Кардиоверсия при фибрилляции предсердий

* Антикоагуляцию обычно продолжают в течение 4 недель после кардиоверсии (за исключением недавно развившейся ФП при отсутствии факторов риска)

**Длительная терапия пероральными антикоагулянтами показана при наличии фактоов риска инсульта и/или рецидива ФП, а также тромба

II. Восстановление синусового ритма и контроль частоты сердечных сокращений

Медикаментозная кардиоверсия

Во многих случаях синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых нескольких часов или дней.

При наличии тяжелых нарушений гемодинамики, сохранении симптомов, несмотря на адекватный контроль частоты сердечных сокращений, а также в тех случаях, когда планируется антиаритмическая терапия, может быть проведена медикаментозная кардиоверсия путем болюсного введения антиаритмических средств. Частота восстановления синусового ритма при применении антиаритмических препаратов ниже, чем при дефибрилляции, однако в первом случае не требуются седация или анестезия и облегчается выбор антиаритмического препарата для длительной профилактики рецидивов ФП.

Большинство пациентов, которым проводится медикаментозная кардиоверсия, должны находиться под наблюдением (включая мониторирование ЭКГ) во время и после введения препарата, чтобы своевременно выявить аритмогенное действие (например, желудочковые аритмии), остановку синусового узла или атриовентрикулярную блокаду.

Самостоятельная кардиоверсия с помощью пероральных антиаритмических средств (≪таблетка в кармане≫) возможна у части амбулаторных пациентов, если безопасность подобного вмешательства была установлена ранее.

Для медикаментозной кардиоверсии могут быть использованы различные препараты (табл. 5). Внутривенное введение флекаинида характеризуется доказанной эффективностью (67-92% через 6 ч) у пациентов с непродолжительным (особенно <24 ч) эпизодом ФП. Обычная доза составляет 2 мг/кг в течение 10 мин. У большинства пациентов синусовый ритм восстанавливается в течение первого часа после внутривенного введения. Препарат малоэффективен у пациентов с трепетанием предсердий и персистирующей ФП.

При недавно развившемся эпизоде ФП может быть эффективным пероральное применение флекаинида. Рекомендуемые дозы составляют 200-400 мг. Флекаинид не следует назначать пациентам с заболеванием сердца, сопровождающимся нарушением функции ЛЖ и ишемией.

Препараты, предназначенные для медикаментозной кардиоверсии у больных с недавно развившимся приступом ФП, их дозы.

Таблица 5

Препарат	Доза	Последу-ющая доза	Осложнения, ограничения
Амиодарон	5 мг/кг в/в в течение 1 часа	50 мг/ч	Флебит, гипотония. Замедление желудочкового ритма. Медленное в течение 1 ч восстановление синусового ритма
Флекаинид	2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 200 – 300 мг внутрь	Неприменимо	Нельзя назначать пациентам с серьезным заболеванием сердца. течение 10 мин Вызывает удлинение QRS и, соответственно, интервала QT. или 200-300 Может вызвать увеличение частоты желудочкового ритма вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1
Ибутилид	1 мг в/в в течение 10 минут	1 мг в/в в течение 10 минут через 10 минут	Может вызвать удлинение QT и развитие желудочковой тахикардии по типу пируэт. Следует контролировать зубцы Т-U или удлинение QT. Замедляет желудочковый ритм
Пропафенон	2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 450 – 600 мг веутрь		Нельзя назначать пациентам с серьезным заболеванием сердца. Может вызвать удлинение QRS. Несколько замедляет частоту или 450-600 мг желудочкового ритма, но может вызвать ее увеличение вследствие внутрь трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1
Вернакалант	3 мг/кг в/в в тече-ние 10 мин	Вторая инфузия 2 мг/кг в/в в течение 10 мин через 15 мин	Изучался только в клинических исследованиях. Недавно разрешен к применению

Установлена способность пропафенона восстанавливать синусовый ритм у пациентов с недавно развившимся эпизодом ФП. Пропафенон характеризуется ограниченной эффективностью у пациентов с персистирующей ФП и трепетанием предсердий. Как и флекаинид, пропафенон не следует назначать пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и ишемией миокарда. Кроме того, пропафенон обладает слабыми бета-блокирующими свойствами, поэтому лучше избегать его применения у па-

циентов с тяжелой обструктивной болезнью легких. Ритм восстанавливается через 30 мин-2 ч. Пропафенон эффективен и при приеме внутрь (восстановление ритма через 2-6 ч).

После введения амиодарона кардиоверсия происходит на несколько часов позднее, чем после применения флекаинида и пропафенона.

Восстановление ритма таблетированными пероральными

препаратами «Таблетка в кармане»

По современным данным, пропафенон и флекаинид дают сходный эффект.

Пероральное применение пропафенона (450-600 мг) или флекаи-

нида (200-300 мг) было безопасным и эффективным в амбулаторных условиях. Этот подход может быть полезным у подобранных пациентов с нечастыми рецидивами ФП (от 1 раза в месс до 1 раза в год), сопровождающимися выраженными симптомами. Прежде чем рекомендовать подобную тактику лечения, следует оценить показания и противопоказания, а также эффективность и безопасность пероральной терапии в стационаре. Пациентам рекомендуют принимать флекаинид или пропафенон при появлении симптомов ФП.

Кардиоверсия прямым электрическим током

Дефибрилляция — эффективный метод восстановления ритма при ФП.

Процедура:

Если пациенту не проводилась адекватная антикоагуляция в течение 3 недель или длительность ФП не превышает 48 ч, то перед кардиоверсией следует провести чреспищеводную эхокардиографию для исключения тромба в левом предсердии В случае развития асистолии или брадикардии может потребоваться электрокардиостимуляция. Критерием эффективности дефибрилляции считают прекращение ФП, подтверждающееся наличием, по крайней мере, двух последовательных зубцов Р. Двухфазные внешние дефибрилляторы более эффективны, чем монофазные. Исследования показали более высокую частоту восстановления синусового ритма при применении двухфазного разяда. В амбулаторных условиях дефибрилляция возможна при отсутствии нарушений гемодинамики и тяжелого заболевания сердца. После дефибрилляции необходимо в течение, по крайней мере, 3 ч проводить мониторирование ЭКГ и показателей гемодинамики.

Эндокардиальная кардиоверсия возможна в особых ситуациях, например во время инвазивных вмешательств, когда для введения катетера для дефибрилляции может использоваться тот же сосудистый доступ. Однако этот подход практически не используется (исключая наличие имплантированного дефибриллятора).

Осложнения:

Кардиоверсия может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями; кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением яв-

ляются ожоги кожи. У пациентов с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим__заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Седация может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гиертония и отек легких встречаются редко.

Длительная терапия

Контроль ритма и частоты: На первом этапе пациентам с ФП следует всегда назначать антитромботические препараты и средства, урежающие желудочковый ритм (табл 6). Если конечной целью лечения являются восстановление и удержание синусового ритма, то целесообразно продолжать прием средств, урежающих желудочковый ритм, за исключением тех случаев, когда у пациентов постоянно сохраняется синусовый ритм. Эти средства применяют для того, чтобы обеспечить адекватный контроль частоты желудочкового ритма при рецидиве ФП. В зависимости от течения заболевания первоначаль-

но выбранная стратегия может оказаться недостаточной, поэтому она может быть заменена антиаритмическими средствами или вмешательствами.