1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

• Инфекционно-токсический синдрома – Температура тела 37,5 Сслабость. болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц. °. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей.

• симптомов геморрагического синдрома - На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи

• - синдромы отека легких:

• Синд.пораж респираторного тракта :вынужденное сидячее положение, чувство стеснения за грудиной, Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота ярко-красного цвета. . В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы.

С.пораж.ССС: Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм. рт. ст.

2. Эпид. анамнеза: Больной И. 42 лет в течение последних четырех дней болеет среднетяжелой формой гриппа. Сопутствующее заболевание – гипертоническая болезнь II ст. По поводу гриппа принимал антигриппин, витамины. От госпитализации категорически отказался. На 4-й день болезни, несмотря на субфебрильную температуру тела (37,5 Сº) совершил кратковременную прогулку, в конце которой состояние резко ухудшилось.

План обследования:

1. Специфическая диагностика:

• обнаружение антигенов вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методами РИФ и ИФА

• обнаружение РНК вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методом ПЦР

5. кровь на определение титра антител к вирусам гриппа А и В в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней).

6. Неспецифическая диагностика:

• ОАМ

• Полный анализ крови

• Коагулограмма

Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях.

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (тяжелая степень тяжести)

• постельный режим

• молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье с клюквой, лимоном, шиповником.

• Этиотропная терапия:

Озельтамивир 0,75 г 2 р/д 5 дней

Рибавирин 0,2 г 3 р/д

Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/д

• Патогенетическая терапия:

• Полусидящ.положние, отсасывание слизи из ВДП

• Ингаляция паров спирта ч/з ингалятор, нос катетер

• Веноз жгуты на нижн конечности

• Лазикс 1% 4-6 мл сут

• Эуфиллин 2,4%-5-10 вв

• Строфантин0,05% 1,0развести вв стр

• Преднизолон 2мг/кг вв

• Аскор.кислот 5%-10мл вв

• Натрия гидрокарбонат 4%-2-4мл/кг

• Нет эфф_ ивл. Гбо,кордиамин

Дифференциальная диагностика

• Грипп с отеком легких- Инфекционно-токсический синдрома – Температура тела 37,5 Сслабость. болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц. °. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей.

• симптомов геморрагического синдрома - На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи

• - синдромы отека легких:

• Синд.пораж респираторного тракта :вынужденное сидячее положение, чувство стеснения за грудиной, Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота ярко-красного цвета. . В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы.

С.пораж.ССС: Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм. рт. ст.

• Окс: 1)сходство:слабрсть, одышка,беспокойство, Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей.

Тахипноэ.

2)Различие:интенсивные боли сжимающего, давящего харра за грудиной,иррад. В лев руку,нет пенистой ржавой мокроты.

* ТЭЛА –1) сходство:   одышку, тахикардию , тахипноэ , , цианотичный цв.кожи,гипотония, обмороки, загрудинная стенокардич. боль

2)Раличие:  внезапно возникшую одышку, пепельно-серый цвет кожи, реже возникает кашель, кровохарканье.сыпи нет., боль в груд. Клетке, потоотделение

* БА – 1)сходство- одышка, тахикардия, тахипноэ, вынужденное положение,цианоз, кашель.

2)Различие, сезонность, симптомы появлятся после контакта с аллергеном, приступ удушья, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей; свистящие хрипы, коробочный звук( при ОЛ- тимпанит)

Ситуационная задача № 16

Больной А. 26 лет заболел 3 дня назад: остро повысилась температура до 38,5 С°, появились боли в горле при глотании, умеренно болела голова. В связи с тем, что боли в горле не прекращались, сохранялась фибрильная лихорадка (37,5-38,0 С°), несмотря на прием жаропонижающих средств, обратился за медицинской помощью.

Объективно: температура тела 37,3 С º. Носовое дыхание несr затруднено, лицо одутловато, бледное. Слизистая оболочка мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, миндалины отечны, увеличены до II степени, с желтоватым налетом, исходящими из лакун. Тонзилярные лимфоузлы увеличены размером до «грецокго» ореха, контурируемые, подвижные. Отека шейной клетчатки нет. Глотание болезненное.

Пульс ритмичный, 88 ударов в 1 мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, исходящими из лагун, ритмичные. Дыхание везикулярное, 18 в 1 мин, хрипы не выслушиваются. Органы брюшной полости не изменены. Физиологические отправления в норме.

Патологических признаков со стороны ЦНС и периферической нервной системы нет.

Решение 16

Диагноз: лакунарная ангина , сред.ст. тяж, обоснован:

• Клин-анамнестич. Данных:

• - острое начало

• -синд.интоксикации – темп 38,5, умерен гол.боли,

• - тонзиллярный синд.- Слизистая оболочка мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, миндалины отечны, увеличены до II степени, с желтоватым налетом, исходящими из лакун.глотание болезненое, боль в горле

• - регионар. Лимфаденит - Тонзилярные лимфоузлы увеличены размером до «грецокго» ореха, контурируемые, подвижные.

План обследрвания:

• Спец: 1) бактериолог:- посев с миндалин на баккт, гриб. Флору-

• - исслед посева на BL с опред-м токсигенности

• 2)серолгия: - АТ к А-ПСХ, АСЛ-О, ДНК-зе

- АГ : А-ПСХ,белково-рибосомные, L-форм

- опред.дифтерийн.антитоксина( ИФА, РПГА)

• Оак с л/ф

• Бактериоскопия мазка с миндалин

• Смыв из носоглотки на вирусы

План лечения:

- изоляция больного

- полупостел

- диета №15

- амоксациллин 0,5 г 3р/д, в теч 10 дн

-обильное питье до 2 л

- супрастин25 мг 2 р/д в теч 5 дн

- вит С

- местно: полоскание 2%р- ром соды,/ 15% рром димефосфона,/ фурациллин 1:5000

-фитотерапия( анис, бузина, шалфей)

Диф.диагностика

		ангина		Дифтерия локализ
С. интоксикации		Темпер.38-39, гиперемия кожи,гол.б		Норм., субфеб, бледность кожи
Увеличение миндалин		Засчет инфильтрации рельеф сохранен		За счет отека - сглажен
Гиперемия миндалин		Яркая, разлитая		Умерен, с циан оттенк
Боль в горле		сильная		слабая
лимфоузлы		Увел, болез		Умер увел и болез
налеты		легко		Снимаютя с трудом
Эфф от а/б- терапии		+		-
	ангина		аденовирусная		ИМН
НАЧАЛО	острое		Острое с ИТШ		Чаще острое
С.интоксикации	выражен		слабо		выражен
Тонзил.синдром	выражен		умерен		выражен
Регионар.лимфаденит	выражен		слабо		слабо
Катар ВДП	-		назофарингит		назофарингит
-	-		Спленомегалия, диарея		гепатоспленомег

Ситуационная задача № 17

Больной Ф. 67 лет, пенсионер, заболел остро 3 дня назад, когда почувствовал озноб, сильную головную боль в лобно-теменной области, боли в мышцах спины и конечностей. На 2-й день к указанным жалобам присоединилась рвота, было носовое кровотечение, на 3-й день появились сухой кашель, ноющие боли за грудиной. Установлено, что несколько дней тому назад проводил уборку помещения, в котором гнездились дикие голуби.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 39,1 Сº. Кожа бледная. Пульс ритмичный, 68 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Тоня сердца приглушены. Частота дыхания 30 в 1 мин. Над нижними долями легких укорочен перкуторный звук. Здесь же выслушиваются сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный; определяется гепатолиенальный синдром. Физиологические отправления в норме. Менингиальных знаков нет.

ДЗ: острый орнитоз, пневмоническая форма, ДН 1ст. обоснован:

1.клин- анамнест.данных – ОСТРОЕ НАЧАЛО

- с. Интоксикации- озноб, сильную головную боль в лобно-теменной области, боли в мышцах спины и конечностей., ТЕМП 39,1

- геморрагич.с. – носовое кровотечение????

- пораж .жкт -рвота

-респираторно-катар.синд-сухой кашель, ноющие боли за грудиной, ЧД- 30 в 1 мин. Над нижними долями легких укорочен перкуторный звук. Здесь же выслушиваются сухие и влажные хрипы

- гепатолиенальный синд.

- синд.пораж.ССС- Пульс ритмичный, 68 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Тоня сердца приглушены

2. эпид.анамнез- несколько дней тому назад проводил уборку помещения, в котором гнездились дикие голуби.

План обследования: СМЫВЫ С НОСОГЛОТКИ

Внутрикожная проба с АГ

Спец: РСК с орнитозным АГ, диагн.титр -1:16,1:64

РТГА 1:512

ИФА

ПЦР( ХЛАМИДИЯ пситацци)

ПОСЕВ на куриных эмбрионах

Неспец:оак, оам, рентген огк,биохимия, коагулограмма

План лечения:

• Постел.режим

• Диета 15

• Доксациклин 0,2 2р/д лихорадка +5-7дн

• Аскор.кислот 5%-10мл вв

• Ингаляция увлаж кислородом

• Эуфиллин2,4%- 5мл

Диф диагностика

	орнитоз	грипп	Пневмония крупоз	Ку-лихорадка
Начало	острое	острое	острое	Острое/постеп
С.интоксикации	выражен	выражен	выражен	выражен
Респират.синд	сухим, непродуктивным кашлем	Сухой кашель сменяется на 3дн влажным	кашлем с обильным выделением гнойной мокроты	Непродук кашель, боли в груди
Геморр.синд	+/-	+	+	+
гепатомегалия	+	-	-	Может быть
Пораж жкт	+	-	-	-/+

Ситуационная задача № 18

Больной Б. 25 лет обратился за медицинской помощью к врачу-дерматовенерологу с жалобами на кожные элементы бурого цвета на нижних конечностях, сопровождающехся отеком.

Из анамнеза: считает себя больным в течении 3 месяцев, когда на фоне удовлетворительного общего самочувствия обратил внимание на единичные узелковые элементы красного цвета на голенях с обеих сторон, безболезненные. Постепенно они увеличивались в размере и приобрели темно-коричневый цвет, возвышаясь над уровнем кожи. Пациент самостоятельно лечился применением место в виде примочек различных лекарственных средств (антибиотиков, сбор лекарственных средств, гормональных препаратов), но безуспешно.

Вынужден был обратиться к врачу в связи с появлением периферических отёков на нижних конечностях.

Объективно: температура тела в норме, гемодинамика не нарушена. На коже нижних конечностей (голень, тыл стопы) симметрично на фоне нормального цвета отмечались до 10 элементов округлой формы с четкими краями, возвышающие над уровнем кожи от ярко красного до бурого цвета с синюшным оттенком. При пальпации элементы безболезненные, не исчезают при надавливании, имеют плотную основу по типу узелков, не мацерированы. Отмечается лимфатический отёк нижних конечностей с обеих сторон. По внутренним органам отмечается полиаденопатия.

Учитывая вышеуказанную клинико-анамнестическую характеристику и после сбора эпиданамнеза (год назад выписался из наркологического диспансера, где прошел курс лечения по поводу в/в наркозависимости) был направлен к врачу-инфекционисту КИЗа поликлиники по месту жительства с подозрением на инфекционную экзантему.

РЕШЕНИЕ 18

Ds:Вич инфекция 4 Б стадия. СаркОМА Капоши, локализованная узелковая форма с отечным синдромом. Выставлен на основании: -анамнеза заболевания: на фоне удовлетв. Состояния 3 мес назад обратил внимание на единичные узелковые элементы красного цвета на голенях с обеих сторон, безболезненные. Постепенно они увеличивались в размере и приобрели темно-коричневый цвет, возвышаясь над уровнем кожи. самост.лечение неэффно.

-эпид.анамнеза: год назад выписался из наркологического диспансера, где прошел курс лечения по поводу в/в наркозависимости -клин.данных( синдромы): 1 синдром экзантемы- на коже нижн.конечностей на фоне нормального цвета, отека кожи 10 элементов округлой формы с четкими краями, возвышающиеся над ур кожи красног-бурого цвета с синюшным оттенком, симметричн, в виде узелков, безболезнен, не исчезают при надавливании. 2. С. Полилимфаденопатии ДД: Дифференциальный диагноз проводят с сосудистыми заболеваниями, характеризующимися образованием пятнисто-узелковых и других элементов, аналогичных таковым при саркоме Капоши. Наиболее часто саркому Капоши дифференцируют с идиопатической множественной геморрагической саркомой (телеангиэктатической псевдосаркомой Капоши), в основе патогенеза которой лежит не опухолевый процесс, а компенсаторная пролиферация сосудов на фоне венозной недостаточности нижних конечностей. При данном заболевании имеются все признаки застойного дерматита. Псевдосаркома Стюарта—Блюфарба проявляется уже в подростковом возрасте. Процесс, как правило, асимметричный; узелковые и пятнистые элементы располагаются чаще на одной из нижних конечностей. Морфологической основой заболевания служат артериовенозные анастомозы, определяемые при ангиографии. При внутрисосудистой папиллярной эндотелиальной гиперплазии (псевдоан-гиосаркоме Массона) очаги поражения располагаются в области пальцев. В основе заболевания лежит пролиферация эн-дотелиоцитов расширенных тромбированных сосудов. Для бактериального ангиоматоза характерна пролиферация утолщенных эн-дотелиальных клеток сосудов. При этом веретенообразные клетки, свойственные саркоме Капоши, отсутствуют. В некоторых случаях саркому Капоши приходится дифференцировать с пигментной и другими формами красного плоского лишая, с фиксированной лекарственной эритемой, лейомиомой, лейомиосаркомой, гемангиоперицитомой, меланомой, саркоидозом (болезнью Бенье— Бека—Шауманна) и другими заболеваниями. Решающее значение имеют результаты гистологического исследования. ПО: 1)Спец: 1.гистологическое исследование биоптатов кожи

2 твердофазная ИФА.( искл. ВИЧ- инфекцию0 3 ПЦР (с целью выявления маркеров HHV-8, имеющихся при любом типе саркомы Капоши3. 2)Неспец: ОАК с лейкоформулой ОАМ  иммунограмма 3)Инструм.методы: Рентгенограмма для искл. Поражения костей узи и биопсия лимфатич.узлов

фгдс и биопсия / рентген ОГК- ДЛЯ ИСКЛ ПОРАЖ. Жкт и легких ПЛ: Режим палатный Стол 15

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ:

1)- Азидотимидин -ламивудин

+ -невирапин

2)   Интерферон альфа в/м 3 млн МЕ/сут 1 р/сут в течение 10 сут, 2—3 курса с интервалом 7 сут или 3 млн МЕ/сут 2 р/нед в течение 3—6 мес в зависимости от эффективности терапии

ОНА ЖЕ ПО-МОЕМУ НЕ ЛЕЧИТСЯ, НЕ ЗНАЮ ЧТО ЕЩЕ ПИСАТЬ НА ЛЕЧЕНИЕ(

Ситуационная задача № 19

Больной Н. 35 лет, военнослужащий РА, поступил на 10 д.б. в клинику инфекционных болезней с жалобами на пожелтение склер, кожи и потемнение мочи, общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание. Из анамнеза: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº; болели крупные суставы и голова, исчез аппетит. В последние 2 дня – желтушность склер и кожи, потемнение мочи. Лечился дома анальгином, антигриппином, витаминами по поводу ОРЗ.

Объективно: температура тела 36,8 Сº. Склеры и кожа «лимонного» цвета. Периферические лимфатические узлы не изменены. Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, число дыханий 17 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно). Моча темно-коричневой окраски, кал серого цвета.

Из анамнеза: три месяца тому назад лечился в неврологическом отделении гарнизонного госпиталя по поводу функционального расстройства нервной системы; получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекций. В детстве перенес корь, эпидемический паротит. Временами болеет простудными заболеваниями. Переливание крови, кровезаменителей, оперативных вмешательств за последние 6 месяцев отрицает.

Решение 19

Диагноз: «острый вирусный гепатит В, средней степени тяжести, желтушная форма с холестатическим синдромом» выставлен на основании:

2. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса. Постепенное начало:

Предполагаемый инкубационный период составил 80 дней получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекций.

Безжелтушный период (7дн):

- симптомы астеновегетативный: общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание.

- симптомы гриппоподобного синдрома: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº;

- симптомы диспептического синдрома на 3д.б.: исчез аппетит

- артралгический синдром – на 3 д.б. – болели крупные суставы и голова

Желтушный период (с 8 дня болезни):2 дня

- интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом,

- симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье

- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.

- синдром гепатомегалии: , болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).

- пораж ССС: Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум

2. Данных эпидемиологического анамнеза: три месяца тому назад лечился в неврологическом отделении гарнизонного госпиталя по поводу функционального расстройства нервной системы; получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекцийПлан обследования:

• Специфическая диагностика

• кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HbsAg, HbeAg, анти-Hbe, анти-Hbcore класса IgM, анти-Hbcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

• Неспецифическая диагностика:

  • Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).

  • УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени по показаниям

  • ФЭГДС

  • общий анализ крови. (лейкопения,лимфомоноцитоз, замедление соэ)

  • Общий анализ мочи с определением желчных пигментов, уробилин

3. План лечения:

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести)

• постельный режим.

• Диета: стол №5

• Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.

• Патогенетическая терапия:

• Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

• ограничение приема лекарственных препаратов

• Дезинтоксикационная инфузионная терапия:

глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕД инсулина в/в капельно 1 р/д

трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д

• В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

метаболическая терапия:

масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером

тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д

пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д

желчегонные средства:

за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг)

• при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды

3. Дифференциальная диагностика

У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

2. Острый вирусный гепатит А

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

Безжелтушный период (7дн):

- симптомы астеновегетативный: общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание.

- симптомы гриппоподобного синдрома: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº;

- симптомы диспептического синдрома на 3д.б.: исчез аппетит

- артралгический синдром – на 3 д.б. – болели крупные суставы и голова

Желтушный период (с 8 дня болезни):2 дня

- интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом,

- симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье

- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.

- синдром гепатомегалии: , болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).

- пораж ССС: Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум

.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- постепенное начало заболевания

- в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А – 10-50 дней, у данной больной составил 75 дней

- различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В – 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 13 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В – 2-6 недель.

- различия в данных эпид. Анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В – гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу миомы матки.

2. Первичный билиарный цирроз

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.

- синдром гепатомегалии: , болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).

.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита

- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита

- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.

- различия в данных эпид. Анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.

2. Первичный склерозирующий холангит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.

- синдром гепатомегалии: , болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита

- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита

- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.

- различия в данных эпид. Анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.

Ситуационная задача № 20

Больной Ц. 25 лет доставлен в приемное отделение инфекционной больницы на носилках в крайне тяжелом состоянии на 7-й день болезни. Первые 6 дней лечился амбулаторно по поводу «гриппа». За истекшие сутки температура тела нормализовалась, но состояние ухудшилось: появились многократная рвота и изнуряющая постоянная икота. Выделил около 150 мл мутной мочи темно-коричневого цвета.

При осмотре – резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 36,8 Сº. На коже верхней части туловища, в подмышечных областях и локтевых сгибах имеется множественная мелкая геморрагическая сыпь. Пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Язык сухой, покрыт у корня беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Катетером выведено 100 мл мочи темно-красного цвета. Отмечается умеренная ригидность затылочных мышц.

Из эпид.анамнеза: 25 дней тому назад копал землю на дачном участке в мелколесье, где видел много мышевидных грызунов.

Решение 20

1. ГЛПС тяжелой степени, олигурический период.,менингоэнцефалитическая форма Обоснование:

• Клинико-анамнес.дан,предпол ИП- 25дн,

• Лихорадочный период: : острое начало, Первые 6 дней лечился амбулаторно по поводу «гриппа»

• Олигурический период: 7 д.б. тела нормализовалась, но состояние ухудшилось

• Синдром интоксикации: резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 36,8 Сº Язык сухой, покрыт у корня беловатым налетом

• Геморрагический синдром: На коже верхней части туловища, в подмышечных областях и локтевых сгибах имеется множественная мелкая геморрагическая сыпь.

• Почечный синдром: Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Катетером выведено 100 мл мочи темно-красного цвета. Выделил около 150 мл мутной мочи темно-коричневого цвета.

• С. Поражен ССС: Пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены.

Наруш.деят.нс: умеренная ригидность затылочных мышц. – резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно.

• Эпидемиологический анамнез: 25 дней тому назад копал землю на дачном участке в мелколесье, где видел много мышевидных грызунов..

1. План обследования:

Специфическая диагностика

• Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза. Диагн титр 1:125

• Неспецифическая диагностика:

• Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов

• Общий анализ мочи, в динамике

• Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому

• Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики

• Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)

• Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)

• Исследование КОС, BE

• Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).

• Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.

• ЭКГ

3. План лечения:

• Постельный режим (больная и сама ходит не сможет)

• Диета стол №7А, максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков., ограничение белков,калия,лучше щелочн минер воды

• Этиотропная терапия на 5 сутки не эффективна (интерфероны (реаферон, реальдирон), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС).

• Патогенетическая терапия (на 1 месте):

• Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней; содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л; гиперкалиемия более 5,5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л.

• Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы (объем с учетом выделенной жидкости). И реаглюман 2:1, 1000мл

Диурез за пред сут+оъем персперации400 мл/сут+видимые потери +500=ИТ за сут

• Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция )+

• Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия +

• Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин +

• Спазмолитики: баралгин 5,0 2р/д

• Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0мл/сут в/в

• Церукал 2мл 2р/д вм

• В период реконвалесценции коррекция водно-электролитного баланса с учетом полиурии.

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

3. Дифференциальная диагностика

	лептоспироз	глпс	грипп	Острый гломерулонефрит
начало	Острое, бурное	Острое, бурное	Острое,	Острое,
Лихорпдка 38 и б	+	+	+	+
озноб	сильный	характерн	В 1 дн болезни	+
Мышеч.боли	Выраж, в икрон.м	разбитость	Ломота в мышцах	-
Боли в поянице	+	сильные	-	сильные
Гиперемия лица, иньекция склер	+	выражен	Умер.выраж	-
Катар.явл.	-	-	+	-
сыпь	Может быть эфемерная,пятн-папул с 3-5 дня	Может быть петехиальн на груди, в подмышках	-	-
Увел.печени	+	-	-	-
сезонность	Лето, осень	Лето.осень	Оснь, зима	В люб.время

Задача 21

Больной А 21 лет. Поступил в клинику инфекционных болезней с жалобами на длительную волнообразную лихорадку (t 35,5-38 С °), одышку, сухой кашель, похудание, слабость, анорексию.

Из анамнеза: инфицирован ВИЧ в течении 5 лет, в прошлом - в/в наркозависимость с эпизодами употребления в последние 2 года; в течении одного месяца отмечает нарастающую слабость, похудание, субфебрильную лихорадку, кашель. Состояние ухудшилось за последнюю неделю: повышение температуры до 38-38,5 С °, усилились кашель и одышка.

Объективно: состояние средней тяжести за счет интоксикации (t–38,5 C°, слабость, недомогание, головная боль, миалгии, артралгии. Бледность кожных покровов; сыпи, расчесов нет. Увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы размерами в «фасоль», «лесной» орех, эластичные, подвижные

Приглушенность сердечных тонов; P= 112 ударов в 1 мин., АД 90/60 мм. рт. ст. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание с жестковатым оттенком по всем полям рассеяны сухие и м/к влажные хрипы в нижних боковых отделах. Ч.Д.Д. – 30-32 в 1 мин. Перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком. Язык обложен белым налетом, суховат. Со стороны ротоглотки без существенных изменений. Живот мягкий, печень на 3,5-4 см. ниже края реберной дуги; край печени – плотно-эластчиной консистенции, чувствительный, ровный. Селезенка на 1,5-2 см ниже края реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, подвижная, безболезненная. Стул неустойчивый 3-4 раза в сутки без патологических примесей. Дизурический расстройств нет.

Из дополнительных данных:

Уровень СД 4 – клеток 220 в/мкм RNA HIV - > 25 тыс.

Ds:Вич инфекция 4 Б стадия. Туберкулез легких. Дыхательная недостаточность 2 степени. ХВГС - ?

Выставлен на основании:

-анамнеза заболевания:

Вич инфицированный в течение 5 лет, наркозависимый, характерная нарастающая слабость, длительная волнообразная лихорадка (субфебрилитет), дыхательная недостаточность, кашель. Похудание.

-эпид.анамнеза: больной Вич инфицированный в течение 5 лет, наркозависимый

-клин.данных( синдромы):