Лимфолейкоз хронический

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) характеризуется резким увеличением количества зрелых лимфоидных клеток в крови, лимфатических узлах, селезёнке, печени. Источник опухоли — клетка-предшественник лимфопоэза. Генетические аспекты. Заболевание имеет наследственный характер. Патогенетические особенности • Отсутствие признаков опухолевой прогрессии • Отсутствие клеточного атипизма (за исключением волосатоклеточного лейкоза) • Отсутствие хромосомных аномалий • Склонность к сопутствующим аутоиммунным синдромам. Стадии. Опухолевая природа ХЛЛ связана с определёнными клиническими проявлениями, имеющими прогностическое значение • Стадия 0 ограничена лимфоцитозом, прогноз в целом положительный (средняя продолжительность жизни — 10–12 лет) • Стадии 1 и 2. Присоединение клинических проявлений. Стадия 1 — лимфаденопатия; стадия 2 — спленомегалия; прогноз хуже (пациенты обычно живут 4–7 лет) • Стадии 3 и 4. Возникновение аутоиммунной патологии — аутоиммунная гемолитическая анемия; аутоиммунная тромбоцитопения — утяжеляет прогноз (продолжительность жизни пациентов составляет менее 18 мес).

Диагностика. Достаточно выявления абсолютного лимфоцитоза, представленного зрелыми клетками в мазке периферической крови. Подтверждающие данные — инфильтрация костного мозга зрелыми лимфоцитами, увеличение селезёнки и лимфаденопатия. Лечение консервативное — не изменяет продолжительность жизни • В ранних стадиях ХЛЛ (1 и 2), как правило, нет необходимости в химиотерапии • На поздних стадиях ХЛЛ — алкилирующие средства (например, хлорамбуцил) в сочетании со ГК или без них; тотальное облучение организма в низких дозах. При недостаточности или отсутствии эффекта при лечении алкилирующими цитостатиками — флударабин.

Острый лейкоз.

Злокач забол кроветворн сист,морфол субстрат-бласты.Разл:лимфобластн(ОЛЛ),миелобластн(ОМЛ).чаще в детск и после 40.Этиол:наслед,химич,радиоакт обл,гематол раст,вирусы,неуст.Патогенез:обусловл пролифер клона опух кл с характер цитогенетич наруш,угнетен нормал кроветв,выходом бласт кл в кров,метастазир в др кроветв(селез,печен,л/у)и некроветв(кожа,ЦНС,яйки,легкие)органы.Классиф:в основе внеш вид и цитохим особен бласт кл,их иммунофен и генет особен.Мо-недиф,М1-миелобласт(без созр),М2-миелобласт(с созр),М3-промиелобласт,М4-миеломонобласт,М5-моноцитар,М6-эритромиелоз,М7-мегакариобласт.Л1-микролимфобласт,Л2-лимфобласт,Л3-макро и пролимфобласт.Т-лимфобласт,В-лимфобласт.Клиника:внезапно,постепенно(потеря аппет,сниж трудосп,боль в костях,суст,опухол образ в шее,подмышк-увелич л/у).Гиперпластич синд(увелич л/у,печени,селез,миндалин,тимуса,лейкемиды-кожн инфильт,плотн,б/б,красн);Анемический(бледн,одышка,с/б,сонлив);Геморраг(мелкоточечн и мелкопятн единичн высыпан на коже и слиз, кровоиз, к/т,инсульты);Интоксикац(лихорад,сниж массы тела,аппетит,слабость,потлив);Инфекц осложн(бактер,грибк,вирус);Болезн костей;Лимфаденопатия;Нейролейкемия(метастаз в оболочки гол мозга,вещество мозга);Диагностика:Кровь(нормохр нормоцит анемия,нейтропения,абсол лимфоцитоз,тромбоцитопения,лейкемич провал-присут бластов,зрел форм на фоне отсутс промеж форм,при ОМЛ-азурофильные гранулы,палочки Ауэра);Пунктат кост мозга(миелограмма-количест опред клет форм,увелич содерж бласт кл,угнетен эритропоэз,незначит кол-во мегакариоцит;цитохим исс-ОЛЛ:ШИК-реак на гликоген,отриц на липиды,пероксидазу,хлорацетатэстеразу.ОМЛ:полож реакц на миелопероксидазу,липиды, хлорацетатэстеразу).Дифдиагн:инфекцион мононуклеоз(темпер,увел селез,изменен лимфоц,цикличн забол-ангина,желтуха,кардиопат,мононуклеары в крови,пол реак на Эпштайн-Барра);ВИЧ(в крови маркеры);Лейкемоид реакц(значит лейкоцитоз со сдвигом влево,нет бластов).Лечен:полихимиотерапия(сочет различ препарат по программ,цитостатич терап,проф и лечен нейролейкоза,защита от инфек,последств геморраг);Трансплантац кост мозга;Иммунотерап.Протоколы лечения:Индукция ремиссии(комбинация винкристин,преднизолон,рубимицин,Ласпарагиназа,циклофосфамид,циторабин, меркаптурин); Консолидация ремиссии(этопозид,циторабин);Реиндукция ремиссии;Поддерживающая(меркаптурин,метотрексат).

Эритремия(истинная полицитемия)

Эритроцитозы-гр патол сост,характер увеличен числа Эр(вне зависим от числа Лей,Тр).Эритремия-хр лейкоз с пораж на уровне кл-предшест миелопоэза с характерн для опух неогранич пролиф этой кл,сохранившей способ дифференц по 4 росткам,преимущ по красн.Этиопатоген:этио неиз.Патоген обуслов усилен эритропоэзом,эритроцит в перифер крови с развит вторичн реологич и коагуляц наруш,миелоидной метаплаз в селезенке и печени,финальн истощен кроветворен с аплазией и миелофиброзом.Эрцитоз приводит к повыш гематокрита и вязкости,сниж кровот в ткан и уменьш их оксиген.Увелич СВ(компенсат на тканев гипокс).Застой крови в сосудах(снижен ткан перфуз) может провоцир тромбозы.Клиника:начало постепенно,с покраснен лица,тяжесть в голове,АГ,увелич селез,появ кожн зуд.1ст(начал)-хар-ся умерен Эрцитозом,панмиелозом в красн мозге.Сосуд и висцер осложн редко.Селез нескол увелич,не пальпир.Длит 5 лет.2ст(пролиферативная)-гепатоспленомег,за счет миелоидной метаплазии орг,рецидив тромбозы.Эрцитоз, панмиелоз,нейтрофилез, сдвиг Лейформулы влево,базофилез.В красн мозге тотальн гиперплаз 3 ростков гемопоэза с выражен мегакариоцитозом,возможен ретикулиновый и очаговый коллагенов фиброз.3ст(анемическая)-гепатоспленомег,в них миелоидная метаплазия.Панцитопения,в красн мозге миелофиброз прогресс.Диагн:ОАК(Лейцитоз,Трцитоз,повыш активн ЩФ,увелич В12.);Миелограмма(гиперплазия 3 ростков,патологич мегакариоциты,отсутст отложений железа,призн фиброза);Трепанобиопсия;Эрпоэтин не изм;КЩР крови не наруш;УЗИ.Диагностич критер:КатегорА-увелич массы циркул Эр,норм насыщ артер крови кислород,увелич селез.КатегорВ-Лейцитоз при отсутст темпер,инфек,Трцитоз, увелич содерж ЩФ,увелич ненасыщенной витВ12-связывающ способн сыворотки.Дз:3А или 2А+1В.Лечен:кровопуск для уменьш циркулир Эр(перед процед вводят реополиглюк+5000 ЕД гепарин);Антиагрегантдля проф-ки тромбозов(АСК 300-500мг/сут,дипиридамол 150-200мг/сут,для уменьш уратового диатеза-аллопуринол);Цитостатич-гидроксикарбамид,а-интерферон;Радиоактивный фосфор.Диспансер:3 гр наблюд,контр 1 р/2нед кровь,гемостаз.

Лимфогранулематоз

Б.Ходжкена-первич опухол заболев,хар-ся злокач гиперплазией лимф тк с образов в л/у и внутрен орг лимфогранулем.Хара-ны 2 возраст пика:15-30лет и старше 50.Этиопатогенез:Этио неясна.Существ этнич особен заболев;Субстрат опух-гигант 2 и многоядер кл Рид-Штернберга,крупн 1ядерн кл Ходжкена.Опух кл сост малую часть образован,в основном неопухолев поликлональн Т-лимфоц,плазмат кл,ткан гистиоциты,эозиноф;Опух возн уницентр в л/у шеи,надключич област,средостен,метастазир лимфоген и гематоген путем.

Классиф,клиника,диагн:гистологич варианты-лимфогистиоцитарный(преобл лимф тк);нодулярный склероз(обнаруж плотн фиброзн перемычки,разделяющ скоплен кл реактив воспален и кл Ходжкена и Штернберга);смеш-кл;с лимфоид истощен(много полиморф анаплазирован кл Ходжкена).Классиф:Энн Арбор-1ст-пораж 1 гр л/у;2ст-2 и более л/у по одну сторон диафр;3ст-2 и более л/у по обе сторон диафр;3(1)-пораж лимф структ в верх части бр полос;3(2)-пораж л/у нижн полов бр пол;4ст-диффузн пораж внут орг.А-бессимпт;В-необъяс потеря веса, беспричин лихорадка,ночной пот.Диагн:ОАК (лимфопения,увел СОЭ);БАК(увелич ЛДГ,Б2-микроглобулина,гаптоглобина);2сторон трепанобиопс и костномозг пункц;Ř ОГК;Лапаротомия,лапароскопия. Лечен:для опред прогноза испол критерии Хасенклевера-Диля(конц Альбумина,конц гемогл, мужск пол,возраст,4 ст забол,Лейцитоз, лимфопен). Схемы:МОПП(мехлорэтамин,онковин,прокарбазин,преднизолон);АБВД(адриамицин,блеомицин,винбластин,дакарбазин);BEACOPP(блеомицин,этопозид,адриамицин, циклофосфамид,винкристин,прокарбазин, преднизол). Диспансер:контр 1р/3мес-1й год; 1р/6мес-2й год;1р/год -на 3 году.ОАК и БАК 1р/3мес.Ř ОГК-1р/год в теч 10 лет.

Миеломная бол (множествен миелома)

Злокач опух из плазмат кл (В-лимфоциты конечн стад дифферен),обычно секретир моноклонал патологич Jg. Это парапротеинемический гемобластоз.Этиопатоген: Jg сост большинство глобулинов,вырабатыв плазматич кл после их антиген стимуляц.Кажд плазмат кл способна к синтезу единствен эпитоп-определен Ат с каппа или ламбда легкой цепью.Моноклональн Jg имеют идентичный тип легкой цепи и эпитоп.Антигенная специфичн М-белков часто не идентифиц,но они направлены к Аг,с кот пациент встреч в прошлом.Бесконтрол синтез моноклонал Jg подраз опухолев трансформац отдельн кл-предшествен.Считается,что такой кл при множествен миеломе являет полипотентная стволовая кл.Характерн множествен хромосомн наруш при миеломн болезн являют моносомия 13,трисомия 3,5,7,9,11,15,19.Малигнизирован плазматич кл приобретает опух свойства-способ проростать костн тк,почки,формируя клинику распространен многоочагов опухоли.В небольш случае плазматич кл пролифер локально(солитарная плазмоцитома).Классифик:1ст-Hb более 100,JgG менее 5г%,JgA менее 3г%,уров кальция норм,отсутств клинич и рентген изменен костей.2ст- Hb 85-100,JgG 5-7г%,JgA 3-5г%,уров кальция незначит повыш,начальн рентген изменен костей.3ст- Hb менее 85,JgG более 7г%,JgA более 5г%,уров кальция повыш,выражен остеолиз,клинич прояв.Клиника:хар-но пораж плоских костей и позвоночн,что вызыв болев синд и пат перелом Секреция плазматич кл фактор,стимулир окруж плазмоцитому остеокласты к лизису костной тк (ФНО-б,интерлейкин-1б.),экстрадуральное сдавление плазмацитомой спин мозга.В почках откладыв легкие цепи-амилоидоз.Анемия.Инфекц.Наруш коагул-увелич время кровотеч,увелич тромбин время.Лаб:ОАК-анемия,Лейпения,Трцитоз,повыш СОЭ.БАК-гипергаммаглобулинемия,Креатинин,мочевина,гиперкальциемия,ЛДГ.Моча-белок Бенс-Джонса(парапротеин). Пункция костного мозга-плазмоцитоз(плазматических кл более 10%),плазматич кл имеют широк интенсивно синюю,иногда вакуолизирован цитоплазму с четкими гран и округлое или овальное эксцентрично расположен ядро.Ядерный хроматин имеет характерн колесовидн рисунок.Рентген костей-зоны лизиса кост тк.В костях черепа обнаруж штампованные литические пораж, компрессион переломы позвоноч.3 рентген формы миеломы:остеолитич(зоны просветления различн величины),кистозно-трабекул(мыльные пузыри), диффузн остеопороз.Диф диагн:остеомиелит-характ пораж метафизов трубчат кост,призн воспален в крови.Костные метастазы злокач опух.Лимфоплазмоцитарная лимфома-лимфаденопат,спленомегалия,пораж костн мозга и лейкемизация,с поражен легких и синтезом атипичного белка(парапротеина),представлен фрагментами тяжелых цепей Jg одного из класса.Лечен:химиотерап-Мелфалан 0,5 мг/кг.Полихимиотерап-(мелфалан+преднизолон),(винкристин+мелфалан+циклофосфамид+преднизолон),(винкристин+доксорубицин+дексаметазон).Препараты а-интерферона(3-6млн ЕД в/м,3р/нед).Трансплантация костного мозга.Симптомат(коррекц гиперкальциемии,анальгетики,гемостатики,ортопедия).Хирург(декомпрессия).Лучевая терапия(паллиативн терап у ослабл больн,при резистентн опух к химиотер).