Хронич гастрит
лительно протекающее заболевание, характеризующееся развитием ряда морфологических изменений слизистой оболочки желудка и сопровождающееся различными нарушениями его основных функций. Классификация • По этиологическому фактору • Микробный: Helicobacter pylori и др. • Немикробный •• Аутоиммунный •• Алкогольный •• Пострезекционный •• Обусловленный воздействием НПВС •• Обусловленный воздействием химических агентов • Неизвестные факторы, в т.ч. микроорганизмы. • По типу • Неатрофический (тип В, поверхностный, диффузный антральный, гиперсекреторный) • Атрофический (тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с B12-дефицитной анемией) • Особые формы •• Химический •• Радиационный •• Лимфоцитарный •• Гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие, аденопапилломатоз) •• Гранулематозный •• Эозинофильный •• Другие инфекционные.• По локализации • Антральный гастрит • Гастрит тела желудка • Пангастрит. Этиология Хронический неатрофический гастрит в 85–90% случаев обусловлен Helicobacter pylori • Развитие хронического атрофического (аутоиммунного) гастрита связано с генетически детерминированной выработкой аутоантител к обкладочным клеткам слизистой оболочки желудка • Наиболее частые причины химического (реактивного) гастрита — рефлюкс жёлчи и длительный приём НПВС • Этиология эозинофильного гастрита неизвестна, у части больных в анамнезе выявляют бронхиальную астму, экзему и другие аллергические болезни • Гранулематозный гастрит обнаруживают у 10% больных саркоидозом, 7% пациентов с болезнью Крона, при туберкулёзе, микозах, инородных телах в желудке • Этиология гигантского гипертрофического гастрита неизвестна. Клиническая картина
• Хронический неатрофический гастрит • Болевой синдром нередко напоминает таковой при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (боли в надчревной области, возникающие натощак, но, как правило, менее интенсивные). Боли могут быть острыми схваткообразными или ноющими неинтенсивными; иногда возникают вскоре после еды.• Диспептический синдром — изжога, отрыжка кислым, реже тошнота, рвота желудочным содержимым. • Атрофический гастрит • Часто сочетается с B12-дефицитной анемией, тиреоидитом, тиреотоксикозом, первичным гипопаратиреозом • Иногда заболевание протекает латентно • Наиболее частые проявления — тяжесть в надчревной области после еды, чувство переедания, переполнения желудка, отрыжка пищей и воздухом, неприятный привкус во рту, снижение аппетита, возможны метеоризм, неустойчивый стул.• Химический (реактивный) гастрит • Характерна триада симптомов: боль в надчревной области, усиливающаяся после приёма пищи, рвота с примесью жёлчи, приносящая облегчение, похудание.• Гигантский гипертрофический гастрит • Боли в надчревной области различной интенсивности, чаще ноющие, возникают после приёма пищи и сопровождаются чувством тяжести в желудке • Возможны рвота и диарея; аппетит часто снижен, иногда вплоть до анорексии • У большинства больных снижается масса тела (на 10–20 кг) • У 25–40% больных выявляют периферические отёки, обусловленные значительной потерей белка с желудочным соком (более 8 г/сут) • Возможны желудочные кровотечения из эрозий • В 10% случаев развивается карцинома желудка. Диагностика • ОАК: B12-дефицитная анемия при хроническом гастрите типа А• Анализ кала: возможно наличие скрытой крови, а также непереваренных остатков пищи при пониженной секреторной активности желудка.
• Рентгенологическое исследование не позволяет диагностировать основные формы хронического гастрита; но с его помощью можно выявить язвы, рак, полипоз, двенадцатиперстно-желудочный рефлюкс, гигантский гипертрофический гастрит, хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки •• Хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки — задержка контрастной массы в просвете кишки более 45 с, расширение просвета кишки, наличие двенадцатиперстно-желудочного рефлюкса •• Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) — выраженное утолщение складок слизистой оболочки на ограниченном участке (при локальном варианте) или по всему желудку (при диффузном варианте). Стенка желудка в зоне поражения эластична, видна перистальтика.• ФЭГДС •• Неатрофический (поверхностный) гастрит: слизистая оболочка блестящая (иногда с налётом фибрина), отёчная, гиперемированная, подслизистые кровоизлияния •• Атрофический гастрит: слизистая оболочка истончена, бледно-серого цвета, с просвечивающими кровеносными сосудами, рельеф сглажен •• Рефлюкс-гастрит: привратник зияет, слизистая оболочка желудка гиперемированная, отёчная; в желудке присутствует жёлчь •• Гигантский гипертрофический гастрит: в желудке большое количество слизи, слизистая оболочка легко ранима, нередко обнаруживают эрозии, кровоизлияния. • Исследование секреторной функции желудка •• Хронический неатрофический гастрит, рефлюкс-гастрит: секреторная функция нормальная или повышенная •• Хронический атрофический гастрит, гигантский гипертрофический гастрит: секреторная функция желудка снижена. • Выявление Helicobacter pylori •• Инвазивные методы: необходимо проведение ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка, забирают не менее пяти биоптатов (по два из антрального и фундального отделов и один из области угла желудка). Для подтверждения успешности эрадикации исследование проводят не ранее 5-й недели после завершения курса лечения ••• Бактериологический метод ••• Гистологический метод (обнаружение бактерий при микроскопическом исследовании окрашенных препаратов) ••• Биохимический метод (уреазный тест) ЛЕЧЕНИЕ
Хронический неатрофический гастрит• Диета: при гипо- и ахлоргидрии назначают диету №2, при гиперацидных состояниях — диету №1. • При гастрите, вызванном Helicobacter pylori, — эрадикация (курс терапии — 1–2 нед) •• Тройная терапия ••• висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут в течение 28 дней ••• метронидазол 200 мг 4 р/сут в течение 10–14 дней ••• тетрациклин 500 мг 4 р/сут в течение 10–14 дней •• Квадра-терапия ••• омепразол 20 мг 2 р/сут ••• висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут ••• тетрациклин 500 мг 4 р/сут ••• метронидазол 500 мг 3 р/сут. • При отсутствии Helicobacter pylori и повышенной секреторной функции желудка •• Антациды, предпочтительнее невсасывающиеся, через 1–2 ч после еды 3–4 р/сут и перед сном • Селективные м-холиноблокаторы (пирензепин — 50 мг 2 р/сут) • Блокаторы H2-рецепторов гистамина: ранитидин (150 мг 2 р/сут внутрь или в/м), фамотидин (20 мг 2 р/сут внутрь или в/в) •• Блокаторы Н+,К+-АТФазы (блокаторы «протонного насоса») — омепразол, рабепразол 20 мг 2 р/сут, лансопразол 30 мг 2 р/сут.• Препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку •• Сукральфат •• Висмута трикалия дицитрат (также обладает антимикробным действием по отношении к Helicobacter pylori).
Хронический атрофический гастрит • Лекарственную терапию проводят только в период обострения • Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка: желудочный сок, пепсидил, кислота хлористоводородная с пепсином, ацидин-пепсин (данные препараты противопоказаны при наличии эрозий слизистой оболочки) • Заместительная терапия при снижении экскреторной функции поджелудочной железы (холензим, панкреатин+жёлчи компоненты+гемицеллюлаза, панкреатин, панзинорм форте) • Лечение B12-дефицитной анемии • Фитотерапия: растительные средства, оказывающие противовоспалительное действие — настой из листьев подорожника, ромашки, мяты, зверобоя, валерианы (1 ст.л. на стакан воды) внутрь по 1/3–1/4 стакана 3–4 р/сут до еды в течение 3–4 нед; сок подорожника по 1 ст.л. или плантаглюцид по 0,5–1 г 3 р/сут • Блокаторы центральных и периферических дофаминовых рецепторов при болях и выраженных диспептических явлениях (см. ниже Рефлюкс-гастрит).
Рефлюкс-гастрит • Лечение направлено на нормализацию моторики ЖКТ и связывание жёлчных кислот • Для предотвращения заброса в желудок дуоденального содержимого назначают блокаторы дофаминовых рецепторов (домперидон, метоклопрамид Гигантский гипертрофический гастрит • Лечение продолжительное (2–3 мес) • Высококалорийная, богатая белками диета • Антисекреторная терапия • При резистентной к лечению гипопротеинемии, повторных кровотечениях показано оперативное лечение (резекция желудка).
ЯБ 12 пк
Локализация • Большая часть язв двенадцатиперстной кишки располагается в начальной её части (в луковице). Примерно 5% язв расположено постбульбарно. Частота язв одинакова как на передней, так и на задней стенке. Клинические проявления • Боль — преобладающий симптом у 75% больных. Боли возникают через 1,5–3 ч после приёма пищи (поздние), натощак (голодные) и ночью (ночные). Субъективно боль воспринимается как чувство жжения в эпигастральной области. Приём пищи улучшает состояние («заедаемые боли») • Рвота на высоте боли приносит облегчение (уменьшение болей) • Неопределённые диспептические жалобы — отрыжка, изжога (раннее и наиболее частое проявление), вздутие живота, непереносимость пищи • Частые запоры • При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса • Астеновегетативный синдром • Характерны периоды ремиссии и обострения, последние продолжаются несколько недель. Существует сезонность заболевания (весна и осень). Лабораторные исследования • Анализ периферической крови при неосложнённом течении — неизменный • Анализ кала на скрытую кровь — реакция Грегерсена. Положительная реакция может служить одним из косвенных признаков обострения процесса • Уровень сывороточного гастрина следует определять у пациентов с рецидивирующими язвами, при неудаче консервативного лечения и при подозрении на наличие эндокринных нарушений (например, на синдром Золлингера–Эллисона). Нормальный уровень сывороточного гастрина — менее 200 пг/мл. Специальные исследования • Выявление H. Pylori • Исследование желудочной секреции — повышение pH желудочного сока натощак, при применении специфических раздражителей (капустный отвар, гистамин), повышение содержания пепсина (в 1,5–2 раза по сравнению с нормой). • Рентгенологическое исследование с бариевой взвесью; для большей точности используют метод двойного контрастирования — бариевая взвесь + воздух •• Прямые признаки ••• симптом «ниши» с радиарной конвергенцией складок ••• Обязательно следует отметить длительность эвакуации бариевой взвеси из желудка для определения степени стеноза (до 6 ч, 6–24 ч, более 24 ч) ••• Типичная деформация луковицы — может затруднять интерпретацию рентгенограмм в период рецидива болезни •• Косвенные признаки ••• Спазм привратника ••• Дискинезия луковицы двенадцатиперстной кишки ••• Зубчатость контуров слизистой оболочки луковицы ••• Гиперсекреция желудка • Эндоскопическое исследование — самый надёжный метод диагностики язвенной болезни; показано пациентам с типичной клинической картиной, когда при рентгеноскопии не обнаружена язва двенадцатиперстной кишки (точность >95%); позволяет обнаружить картину гастрита типа В, часто сопровождающего данный тип язвы • УЗИ позволяет определять жидкость в полости желудка, дифференцировать заболевание с хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью.
ЯБ ЖЕЛУДКА
Классификация • Тип I. Большинство язв I типа возникает в теле желудка, а именно в области, называемой местом наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae) — так называемая переходная зона, расположенная между телом желудка и антральным отделом • Тип II. Язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной кишки • Тип III. Язвы пилорического канала. По своему течению и клиническим проявлениям они больше похожи на язвы двенадцатиперстной кишки, чем желудка • Тип IV. Высокие язвы, локализующиеся около пищеводно-желудочного перехода на малой кривизне желудка. Несмотря на то, что они протекают как язвы I типа, их выделяют в отдельную группу, т.к. они склонны к малигнизации. Их оперативное лечение имеет свои особенности. Клиническая картина • Боль в эпигастральной области •• При язвах кардиальной области и задней стенки желудка — появляется сразу после приёма пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо •• При язвах малой кривизны боли возникают через 15–60 мин после еды • Диспептические явления — отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога, запоры • Астеновегетативный синдром • Умеренная локальная болезненность и мышечная защита в области эпигастрия • Язвы, индуцированные приёмом НПВС, часто бывают бессимптомными; они могут дебютировать перфорацией или кровотечением. Лабораторные исследования • Анализ периферической крови при неосложнённом течении без изменений • Анализ кала на скрытую кровь — реакция Грегерсена. Положительная реакция может служить одним из косвенных признаков обострения процесса. Специальные исследования • Выявление Helicobacter pylori. • При исследовании желудочной секреции обычна нормо- или гипохлоргидрия, гиперхлоргидрию отмечают редко. Анализ желудочного сока помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные язвы. Редкость находок доброкачественных язв на фоне ахлоргидрии требует проведения в подобных случаях цитологического исследования биоптатов. Язвы желудка при ахлоргидрии почти всегда злокачественные; тем не менее большинство злокачественных язв желудка обнаруживают при нормоацидных состояниях •• Базальная секреция соляной кислоты за 1 ч: ••• Менее 2 мЭкв — норма, язва желудка, рак желудка ••• 2–5 мЭкв — норма, язва желудка или двенадцатиперстной кишки ••• Более 5 мЭкв — обычно язва двенадцатиперстной кишки ••• 20 мЭкв и более — синдром Золлингера–Эллисона •• Стимулированное выделение соляной кислоты в час (максимальный гистаминовый тест): ••• 0 мЭкв — истинная ахлоргидрия, атрофический гастрит или рак желудка ••• 1–20 мЭкв — норма, язва желудка, рак желудка ••• 20–35 мЭкв — обычно язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ••• 35–60 мЭкв — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, возможен синдром Золлингера–Эллисона ••• Более 60 мЭкв — синдром Золлингера–Эллисона •• Соотношение базальной к стимулированной секреции: ••• Менее 20% — норма, язва желудка, рак ••• 20–40% — язва желудка или двенадцатиперстной кишки ••• 40–60% — язва двенадцатиперстной кишки или синдром Золлингера–Эллисона ••• Более 60% — синдром Золлингера–Эллисона. • Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ позволяет обнаружить язву желудка примерно в 70% случаев. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования. Язвы желудка, в отличие от язв двенадцатиперстной кишки, могут быть злокачественными. Рентгенологические критерии доброкачественных язв желудка: •• Кратер язвы («ниша») в виде углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна •• Складки желудка конвергируют к основанию язвы •• Основание язвы окружает широкий валик отёчности (линия Хемптона) •• Кратер язвы гладкий, округлый или овальный •• Стенка желудка в области язвы смещаема и нормально растяжима. • Эндоскопическое исследование — самый надёжный метод диагностики язвенной болезни. Обязательно проведение цитологического исследования биоптатов для исключения злокачественных язв не менее, чем из 4 точек. Необходимо повторное исследование через 8 нед, т.к. существует опасность малигнизации язвы. Преимущества метода: •• Подтверждает или отвергает диагноз •• Выявляет патологию слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, недоступную для рентгенологического метода (например, линейные эрозии при синдроме Мэллори–Вейсса) •• Возможна прицельная биопсия •• Возможно местное лечение язвенного дефекта •• Контроль регенерации слизистой оболочки или формирования рубца •• Источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ находят в 92–98% случаев.• Как комплексный вариант существует специальная диагностическая программа •• Исследование желудочной секреции с пентагастрином и внутрижелудочная pH-метрия •• Рентгенологическое исследование с изучением моторно-эвакуаторной функции желудка •• ФЭГДС с биопсией •• Электрогастроэнтерография. Сопутствующая патология • Антральный атрофический гастрит сочетается с высокой частотой язв желудка; может возникнуть в результате заброса жёлчи через привратник • Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС.
Хронич холецистит
-Хр восп жёлч пузыря, характер рецидивир подострой симптом, чаще всего обусловлен наличием в его просвете камн. Этиол: Жёлч камни, Сладж пузырн жёлчи-густая взвесь кристаллов холестерина и солей билирубина, Бескамен холецистит связан с застоем жёлчи и повыш её литоген при критич сост.Факторы риска: Женский пол, Возраст 50–60 лет, Ожирение, Берем, Приём перорал контрацепт, эстрогенсодержащих препаратов, Низкое содерж клетчатки в пище, Употребл живот пищи, Низкая конц в сыворотке крови ЛПВП и высокая триглицеридов, Цирроз печени, Резекция подвздошной кишки, гастрэктомия, низкохолестериновые диеты, парентеральное питание, лечение клофибратом, длительное лечение октреотидом. Патоморфология: Жёлч пузырь уменьш в размерах, Стенки утолщ, фиброзированы, иногда кальцифицированы, В просвете-мутная жёлчь со сгустками (жёлчная замазка), Слизистая изъязвлена, рубцово-изменена, иногда полност разруш, гистолог выявляют застойн полнокров и инфильтрац, Камни располож в стенке или в фиброзной ткани.Клин: В анамнезе-указания на случаи ЖКБ в семье, наличие факт риска, эпизоды остр холецистита или прист жёлч колики в прошл диспепс синдром: Вздутие живота; Неприят ощущ в эпигастрии, часто связан с приёмом жирн пищи, уменьш после отрыжки, отрыжка горечью; наруш стула; Тошн, при холедохолитиазе-рвота, уменьш боль и чувство тяжести. Болевой синдром: Постоян ноющие боли в пр подреб с иррад в обл пр лопатки, за грудину, в пр плечо, ключицу; в эпигастрал обл-из-за наруш диеты, физ нагрузки, стресса, переохлажд, сопутств инфек. Болезнен при пальп жёлч пузыря, полож симп: Мерфи (резк усилен болезнен при пальп желч пузыря на выдохе), Кера (болезнен при надавлив в проекц желч пузыря), Ортнера (при поколач по реберной дуге болезнен в зоне ж.пузыря), Мюсси (болезнен при надав на прав диафрагм нерв). Воспалит-интоксикац синд: субфебр лихор, потлив, озноб. М.б. желтуш кожи. Лаб исс: ОАК (↑СОЭ), нейтрофил лейкоцитоз, сдвиг ЛФ влево, эозинофил-при обострении. Пузырн жёлч. Калькулёзн холецистит-повыш относит плотности жёлчи, микролиты, «песок», сниж холато-холестеринового коэф, уменьш конц холевой и увелич литохолевой жёлч к-т, сниж липид комплекса, больш кол-во кристаллов холестерина, билирубината кальция, лей, цилиндр и плоск эпителия. Некалькулёзный холецистит-кисл реакц, сниж относит плотн жёлчи, хлопья слизи, больш кол-во лей, цилиндр и плоск эпит, кристаллов жирн к-т, повыш содерж сиалов к-т и аминотрансфераз, сниж конц липид комплекса, билирубина, холевой к-ты. Инстр исс: На обзор рентген иногда можно выявить кальцифицирован жёлч камни. УЗИ-метод выбора, позволяющ выявить жёлч камни внутри фиброзированного жёлч пузыря с утолщен стен. Невозможность визуализац жёлч пузыря также свидет о его пораж. Перорал холецистография выявляет нефункц жёлч пузырь. При бескаменном холецистите УЗИ и перорал холецистография изменений не выявляют, показана холесцинтиграфия с измерением фракции выброса жёлчного пузыря ч/з 15 мин после введения холецистокинина (в норме она составляет 70%). Эндоскоп ретроград холангиопанкреатография для оценки сост жёлч и панкреатич протоков. Чрескож чреспечёноч холангиография-оценка сост внутрипечёноч билиарной сист. Лапароскоп. Лапаротом-в случае сомнений в дз после проведения менее инвазив метод исс.
Диф диагн: ЯБ желудка и 12пк, Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, Синд раздражён толст кишки, Функционал диспепсия, Хр инфекц мочев путей. ЛЕЧЕНИЕ Диета-стол №5 по Певзнеру, Малокалор пища, содержащ больш кол-во растит клетч, вит С, уменьш кол-во белков и жиров, преимущ растит происхож, Кратность приёма пищи-5–6 р/сут небольш порциями. Лекарственная терапия: Перорал леч жёлч к-ми показ при слабой или умерен симптом, в случаях, когда провед оператив вмешат не возмож или бол отказыв от него. Лекарств раствор можно провод если камни рентгенонегатив (холестериновые), их диаметр не превышает 15 мм, проходимость пузырного протока сохранена, Урсодеоксихолиевую к-ту назнач в дозе 8–10 мг/кг/сут, Хенодеоксихолевую к-ту назнач в дозе 12–15 мг/кг/сут (до 18–20 мг/кг/сут при ожирении, дозу повышают постепенно). Побоч эф-диарея. Лечение проводят длительно (1–2 года и более). Комбинир тер обеими к-ми (по 6–8 мг/кг/сут) более эф и позвол избежать развит побоч эф хенодезоксихолевой к-ты. Опер леч: Холецистэктом показана при выраж клин проявл ЖКБ, особенно при повтор болев приступ. При подозрении на холедохолитиаз перед опер (лапароскоп или традицион) необх произв эндоскоп холангиографию и папиллосфинктеротомию с экстракц конкремент (альтернат подход — интраоперац холангиография, ревизия общ жёлч протока, удаление камней и введение Т-образного дренажа). Т.к. многие п/опер ослож связаны с инфекц, необх микробиолог исс жёлчи. Осложнения: Деструктив холецистит с угрозой перфорац и перитонита, Холангит, Закупорка камнем протоков желчевывод сист с развит подпечёночного холестаза, Вторич билиарный цирроз печени, Панкреатит, Непроход кишеч, вызван жёлч камнями, Абсцесс печени, Жёлч-тонкокиш свищ, Рак жёлч пузыря.