет	1
D	Прием некоторых лекарств или алкоголя (по 1 баллу) (антитромбоцитарные, НПВС, злоупотреблениеалкоголем)	1 или 2

Профилактика тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии

Повышенный риск тромбоэмболий после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее неизвестна (рис. 3).

Лечение антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0) следует продолжать в течение по крайней мере 3 недели до кардиоверсии. Тромбопрофилактика рекомендуется перед электрической или медикаментозной кардиоверсией у пациентов с длительностью ФП >48 ч. Терапию антагонистами витамина К следует продолжать по крайней мере в течение 4 нед после кардиоверсии, учитывая риск тромбоэмболий, связанный с дисфункцией левого предсердия и его ушка (так называемое ≪оглушение предсердий≫). При наличии факторов риска инсульта или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то кардиоверсию можно выполнить в неотложном порядке под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (с последующей инфузией или подкожным введением низкомолекулярного).

У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. нефракционированный или низкомолекулярный гепарин применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). При отсутствии факторов риска тромбоэмболий назначать пероральные антикоагулянты не следует.

У пациентов с ФП >48 ч и нарушением гемодинамики (стенокардия, инфаркт миокарда, шок или отек легких) следует провести неотложную кардиоверсию. Перед восстановлением ритма назначают нефракционированный (НФГ) или низкомолекулярный (НМГ) гепарин. После кардиоверсии назначают пероральные антикоагулянты, а лечение гепарином продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). Длительность антикоагулянтной терапии (4 нед или пожизненно) зависит от наличия факторов риска инсульта.

Обязательная 3-недельная антикоагуляция перед кардиоверсией может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. С помощью этого метода можно выявить не только тромб в ушке левого предсердия или в других участках этой камеры сердца, но и спонтанные эхосигналы или

бляшку в аорте. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, когда имеются опытный персонал и технические возможности, а также тогда, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция невозможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке. Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

Рисунок 3