1)Спец:

1. паразитологическое исс-я свежевыделенный кал(не позднее 10-15 мин после дефекации) методом микроскопии нативных пр-тов испражнений или изучение мазков, окрашенных р-ром Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну

2. культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями(среда робинсона)

2)Неспец:

3.Б/х (К, Na, глюкоза)

4.ректороманоскопия

5. биопсия слиз. оболочки кишки.

6. копрограмма

ПЛ:

Режим палатный

Стол 4

1. этиотропное леч-е:

1)препараты универсального действие, исп-ся при всех формах.

метронидазол(трихопол) по 0,8г 3р/д в теч 8 дней

Фурамид Внутрь - 0,5 г каждые 8 ч в течение 10 дней после метронидазола

Период вост-я:

Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2х недель

Комплевит по 1 драже 1 раз в день в течение 30 дней.

Задача 26

Больной З. 18 лет, слесарь, обратился к хирургу с жалобами на головную боль, быструю утомляемость, раздражительность, потливость, боли и неприятные ощущения в месте раны в области тенара большого пальца левой кисти, которую он получил 2 недели тому назад стамеской. Больной был госпитализирова. К вечеру у него появилось затруднение при открывании рта, судороги мышц шеи, спины, живота. Приступы судорог повторялись через каждые 5-10 минут. Объективно: температура 39 Сє, пульс 120 уд/мин, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке и при пальпации живота – detause musculatum. В лёгких ослабленное дыхание, особенно в нижних боковых отделах.

Поставьте предварительный диагноз, его обоснование. Проведите д/д. Составьте план неотложной помощи.

Диагноз: столбняк, генерализованная форма, тяжелое течение

Выставлен на основании:

Эпид анамнеза: слесарь, 2 нед тому назад получил рану в области тенара б. пальца левой кисти стамеской, профессия предполагает загрезнение раны почвой, землей содерж. споры столбняка(Cl. Tetani)

Клинико-анамнестических данных: циклическое течение. инк.период -2 нед, продромальный(начальный) ч/з 24 часа( к вечеру)- тризм. Период разгара - генер. судорог.

Инкуб период 2 недели, судороги каждые 5-10 минут, гипертермия 39, тах, потливость –соответствуют тяжелому течению столбняка.

1. С. Судорожный – тонические судороги – тризм, тетанические – мышцы спины, живота, шеи

2. С. Гипертермии лихорадка 39

3. С. Сс нарушений – тах 120 в минуту, тоны глухие, сист шум на верхушке

4. С. Гипергидроза – потливость

5. С. Дых нарушений – ослабленное дыхание в нижних отделах

Столбняк.	истерия
Общие симптомы: судорожный синдром, сознание сохраняется
Дифференциальная диагностика
Повышен рефлекторн возбудимость, сардоническая улыбка, тризм,норм зрачки, поливость, боли в области раны, судороги не захват пальцы кисти		Чаще женщина, во время падение ограждает себя падает на мягкое место, всегда приступ возникает в окружности людей, длится примерно 30 мин, ритмичность судорог не характерна, дефекация, мочеиспускание нет, зрачковые, краниальные рефлексы сохранены. После приступа сон не бывает
Эпид. Ан-з есть		нет

Столбняк	Отравление стрихнином
Общие симптомы: судорожный синдром
Дифференциальная диагностика
Повышен рефлекторн возбудимость, сардоническая улыбка, тризм,норм зрачки, поливость, боли в области раны, судороги не захват пальцы кисти.	Горький вкус во рту, пугливость, беспокойство, тета-нические судороги, сердцебиение, затруднение дыхания, цианоз, расширение зрачков.Смертельная доза — 15-20 мг.
Эпид.анамнез +	Анамнез использование пр-тов стрихнина

Столбняк	эпилепсия
Общие симптомы: судорожный синдром
Дифференциальная диагностика
Особенности: -наличие травмы -напряжение крупных мышц конечности кроме стоп и кистей, пальцев -сознание сохранено ранн.диаг-ка тризм --- нисходящий путь расп. судорог (лицо, шея, спина, живот)	большой эпилептический припадок, начинается с так называемой ауры —зрительных, слуховых, эмоциональных и других ощущений и переживаний. За аурой следуют утрата сознания и тонические судороги --- сменяющиеся клоническими судорогами. Дыхание восстанавливается, часто становится шумным, отмечается выраженная саливация. Могут наблюдаться различные повреждения, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание Припадок длится в среднем 2—3 мин, воспоминания у больного сохраняются только об ауре. Во время приступа зрачков, краниальные рефлексы не сохранены.
Эпид. анамнез есть	Нет, м. б в анамнезе аналогические судороги.
Циклическое течение	Цикличности нет

ПО:

Специф:

Бактериоскопия мазков отпечатков раны:Гр(+), терминально расположение спор, в виде барабанной палочки, имеет жгутиков.

Биологический метод : заражение белых мышей подкожно, через1- 2 суток оценка – несгибаемый хвост, общие судороги и смерть.

Неспециф:

1.ОАК

2. ОАМ

1. показатели КЩР, оксигенации крови

ПЛ:

1. Режим постельный в отделении реанимации, полный покой, исключение раздражителей

2. Зондовое питание энпитами

3. хир.обработка раны

4. спец.терапия - нейтрализация тетаноспазмина:

- человеческий противостолбнячный гамма глобулин 6мл(900 мЕ) однократно в/м

- или противостолбнячный лошадиная сыворотка 50.000-100.000 мЕ однократно по безредко

- обкалывание раны псс в дозе 1000-3000 ме.

- столбнячный анатоксин каждые 3-5 дней по 0,5 мл.

5. патогенетический лечения

- противосудорожный (3-6 р/сут)

нейролептоаналгезия дроперидола 2,5 мг и фентанила 0,05 мг

-ивл

- тубокурарин 15 мг в-в

- ципрофлоксацин 0,25 2 раза в день для проф осложнений

- коррекция метоболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 100 мл в-в

- Беталок (метопролол) 5 мг внутривенно очень медленно в минуту по 1 мг до купирования тах.

- борьба с гипертермией лед на магистральные сосуды, обертывание.

Задача 27

Студент 4-го курса сельхозакадемии, коренной житель Гвинеи. В течение 3 лет безвыездно учился в СССР. Во время последних летних каникул был дома в течение месяца; возвратился на учебу в сентябре. Заболел 1 марта. К вечеру появилась головная боль, общее недомогание с небольшим ознобом, поднялась температура тела до 38,5 Сє. Принимал аспирин. На второй день состояние удовлетворительное, температура норм. На 3-й день во вторую половину дня вновь повторилась картина заболевания 1-го дня, поступил в стационар. Объективно: общее состояние средней тяжести, температура 38,2 Сє. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный; размеры печени по Курлову 14/12/10 см, селезенка выступает из под края реберной дуги на 1-1,5 см. Поставьте предварительный диагноз. Представьте его обоснование, д/д. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепты на назначенные этиотропные и патогенетические средства (1-2 рецепта).

Диагноз: Первично-латентная малярия овале

Выставлен на основании:

Клиникоанамнестических данных: цикличность процесса(1 день малярийный приступ, 2 день апирексия, 3 день малярийный приступ), вечернее наступление параксизмов, длительная инкубация около 6 месяцев (характерная при заражении гипнозоитами), наличие характерных синдромов:

• Синдром интоксикации (малярийный приступ): головная боль, общее недомогание с небольшим ознобом, поднялась температура тела до 38,5 Сє, Язык влажный, слегка обложен белым налетом. на 3 день картина повторилась.

• Гепатолиенальный синдром: размеры печени по Курлову 14/12/10 см, селезенка выступает из под края реберной дуги на 1-1,5 см.

Эпиданамнез: больной,коренной житель Гвинеи ,в течение 3 лет безвыездно учился в СССР, во время последних летних каникул был дома в течение месяца; возвратился на учебу в сентябре. Заболел 1 марта. (гвинея эндемичный район по овале малярии)

План обследования:

Специфическая диагностика:

1. Микроскопия толстой капли, окрашенной по Романовскому - Гимзе (для обнаружение плазмодий, для скрининга) и мазка крови – фиксируют в 96% спирте 15 минут потом красят по Романовскому-гимзе( для диф. вид возбудителя) во время приступа и при необходимости ч/з 8-12 ч.

2. Серологические исследования. РНИФ, РИФ,РНГА

Неспецифическая диагностика:

1. ОАК полный +Tr+Ht

2. ОАМ

3. Б/х анализ крови: общий, прямой, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза

4. УЗИ органов брюшной полости.

Лечение:

1. Госпитализация в инфекционную больницу

2. Стол№13

3. Режим постельный

• Этиотропная терапия:

Гематошизотропные: 1 г хлорохина (4 таб)1 р/сут per os 1 день, на2, 3 день 0,5 г

Гистошизотропные: с 4го по 17 дни Примахин 0,015 1 раз в день

• Патогенетическое терапия:

Детоксикационная терапия

Для коррекции сдвигов в сверт. системе крови: реополиглюкин

Форсированный диурез фуросемид 1 мг/кг в/в для быстрого введение токсинов из организма

При тяжелой анемии плазма, Er-масса.

Малярия	Грипп
Общие симптомы: острое начало, озноб, высокая тем, гиперемия лица, слабость
Дифференциальная диагностика
Не характерно	Катаральный синдром, гиперемия зева, трахеит
Гепатоспленомегалия	Не характерно
Изменение температуры, озноб имеет пароксизмальный характер, т.е, в виде приступов	Температура снижается ступенчато
Внутрисосудистый гемолиз (желтуха, помутнение мочи)	Не характерно.
Малярия	Лептоспироз
Общие симптомы: острое, внезапное начало, озноб, быстрое повышение тем до 39-40°C, слабость, гиперемия лица, гепатолиенальный синдром, желтуха, олигурия
Дифференциальная диагностика
нет	Желтуха появляется 1 неделе болезни, зуд кожи
Нет	Миалгия в области икроножной мышц
Нет	Геморрагическая сыпь появляется в 3-ую фазу заболевания на 2 нед. болезни кореподобная, утрикарная, точечная, при тяжелом течении гемморагическая на склерах, конъюнктиве, подмыш, паховых узлах
Эпид. анмнез: нахождение в эпид. очаге, на фоне неправильного приема делагила	Контакт животными; летне-осенняя сезонность
Нет	Менингеальный синдром

Задача 28

Больной Т. 53 лет заболел остро 9.08.91г. в 15 часов: повысилась температура до 40 Сє, появилась частая рвота, частый жидкий обильный стул, с каждым актом дефекации, рвотой возрастала слабость, дважды было обморочное состояние. Доставлен в больницу через 12 часов от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Температура тела 35 Сє. Черты лица заострившиеся, глаза запавшие. Резко снижен тургор подкожной жировой клетчатки. Кожные покровы покрыты липким потом. Слизистая рта сухая. Афония. Цианоз губ, конечностей. Одышка до 34-36 дыханий в мин., в легких хрипов нет. Пульс нитевидный, 126уд/мин., АД не определяется, тоны сердца глухие. Живот втянутый, болезненный при пальпации. Анурия. Рвоты, стула нет. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз: Сальмонеллез гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение. Дегидратация IV степени. Гиповолемический шок

Выставлен на основании:

Эпид анамнеза: болезнь развилась в августе (характерная летняя сезонность)

Клинико-анамнестических данных: острое начало, одновременное появление интокс и с. Гастроэнтерита, цикличное течение процесса наличие характерных синдромов:

- С-м интоксикации: повысилась т до 40 град

- С-м гастроэнтерита: частая рвота, жидкий обильный стул, живот болезненный при пальпации живот.

- С-м дегидратации4 ст:. через 12 часов от начала заболевания: температура тела 35град, черты лица заострившиеся, глаза запавшие, резко снижен тургор подкожной жировой клетчатки, кожные покровы покрыты липким потом, слизистая рта сухая. Афония. Цианоз губ, конечностей. Одышка до 34-36 дыханий в мин. Пульс нитевидный, 126уд/мин., АД не определяется. Живот втянутый. Анурия. Рвоты И стула нет.

холера	сальмонеллез
Общие симптомы: гастроэнтерита, дегидратация
Дифференциальная диагностика
С-м интоксикации нет	Есть и длительный
Боль в животе нет	Боль есть
Диарея(обильная, «рисовый отвар»), потом рвота без предшествующий тошноты	Тошнота, рвота, диарея (обильная, зеленоватым оттенком)

Эшерихиоз	сальмонеллез
Общие симптомы: гастроэнтерита, дегидратация
Дифференциальная диагностика
С-м интоксикации нет		Есть и длительный
Боль в животе нет или могут быть схваткообразные		Боль есть
Диарея 5-10 раз в сутки, рвота повторная. Длительность около 4 дней.		Тошнота, рвота, диарея (обильная, зеленоватым оттенком)

План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, сальмонеллы, упб путем посева на среду Эндо.

• Серол- кровь на РНГА в парных сыворотках с эритоц-м сальмонеллезным диагностикумом неа 5 и на 10 дни болезни ( диагност титр 1:160)

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

  • Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина Na⁺, К⁺, Cl^–)

  • Копрограмма

  • Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

  • ОАМ

План лечения:

• Лечение в условиях реанимации

• Постельный режим

• Диета стол №4.

• Этиотропная терапия при локализованных формах сальмонеллеза не показана !!!

• Патогенетическая терапия:

Восстановление водно-электролитного баланса (регидратационная терапия):

-Первый этап-первичная регидратация (восст-е имеющегося дефицита воды и электролитов)

Пусть больной весит 60 кг. Учитывая IV степень

дегидратации (в среднем 10%), больной фактически потерял 60*0,1 = 6 л. вводим «Квартасоль» 6л со скоростью 150 мл/мин - Второй этап(коррегирующая регидр-я) учитывает фактические потери. Целесообразно по возможности регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в (Квартасоль) и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).

• Если диарея будет Са глюконат 5г (10таб)

• Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг 2–4 табл. 2–3 раза в день (в клизме 50–100 мл однократно)

Период вост-я:

Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2х недель

Комплевит по 1 драже 1 раз в день в течение 30 дней.

Задача 29

Рабочий мясокомбината болен в течение месяца. Заболевание началось постепенно с общего недомогания, разбитости, уменьшения работоспособности, болей в различных мышцах и суставах, познабливание по вечерам. Постепенно температура достигла 38-39 С°, резче стали ознобы, появилась обильная потливость, усилились головные боли и боли в мышцах, особенно в крупных суставах. При объективном исследовании определяется увеличение печени, селезенки и периферических лимфоузлов. Лейкопения, лимфомоноцитоз. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз: Острый бруцеллез , период разгара

поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса :заболел постепенно, болен в течение месяца, наличие следующих синдромов:

с.интоксикации – общее недомогание, разбитость, уменьшения работоспособности, познабливание по вечерам, постепенно температура достигла 38-39 С°, резче стали ознобы, появилась обильная потливость, усилились головные боли.

- синдрома полиаденопатии – увеличение \ периферических лимфоузлов гепатолиенального синдрома – увеличение печени и селезенки; с

индрома поражения опорно-двигательного аппарата – болей в различных мышцах и крупных суставах.

синдрома поражения вегетативной нервной системы – обильная потливость (гипергидроз)

2. Данных эпидемиологического анамнеза: больной является работником мясокомбината. А бруцеллез в большинстве случаев – профессиональное заболевание у работников животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных.

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Серологическая – кровь на реакция Хеддельсона – скрининг метод на стекле, реакция агглютинации Райта (титр 1:200, РНГА (1:100), Ифа , РАГА (реакция агрегац гемагглютинация определениа аг) , антиглобулиновая проба Кумбса

• ПЦР

• Проба Бюрне с бруцеллином (оценка через 24-48 часов) 3-6см положит, более 6 см резко положит

• Бактериологическое выделение возбудителя из крови, пунктата лимф узлов

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• Б/х анализ крови (СРБ, РФ, протеинограмма, ФПП)

• УЗИ ОБП,

• рентгенография крупных суставов

План лечения

• Режим полупостельный

• Диета – стол №4

• Этиотропная терапия

3 курса антибиотикотерапии по 10 дней с интервалом 10 дней:

1 курс – доксициклин 0,1 2 р/день внутрь, стрептомицин 0,5 г 2 р/день внутрь 10 дней

2 курс – левомицетин 0,5 г 4 р/день внутрь 10 дней

3 курс – рифампицин 0,3 г 3 р/день внутрь 10 дней.

• Патогенетическая терапия

Дезинтоксикация – обильное питье

НПВС

– Ибупрофен (мазь) – смазывать область пораженных суставов

– Диклофенак по 0,015г 2р/день внутрь

Витаминотерапия: В1, В6 по 1,0 мл п/к через день №20

УВЧ-терапия

Массаж

Дифференциальная диагностика

У данного пациента проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

1. Ревматоидный артрит, быстропрогрессирующее течение

Данные, позволяющие заподозрить эту патологию:

- острое начало с развитием синдрома интоксикации

- полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия

- суставной синдром

- Данные, позволяющие исключить данную патологию:

- различия в проявлениях суставного синдрома: для ревматоидного артрита характерны утренняя скованность, припухлость суставов, изменения формы суставов, для бруцеллеза - нет.

- различия в данных эпид. анамнеза: для бруцеллеза имеет значение профессиональная принадлежность больного к работе со скотом или мясом, для ревматоидного артрита - наследственность, отягощенная в плане системных заболеваний соединительной ткани.

2. Обострение хронического бруцеллеза

Данные, позволяющие заподозрить у данного пациента эту патологию:

- инфекционный характер патологии, циклическое течение

- начало с развитием синдрома интоксикации

- полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия

- суставной синдром

- сходство данных эпид. анамнеза: больной является работником мясокомбината. А бруцеллез в большинстве случаев – профессиональное заболевание у работников животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных.

Данные, позволяющие исключить данную патологию:

- различия в проявлениях суставного синдрома: для острого бруцеллеза характерны только боли в суставах, для обострения хронического бруцеллеза - большая выраженность боли, деформация суставов, нарушение функции.

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: при остром бруцеллезе симптомы выражены, при обострении хронического бруцеллеза- менее выражены.

- различия в данных эпид. анамнеза: нет указаний на то, было ли у больного ранее подобного заболевания, что характерно для хронического бруцеллеза.

Задача 30

Больной М. 27лет повар при поступлении с стационар предъявляет жалобы на жидкий до 10 раз в сутки стул, высокую температуру, схваткообразные боли в животе, ложные позывы на дефекацию и тенезмы При пальпации живота отмечается уплотненная, болезненная сигмовидная кишка. Ректороманоскопически: катарально-эрозивный проктосигмоидит. Из эпиданамнеза известно, что у сына 3 лет за неделю до заболевания отца был трижды жидкий стул, в посеве кала была обнаружена кишечная палочка штамма О 124: К 72 (В 17), чувствительная к левомицетину. Антитела к аутоштамму на 10 день болезни не обнаружены. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план осбледования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропное средство.

Диагноз: Острая дизентерия, колитическая форма, средней степени тяжести .

Выставлен на основании:

Эпид анамнеза: повар, непосредственный с пищей, которая возможна была заражена

Клинико-анамнестических данных: острое начало, появление интокс и с. колита, цикличное течение процесса наличие характерных синдромов:

- С-м интоксикации: высокая температура

- С-м колита: жидкий стул до 10 раз в сутки, схваткообразные боли в животе, ложные позывы на дефекацию и тенезмы, при пальпации уплотненная болезненная сигмовид кишка, ректороманоскоп: катарально-эрозивный проктосигмоидит..

Шигеллез	Сальмонеллез
Общие признаки
10-кратный жидкий стул (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. Эпид. анамнез.
Дифференциальная диагностика
Колитический синдром	Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический синдромы
Появилась экссудативная диарея, исчезли симптомы гастроэнтерита	Секреторная диарея и симптомы гастроэнтерита сохраняются
Инкуб период чаще 2-3 суток	Чаще 6-24 часа
Сначала недомогание, потом боли внизу живота и императивные позывы. Стул скудный в виде комка слизи с прожилками крови.	Первые симптомы-тошнота, рвота, затем диарея. Стул обильный водянистый, зловонный, зеленоватого цвета.
Шигеллез	Амебиаз
Общие признаки
Тенденция к развитию колитического синдрома и экссудативной диареи, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.
Дифференциальная диагностика
Острое начало, быстрое течение (обычно)	Начало обычно постепенное, течение подострое
Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна)	Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит)
Выраженная интоксикация	Интоксикация слабо выражена

Эшерихиоз энтероинвазивная киш палочка	шиггеллез
Общие симптомы: колита, интоксикации
Дифференциальная диагностика
Мб рвота		нет
нет		тенезмы
Обнаруж ат к аутоштамму О124		нет
Боль во всех отделах живота		Болезненна и спазмир сигма
Катаральный проктосигмоидит		Катарально-эрозивный
Длит 5-7 дней		Около 14 дней

ПО:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП, сальмонеллы, шигеллы с 1 дня болезни до начала этиотроп лечения

• Кровь на РНГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (на 5 день болезни и через 7 дней) титр 1:160

• Реакция угольной агломерации на стекле с 1 дня болезни (берут испражнения) экспресс метод

• Анализ кала на яйца глист и простейшие

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Общий анализ мочи

  • Копрологический анализ

План лечения:

• Палатный режим

• Диета стол №4. Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Задача 31

Больной С. 29лет заболел остро: повысилась температура до 38,2 С°, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита, появилось затруднение носового дыхания, отек век. Вызвал врача на 3-й день болезни и был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое, Т 37,6 С° бледный, вялый. Обращает внимание отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета неб. полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком. Пульс 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. ЧДД-28/мин. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Диф. диагностика. План обследования и лечения. Противоэпидемические мероприятия в эпидочаге.

Диагноз: Комбинированная токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени, дифтерия носа, дифтерия глаз. ОДН 1

Выставлен на основании:

Клиникоанамнестич данных: острое начало, постепенное нарастание местных явлений вплоть до токсической формы болезни и асфиксии на фоне снижения интоксикации, типичное для современного течения токсических форм комбинированное поражение, наличие характерных синдромов:

Синдром интоксикации: температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, однократная рвота, резкая слабость, отсутствие аппетита, на 3 день температура 37,6.

Синдром поражения ротоглотки: боль в горле на 2 день болезни; на 3 день болезни Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком;

Синдром поражения носа: затруднение носового дыхания на 2 день болезни.

Синдром поражения глаз: отек век на 2 день болезни.

Синдром дыхательной недостаточности: состояние тяжелое; ЧДД – 28/мин; пульс 120 уд/мин

Эпидемиологический анамнез: мужчина 29 лет, скорее всего не прививался от дифтерии в 24 года (вакцинация 3 мес, 4,5 мес, 6 месяц, ревакц- 18 мес, 7 лет, 14 лет, потом каждые 10 лет), у взрослых характерно тяжелое течение с быстрым нарастанием тяжести заболевания.

Токсическая форма 2 степени выставлена на основании: отек шеи с обеих сторон до ключицы.

1. План обследования:

Специфическая диагностика

Бактериологическое исследование мазков из зева, фибринозных налетов, смывов из носа, глаз путем посева на кровяной агар, среду Леффлера

РНГА для определения титра антитоксических АТ в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

Неспецифическая диагностика:

Полный анализ крови + тромбоциты

Общий анализ мочи

Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

ЭКГ

2. План лечения:

Отделение реанимации. Частое проветривание.

Строгий постельный режим в течение 5-7 недель

Диета стол №13. Показана при инфекционных заболеваниях.

Этиотропная терапия: ПДС в дозе 160'000 МЕ (3-й день болезни, II степень токсичности) 80 000 из них в/в капельно , 80000 в/м. Вводить 5-7 дней Для десенсибилизации ввести 2-5 мг/кг преднизолона.

Цефазолин по 1 г 2 раза в сутки (для истребления возбудителя).

Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикация: морсы, компоты, минеральная вода

• дезинтоксикационная терапия:

Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40 мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно

Уменьшение отека: преднизолон 2-5 мг/кг в/в (включая десенсиб дозу)

Купирование дыхательной недостаточности: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии.

Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени	Паратонзиллярный абсцесс
Общие признаки
Повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита. Отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии.
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с поражения носа, глаз, ротоглотки	Начало с поражения миндалин, затем формирование абсцесса
Снижение интоксикации	Сохранение интоксикации до вскрытия абсцесса
Дыхательная недостаточность	Не характерна
Выход налета за пределы миндалин	Налет в пределах миндалин, абсцесс на задней или боковой поверхности глотки, флуктуация на вершине гнойника
Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком	Яркая гиперемия
Боль не характерна вследствие анестезирующего эффекта дифтерийного токсина (в стадию формирование токсической формы)	Сильная боль в горле в покое и при глотании
Тризма нет	Тризм жевательной мускулатуры
Поражение носа, глаз	Не характерно
Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени	Эпидемический паротит с поражением поднижнечелюстных слюнных желез
Общие признаки
Повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита. Отек шеи с обеих сторон до ключицы.
Дифференциальная диагностика
Боль в горле	Нет боли
Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком.	Поражение зева и ротоглотки только в виде гиперемии
Поражение носа, глаз	Не характерно
Отек клетчатки шеи	Отек поднижнечелюстных желез, которые болезненны при пальпации
Больной 29 лет	Чаще дети
Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени	Ангина Людвига (флегмона дна рта)
Общие признаки
Повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита. Отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии.
Дифференциальная диагностика
Отек шеи тестоватой консистенции	Отек шеи деревянистой плотности
Снижение интоксикации	Резкая интоксикация, гектическая температура
Не характерно	Поражение подъязычного пространства
Фибринозные налеты на миндалинах	Фибринозные налеты в области дна рта

Задача 32

Больной А. 40 лет на 21 день болезни, 3-й день госпитализации: температура 40,2 Сє, пульс 88 уд/мин., дикротичный. Больной бредит. Были запоры, которые 2 дня назад сменились поносами. Во время взятия из-под больного судна он вскрикнул из-за внезапно возникшей боли в животе. Внезапно температура снизилась до 36,4 Сє, пульс 102 уд/мин. Появилась тошнота, лицо больного заострилось. Пальпация живота вызывает болезненность справа и там же брюшная стенка напряжена. Перкуторно отмечается уменьшение печеночной тупости. Вечером температура повысилась до 38,6 Сє, частота пульса 139 уд/мин.

Из анамнеза: заболел относительно остро в повышением температуры до 38 С° и в течении недели установилась постоянная температура в пределах 39-39,5 Сє сопровождается головной болью, слабостью. К концу недели присоединился дискомфорт со стороны живота (вздутие, болевые ощущения без четкой локализации, неустойчивый стул со склонностью к запорам). На 9-10 д.б. отмечалась резкая сыпь на брюшной стенки.

Из анамнеза: за 2 недели до заболевания вернулся из командировки по Средней Азии, где находился в археологической экспедиции.

Поставьте предварительный диагноз, его обоснование. Диф. диагностика. План обследования и лечения. Неотложная помощь.

Диагноз: Брюшной тиф, период разгара, тяжелое течение, осложненный перфоративным перитонитом.

Выставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

Предполагаемый инкубационный период составил 2 недели

Начальный период (продолжительность около 8 дней):

- заболел остро с развитием в первый день болезни симптомов синдрома интоксикации: слабость, головная боль, лихорадка до 38 и в течение недели до 39 -39.5 постоянного характера

на 7 д.б. синдром поражения ЖКТ: вздутие живота, болевые ощущения без четкой локализации, неустойчивый стул со склонностью к запорам.

Период разгара:

На 9-10 день болезни резкая сыпь на брюшной стенке

21 день болезни, 3 день госпитализации: синдром интоксикации: лихорадка 40,2

Синдром ССН: пульс 88 (относит брадикардия) дикротия пульса

синдром поражения ЖКТ: запоры сменились поносами

С. Перитонита:, к вечеру – температура от 36,4 до 38,6, пульс 139 боль справа при пальп живота, напряжение передней брюш стенки, симптом пневоперитонеума – уменьшение печеночной тупости.

2. Данных эпид. анамнеза: чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 40 лет), за 2 недели до заболевания вернулся из командировки по Средней Азии (эндемичный район по брюшному тифу)

Брюшной тиф	Сыпной тиф
Общие признаки Синдром интоксикации, постоянная лихорадка
Дифференциальная диагностика
Начало болезни постепенное, с медленным нарастанием Т тела за 7 дней до уровня 39 –39,5 С), те Начальный период 7 дней.	Начало болезни острое или подострое с повышением Т тела до 38,5 –39,5 С (в течение 1,5-2 дней). Начальный период 4-5 дней.
Нервно-психическая сфера угнетена, больной заторможен	Нервно-психическая - возбуждение. При тяжелых формах –менингеальный синдром
Лицо больного бледное, выражает безучастие к окружающему	Лицо больного гиперемировано, выражает возбуждение. Инъекция конъюнктив и склер, сухость кожи.
Живот вздут, боль без четкой локализации , стул неустойчивый Селезенка у больного не увеличена	Язык равномерно обложен налетом. бульбарные расстройства- симптом Говорова -Годелье- невозможность высунуть язык далее передних нижних зубов и его толчкообразные движения Живот не вздут. Селезенка пальпируется с 4-6 дня заболевания

Брюшной тиф	Сепсис
Общие признаки Синдром интоксикации.
Дифференциальная диагностика
Циклическое течение.	Ациклическое течение.
Развивается постепенно, редко остро	Развивается остро, реже постепенно.
Абдоминальный синдром	Септический синдром, синдром полиорганной недостаточности
Лихорадка постоянная	Наиболее типична лихорадка неправильного типа ( гектическая)с большими суточными колебаниями, повышение Т тела больного сопровождается выраженным ознобом, а ее падение – обильным потоотделением.
-	Характерно наличие септических очагов инфекции
кожа лица бледная (на 9-10 день день- розеолезная сыпь в виде единичных элементов, резко отграниченных от бледной кожи, локализуется главным образом на животе).	Кожа и слизистые бледно-желтушные. На коже часто наблюдается геморагическая сыпь.

Брюшной тиф	Грипп
Общие признаки Интоксикационный синдром. Лейкопения, нейтропения
Дифференциальная диагностика
Начало болезни постепенное, с медленным нарастанием Т тела за 7 дней до уровня 39,5	Острое начало или острейшее Высокая лихорадка с крутым подъемом вверх
-	Респираторно – катаральный синдром.
(на 8-10 день день- розеолезная сыпь в виде единичных элементов, резко отграниченных от бледной кожи, локализуется главным образом на животе).	При тяжелом течении – петехиальная сыпь на коже
кожа лица бледная	В первые дни болезни отмечается гиперемия и одутловатость кожных покровов, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Кровь, испражнения, мочу на бактериологическое исследование (посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) до начала лечения

• кровь на РНГА в парных сыворотках с О-соматическим, H-жгутиковым и Vi- антигеном эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше);

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови

• ОАМ

• ФПП

План лечения

Срочное оперативное вмешательство, резекция тонкой кишки, санация брюшной полости, постановка дренажей.

После операции

2. строгий постельный режим до 7 дня нормализации температуры, с 8 дня можно садиться, с 10 дня - ходить

3. диета: стол 0 в течение 1хсуток, парентеральное питание.Потом стол 4, слизистые супы, третичные бульоны, каши на воде.

4. покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.

5. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела):

Ципрофлоксацин 400 мг 2р/день В/В

6. патогенетическая терапия

• дезинтоксикационная терапия:

Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40 мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно

Оксигенобаротерапия

• Коррекция гемостаза: Реополиглюкин 400 мл в/в капельно

• Витаминотерапия в период реконвалесценции

Компливит 1 таб в день

Задача 32

Больная К. 32 лет продавец в магазине «Молоко», заболела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4 С°. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.

Объективно: больная вялая, температура тела до 38,8 С°. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин.

АД 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмировна, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели каловый характер, жидкий с примесью слизи и прожилками крови.

Диагноз: Острая дизентерия, колитический вариант, средней степени тяжести

1. выставлен на основании:

• клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

заболела остро с развитием

синдрома интоксикации: слабость, недомогание, умеренную головную боль, жар, температура на 2 день болезни 39,4.

Синдром колита: схваткообразная боль в животе в нижнем его отделе, которые потом локализовались слева, стул 5 раз вечером и до 15 раз ночью – кашицеобразный, со слизью и кровью, тенезмы, при пальпации живот болезненный в левой подвздошной области, сигма спазмирована, болезненна.

данных эпидемиологического анамнеза: больная работает продавцом в магазине молоко – соприкосновение больной с молоком которое могло быть фактором передачи шигелл (механизм фекально-оральный, путь пищевой).

План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП, сальмонеллы, шигеллы с 1 дня болезни до начала этиотроп лечения

• Кровь на РНГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (на 5 день болезни и через 7 дней) титр 1:160

• Реакция угольной агломерации на стекле с 1 дня болезни (берут испражнения) экспресс метод

• Анализ кала на яйца глист и простейшие

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Общий анализ мочи

  • Копрологический анализ

План лечения:

• Палатный режим

• Диета стол №4. Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (фторхинолоновый антибиотик, действующий бактерицидно).

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Дифференциальная диагностика

Шигеллез	Сальмонеллез
Общие признаки
Острое начало заболевания с кашицеобразного стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Эпиданамнез: продавец в магазине «Молоко». Одновременное развитие диареи и интоксикационного синдрома по нарастающей
Дифференциальная диагностика
Колитический синдром	Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический синдромы
Экссудативная диарея	Секреторная диарея
Шигеллез	Амебиаз
Общие признаки
Колитический синдром, экссудативная диарея, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей
Дифференциальная диагностика
Острое начало, быстрое течение (обычно)	Начало обычно постепенное, течение подострое
Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна)	Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит
Выраженная интоксикация	Интоксикация слабо выражена
Шигеллез	Острый аппендицит
Общие признаки
Интоксикационный синдром, диарея, кашицеобразный стул, боли внизу живота в первый день болезни, болезненность при пальпации живота
Дифференциальная диагностика
Совыраженность и одномоментность возникновения интоксикационного и синдрома колита	«Ножницы»: интоксикация нарастает, диарея регрессирует
Колитический синдром, экссудативная диарея	Не характерен (атония кишечника)
Смещение боли в левую подвздошную область, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна.	Смещение боли в правую подвздошную область, сигмовидная кишка интактна (как правило)

Задача 33

Больной Н. 29 лет студент обратился к участковому врачу с жалобами на тошноту, периодически повторную рвоту, постоянные боли вокруг пупка и внизу живота, частый жидкий стул со слизью и кровью, слабость, озноб, сухость во рту, жажду. Затем накануне утром, когда почувствовал недомогание, головную боль. Связал эти проявления с бессонной ночью (готовился к экзаменам). Поехал в институт, но вынужден был вернуться из-за возобновления тошноты и позывов на рвоту. Дома была многократная рвота (около 10 раз). Появились сильные боли вокруг пупка. Через час начался жидкий стул, обильный, водянистый. В момент осмотра рвоты нет, сохраняются боли в животе, преимущественно в нижнем отделе. Они стали более выраженными и усиливаются при дефекации. Стул 10 раз за сутки, водянистый. Контакт с людьми, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает.

При осмотре: температура тела 39,0 С°, бледен, отмечается цианоз кистей рук, тургор кожи снижен. В легких - без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 120 уд/мин, АД 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации вокруг пупка и в нижних отделах живота. С левой стороны живота болезненность выражена значительнее. Сигмовидная кишка резка болезненна, спазмирована. Слепая кишка урчит при пальпации. Каловые массы осмотрены врачом: они обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности.

Диагноз: Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтероколитический вариант. Средней степени тяжести. Дегидратация 2 степени.

Выставлен на основании:

Выставлен на основании:

Эпид анамнеза: студент, возможно употребил недоброкачественные продукты питания, студент готовился к экзаменам возможно что это летняя сессия (летняя сезонность)

Клинико-анамнестических данных: острое начало, одновременное появление интокс и с. Гастроэнтероколита, цикличное течение процесса наличие характерных синдромов:

- С-м интоксикации: повысилась т до 39, слабость, озноб, головная боль

- С-м гастроэнтероколита: тошнота, рвота около 10 раз в сутки в первый день болезни, боли вокруг пупка, в нижнем отделе живота, слева выраженная болезненность, сигма спазмирована, болезненна, жидкий обильный водянистыйстул 10 раз в сутки со слизью и кровью.

- С-м дегидратации2 ст:. тургор кожи снижен, пульс 120 в минуту, ад 90/50, язык сухой обложен серым налетом вследствии: обильного стула до 10 раз в сутки, рвоты до 10 раз в сутки.

План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, сальмонеллы, упб путем посева на среду Эндо.

• Серол- кровь на РНГА в парных сыворотках с эритоц-м сальмонеллезным диагностикумом неа 5 и на 10 дни болезни ( диагност титр 1:160)

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

  • Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина Na⁺, К⁺, Cl^–)

  • Копрограмма

  • Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

  • ОАМ

План лечения:

• Режим палатный

• Диета стол №4.

• Этиотропная терапия при локализованных формах сальмонеллеза не показана !!!

• Патогенетическая терапия:

Восстановление водно-электролитного баланса (регидратационная терапия):

-Первый этап-первичная регидратация (восст-е имеющегося дефицита воды и электролитов)

Пусть больной весит 60 кг. Учитывая II степень

дегидратации (в среднем 5%), больной фактически потерял 60*0,05 = 3 л. Поэтому в течение первых 15мин вводим «Квартасоль» 500мл, след.45мин -1,5л, след.час-1л, Часть р-ра можно ввести ч/рот, т.к.рвоты нет- 1ст.ложка в 1мин. –Глюкосолан-1л.

- Второй этап(коррегирующая регидр-я) учитывает фактические потери. Целесообразно по возможности регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в (Квартасоль) и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).

- Купирование диареи: Са глюконат 5г (10таб)

- Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг 2–4 табл. 2–3 раза в день (в клизме 50–100 мл однократно)

Период вост-я:

Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2х недель

Комплевит по 1 драже 1 раз в день в течение 30 дней.

Шигеллез	Сальмонеллез
Общие признаки
Синдром колита, синдром интоксикации
Дифференциальная диагностика
Колитический синдром	гастроэнтероколитический синдромы
Рвоты нет или редко при гастроэнтеритическом варианте	Многократная рвота
Дегидратация не развивается	Дегидр 2 степ
Инкуб период чаще 2-3 суток	Чаще 6-24 часа
Сначала недомогание, потом боли внизу живота и слева и императивные позывы. Стул скудный в виде комка слизи с прожилками крови.	Первые симптомы-тошнота, рвота, затем диарея. Стул обильный водянистый с прожилками крови и слизью. Боли около пупка внизу живота и слева.

холера	сальмонеллез
Общие симптомы: гастроэнтерита, дегидратация
Дифференциальная диагностика
С-м интоксикации нет	Есть и длительный
Боль в животе нет	Боль вокруг пупка внизу живота и слева
нет	Синдром колита
Диарея(обильная, «рисовый отвар»), потом рвота без предшествующий тошноты	Тошнота, рвота, диарея (обильная)

Эшерихиоз	сальмонеллез
Общие симптомы: гастроэнтерита, дегидратация
Дифференциальная диагностика
С-м интоксикации нет		Есть и длительный
Боль в животе нет или могут быть схваткообразные		Боль есть вокруг пупка внизу живота и слева
Диарея 5-10 раз в сутки, рвота повторная. Длительность около 4 дней.		Тошнота, рвота, диарея (обильная, водянистая) с прожилками крови и слизи. Длительность около 7дней

Задача 34

Больной К. 35 лет, 2-й день болезни, 1-й день обращения в участковую амбулаторию. Заболевание началось внезапно с озноба и повышения температуры до 39,5 Сє. Сильные головные боли и головокружение. Шатающаяся походка. Резкая гиперемия конъюнктивы обоих глаз. Изредка рвота. Заплетающаяся речь. Язык обложен густым налетом. АД 85/60 мм. рт. ст. Пульс 130 уд/мин. В левой паховой области опухоль, весьма болезненная, что вынуждает больного держать ногу в отведенном. положении. При пальпации опухоли контуры паховых лимфоузлов не определяются. На наружной поверхности левой голени имеется язва, поперечник которой равен 1 см.

Из эпид.анамнеза: больной работает чабаном. В степи, где он пас овец, огромное количество сусликов, среди которых наблюдается падеж. Поставьте предварительный диагноз, дайте его обоснование. Проведите диф. диагноситику с 2-3мя сходнями болезнями. Составьте план обследования, лечения и профилактики. Выпишите рецепты (1-2) на назначенные лекарственные средства.

Диагноз: Чума, кожно-бубонная форма, осложненная ИТШ 2 степени.

Выставлен на основании:

Клиникоанамнестических данных: Острое начало заболевания, интоксикационный синдром и синдром лимфаденопатии развиваются параллельно, характерное место кожного бубона и пораженных лимфоузлов ( в местах наиболее частого укуса блох) быстрое развитие ИТШ и наличия след синдромов:

Синдром лимфаденопатии – в левой паховой области опухоль, весьма болезненная, что вынуждает больного держать ногу в отведенном. положении. При пальпации опухоли контуры паховых лимфоузлов не определяются.

Синдром кожных изменений: на наружной поверхности левой голени имеется язва, поперечник которой равен 1 см.

Синдром интоксикации: озноб и повышение температуры до 39,5 Сє. сильные головные боли и головокружение, шатающаяся походка, резкая гиперемия конъюнктивы обоих глаз, изредка рвота, заплетающаяся речь, язык обложен густым налетом.

Синдром ИТШ 2 степени: шатающаяся походка ,заплетающаяся речь, АД 85/60 мм. рт. ст. Пульс 130 уд/мин.

Эпид. анамнеза: больной работает чабаном. В степи, где он пас овец, огромное количество сусликов, среди которых наблюдается падеж. Чума- природно-очаговый трансмиссивный зооноз. Фактор передачи блохи, которые были заражены от сусликов, которые в свою очередь больны.

План обследования

Специфическая диагностика

1. бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, отделяемого язвы окраска путем микроскопирования мазков окрашенных по грамму или люминесцентной сывороткой. Результат: специфическое свечение и Гр(-) оводной формы биполярная палочка.

2. бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов, отделяемого язв, крови.

3. серологические методы: РПГА, ИФА, РТГА, РЭМА в парных сыворотках

4. Биологический (морские свинки и белые мыши), животные гибнут через 3-9 дней, мазки отпечатки из внутренних органов – чумные бактерии

Неспецифическая диагностика:

1. Полный анализ крови

2. ОАК

3. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

4. Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

5. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

6. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

План лечения:

Лечение в условиях реанимации

1. постельный режим

2. диета – стол №13

3. этиотропная терапия: стрептомицин по 1 г в/м 3 р/день 10 суток, введение 1г в бубон

4. патогенетическая терапия:

-Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

-Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1

-Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований)

-Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

-Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше) + Ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота внутривенно в виде 5% раствора в количестве до 100 мл капельно со скоростью 50—60 капель в минуту (в течение 15—30 мин)

-Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

-Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

туляремия	чума
Общие симптомы: с-м интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
Бубон несколько болезненный, увелич. От 2-3 до 8-10 см и болезненность уменьшается	Резко болезненный, даже покое, вынужденное положения. Мягкая по периферии, плотная в середине при пальпации.
л/у не спайна, бубон отчетливо контурируются, редкость периаденита	Спайна, не контурируются, отс. четкие контуры.
Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску.	Кожа над б. напряжена, приобретает красный(багрово-синий цвет), кожный рисунок сглаживается.
Лимфоангит иногда есть	нет
Бубон рассасывается медленно(1-4 мес)		При адекватном лечение ч/з 15 дней.
		Тахикардия держится даже после нормализации температуры
Более легкое течение и благоприятный исход болезни		Прогноз всегда серьезный, ИТШ

чума	Сибирская язва кожная форма
Общие симптомы: с-м интоксикации, увеличение л/у
Дифференциальная диагностика
См. выше.+ Чумные кожные язвы хар-ся длительным течением и медленным заживлением с образованием рубца. С-м интоксикации более выраженный	Лимфоаденит безболезненный и не имеют тенденции к нагноению. + характерная язва (отсутствие болезненности в области язвы (карбункула),наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Отек рыхлый, «+» с-м стефанского Менее выражена. Тем. обычно не высокая

Чума, бубонная форма	Острый гнойный неспецифический лимфаденит
Общие признаки
Наличие лимфаденита, интоксикационного синдрома, острое начало, картина крови
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – чабан	Особенности анамнеза – наличие входных ворот в виде гнойно-воспалительных изменений – фурункул, карбункул, панариций и т.д.
Характерно более тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный	Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации менее выражен
Развитие бубонов и интоксикационного синдрома одновременное	Характерный вид первичного очага, более выраженное и быстрое развитие воспаления в области лимфатического узла –значительное увеличение и болезненность регионарного лимфоузла, гиперемия кожи над лимфоузлом
Язык белый, «меловый».	Не характерен белый язык
бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование –посев на питательную среду пунктата бубонов выделение чумной палочки серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках	Лабораторная диагностика: при посеве гноя, полученного при пункции нагноившегося узла, можно выделить стрептококк, стафилококк

Задача 35

Больной Н. 60 лет-швейцар гостиницы, болен 3-й день Заболевание началось остро с озноба, повышения температуры до 39, 0 С°, общего недомогания, головной боли. Была тошнота, однократная рвота. К вечеру появилась боль и гиперемия на правой голени, затем на бедре; увеличен и болезнен лимфатический узел в паху.

Объективно: Температура тела 38, 2 С°, общее состояние средней тяжести. Границы пораженного участка (эритема 12,0 х 6,0 см) резко отграничены от здоровой кожи, единичные геморрагии. При пальпации пораженного участка – краевая болезненность, в глубине его пальпируется уплотнение, выраженный лимфатический отек на всю голень.

Дополнительные анам. данные: 1 год назад у больного наблюдался эпизод болезни с такой же клиникой, той же локализации местного процесса.

Диагноз: Распространенная рецидивирующая рожа(поздний рецидив) правой голени и бедра, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.

Выставлен на основании:

Эпид. анамнез: мужчина 60 лет (пожилой возраст является предраспологающим факторам к рецидивам рожи вследствие снижения иммунитета), профессия – швейцар гостиницы (работа связана с постоянным переохлаждением,резкой сменой температуры (провоцирующий фактор) стоячая работа могла спровоцировать хроническую венозную недостаточность нижней конечности, застой в ней)

Клиникоанамнест данных: циклическое течение: синдром интоксикации опережает местные симптомы, острое начало, местный процесс, наличие 1 год назад эпизода болезни с такой же клиникой и локализацией и наличия след синдромов:

С. Интоксикац: лихорадка до 39, общее недомогание, головная боль, тошнота, однократная рвота

С. Локальных изменений: гиперемия на правой голене и бедре, боль, граница очага (эритема 12*6 см)резко ограничена от здоровой кожи, имеются единичные геморрагии, при пальпации краевая болезненность, в глубине его пальпируется уплотнение (валик краевой) , выраженный отек на всю голень, увеличение и боль пахового лимфоузла.

Заболевание	Сходство с рожей	Различия с рожей
Эризипелоид (свиная рожа)	Эритема кожи с четкими неровными краями	Характерный эпиданамнез (работников свинотоварных ферм и мясокомбинатов). Процесс локализуется обычно на коже пальцев и кистей рук. В месте входных ворот инфекции появляется эритема нередко с синюшным оттенком, горячая на ощупь. Края эритемы более яркие по сравнеию с центром, отек выражен слабо. На фоне эритемы могут появляться мелкие везикулы. Часто поражаются межфаланговые суставы. Лимфаденит не типичен. Явления интоксикации выражены слабо или отсутствуют.
Кожная форма сибирской язвы	Сочетание симптомов интоксикации, инфекционно-воспалительного очага на коже с регионарным лимфаденитом	Характерный эпиданамнез (контакт с животными, их мясом и шкурами). Начинается заболевание с местных проявлений )чаще на открытых участках кожи – руках, голове): появления на коже плотного зудящего небольшого красного пятна, похожего на укус насекомого или безболезненного отека. В течение суток в области отека появляются пятна, папулы и пузыри, вскрывающиеся с образованием язв, а затем образуется темный струп («уголек») вокруг которого образуются дочерние везикулы (формируется сибиреязвенный карбункул). Для него характерно отсутствие болей в зоне некроза, высыпание «дочерних» пузырьков вокруг струпа, багровый воспалительный ободок по периферии карбункула, обширный студневидный отек кожи, ее бледность, отсутствие блеска.
Острая экзема	эритема	Воспалительные изменения на коже развиваются при нормальной температуре тела, удовлетворительном общем состоянии больного. Эритема зудящая, имеет застойный характер, отек чаще умеренный, инфильтрация невелика, боль не характерна. На фоне эритемы – множество мелких быстро вскрывшихся пузырьков, мокнущая поверхность, эрозии, корочки. Регионарный лимфаденит отсутствует. Воспалительные изменения в крови отсутствуют.

2.План обследование

Специфическая диагностика: (не информативна, так как специфичность в отношении рожи низкая)

1.ИФА исследование сыворотки крови больного на антигиалуронидазу, антистрептолизин О, антистрептокиназу на 7 и 14 день болезни.

2. ПЦР диагностика крови больного на стрептококковый АГ при поступлении.

Неспецифическая диагностика:

1. развернутый ОАК (лейкоформула, СОЭ)

2. Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, протеинограмма (общий белок, альбумины, гамма-глобулины), сиаловые кислоты, С-реактивный белок, глюкоза крови.

3.ОАМ

3.План лечения

1. Этиотропное лечение

Показано введение бензилпенициллина при редко рецидивирующей роже, а так же нет данных чем больной был лечен до этого

Rp.: Benzylpenicillini natrii 2000000 ЕД

D.t.d. N30

S. Развести в 3 мл физиологического раствора, вводить в/м 3 раза в день в течение 10 дней

(Антибиотик, действующий бактерицидно, подавляя синтез клеточной стенки бактерий. Активен в отношении грам (+) бактерий, воздействует на  - гемолитический стрептококк)

Альтернативное лечение

Цефотаксим 2гр в день в течение 8 дней в/в

2Патогенетическое лечение:

- Rp.: Sol. Pentoxifyllini 2% - 5,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S. 1 ампулу развести в 200 мл. физиологического раствора, водить в/в капельно 1 раз в сутки в течение 10 дней.

(Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, снабжение тканей киcлородом, в наибольшей степени – в конечностях)

- Rp.:Tab. Suprastini - 0,025

D.t.d. N.10

S. По 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней.

(В качестве десенсибилизирующего средства, так же препарат оказывает седативное и выраженное противозудное действие.)

- Rp.:Sol. Dimephosphoni 15% - 100,0

D.S. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды в течение 10 дней.

(Оказывает противовоспалительное, антиоксидантное, иммуностимулирующее действие).

- Метилурацил по 0,5 гр 3 раза в день в течение 10 дней

3.Симптоматическое лечение:

-Rp.:Sol. Ketanov 1,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Вводить по 1мл. в/м при болях.

(НПВС обладающий болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим действиями)

4Физиотерапия:

-УФО субэритемные дозы №5

5. Местное лечение:

Местное лечение:

1 этап- марганцевые ванны

- примочки с хлорфиллиптом 7 дней.

2 этап

1. % метилурациловая мазь 7 дней.

Задача 36

У фермера внезапно заболел теленок. Боясь потерять его, хозяин прирезал животное, а мясо продал соседям. В этот же день вечером большинство людей, евших это мясо, заболели. Заболевание имело следующую клиническую картину: тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищевыми массами, а затем водянистой бесцветной жидкостью; частый жидкий обильный стул, зловонный; схваткообразные боли вокруг пупка и в эпигастральной области. Температура у части пострадавших повысилась до 38-39 Сє, а у некоторых больных упала до 35 С°, резко снизилось АД, появился цианоз, судороги конечностей. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз: Сальмонеллез гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение. Дегидратация III степени. Гиповолемический шок

Выставлен на основании:

Эпид анамнеза: заболевшие люди ели мясо теленка, который болел по всей видимости сальмонеллезом. Болезнь началась остро вечером, а ели мясо с утра, инкуб период составил примерно 12 часов, что характерно для сальмонеллеза.

Клинико-анамнестических данных: острое начало, одновременное появление интокс и с. Гастроэнтерита, цикличное течение, быстро развившаяся клиника гиповолемического шока у некоторых больных и наличие характерных синдромов:

- С-м интоксикации: повысилась т до 38-39 град,

- С-м гастроэнтерита: тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищ массами потом водянистой бесцветной жидкостью, частый жидкий обильный стул, зловонный, схваткообразные боли вокруг пупка и в эпигастр области

- С-м дегидратации 3 ст:. температура тела 35град, резко сниз АД, цианоз, судороги конечностей.

холера	сальмонеллез
Общие симптомы: гастроэнтерита, дегидратация
Дифференциальная диагностика
С-м интоксикации нет	Есть и длительный
Боль в животе нет	Боль есть
Диарея(обильная, «рисовый отвар»), потом рвота без предшествующий тошноты	Тошнота, рвота, диарея (обильная, зеленоватым оттенком)
Инкуб пер ок 48 ч	Инкуб 12ч
пти	сальмонеллез
Общие симптомы: с-м гастроэнтерита, с-м интоксикации, дегидратация
Дифференциальная диагностика, для этого надо более точный анамнез!
Более короткая инкубация 30 мин -2часа		От 6 часов до 2 дней (здесь 12ч)
С-м интоксикации выраженный в начале и коротко временный.		С-м интоксикации длительный и выраженный
Эпид. анамнез: употребление квас, компот, колбас, торт, кремов и т.д		Употребление мяса больного животного
Киш. форма СибЯзв.		сальмонеллез
Общие симптомы: с-м диареи, с-м интоксикации, боль в животе эпид.ан-ззаражение от мяса больного теленка
Дифференциальная диагностика
При разделке жив-го доложна была быть кожная форма, а ее нет ни у одного из больных		Кожной формы нет
Жидкий кровянистый стул, в послед-м парез киш-ка		При дан. варианте теч-я отс. пат. вкл-я в испражнениях, диарея секреторная
Чаще разв-ся ИТШ, чем дегидратации		Дегидратация может быть выраженной как в задачке.
Инк. Период 2-14 дней, чаще2-4		Инк. Период 12ч

План обследования:

• Специфическая диагностика

• Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные сальмонеллы, упб путем посева на среду Эндо.

• Серол- кровь на РНГА в парных сыворотках с эритоц-м сальмонеллезным диагностикумом на 5 и на 10 дни болезни ( диагност титр 1:160)

• Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

• Неспецифическая диагностика:

  • Полный анализ крови + тромбоциты

  • Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

  • Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина Na⁺, К⁺, Cl^–)

  • Копрограмма

  • Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

  • ОАМ

План лечения:

• Лечение в условиях реанимации

• Постельный режим

• Диета стол №4.

• Этиотропная терапия при локализованных формах сальмонеллеза не показана !!!

• Патогенетическая терапия:

1. Промывание желудка

2. Восстановление водно-электролитного баланса (регидратационная терапия):

-Первый этап-первичная регидратация (восст-е имеющегося дефицита воды и электролитов)

Пусть больной весит 60 кг. Учитывая III степень

дегидратации (в среднем 8%), больной фактически потерял 60*0,08 = 5 л. Поэтому в течение первых 30мин вводим «Квартасоль» 3л, со скоростью 100мл/минуту след.60мин -2л. Часть р-ра можно ввести ч/рот, если рвоты нет- 1ст.ложка в 1мин. –Глюкосолан-1л.

- Второй этап(коррегирующая регидр-я) учитывает фактические потери. Целесообразно по возможности регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в (Квартасоль) и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).

• Если диарея Са глюконат 5г (10таб)

• Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг 2–4 табл. 2–3 раза в день (в клизме 50–100 мл однократно)

Период вост-я:

Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2х недель

Комплевит по 1 драже 1 раз в день в течение 30 дней.

Задача 37

У больного М., 30 лет, после перенесенной ОКИ, в течение 3-х месяцев неустойчивый стул, чаще киселеобразный, 2-3 раза в сутки. Периодически беспокоят схваткообразные боли в животе, учащается стул. Температура в течение 3-х месяцев нормальная. Копрограмма: в поле зрения 20-25 лейкоцитов и 30- 35 эритроцитов. Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружены язвы, диаметром до 1см, с подрытыми краями и с гиперемированным валиком. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз: хронический кишечный амебиаз, непрерывное течение

Выставлен на основании:

Эпид анамнеза: мужчина 30 лет (чаще болеют мужчины среднего возраста), после перенесенной ОКИ (судя по всему острый амебиаз)

Клинико-анамнестических данных: процесс длится 3 месяца (острый амебиаз длится 4-6 недель потом переходит в хронический), течение непрерывное в течение 3 месяцев (стул неустойчивый, 2-3 раза в сутки), отсутствие с. Интоксикации. Наличие:

С. Колита – стул до 2-3 раз в сутки, неустойчивый чаще киселобразный, схваткообразные боли в животе, учащение стула периодически. Копрограмма – в поле зр 20-25 лейкоцитов, 30-35 эритроц. Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружены язвы, диаметром до 1см, с подрытыми краями и с гиперемированным валиком.

Хр амебиаз непрерыв форма		Хр дизентерия непрерывная форма
Общие симптомы: с.колита, развивается после перенесенной ОКИ
Дифференциальная диагностика
С.интоксикации нет, общее самочувствие неплохое, не ухудшается, нет признаков истощения, анемии	Есть с. Интоксикации, самочувствие плохое, состояние ухудшается, истощение наруш пищеварения, анемия гиповитаминоз
Чаще у мужчин среднего возраста	У лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей пат
Ректороманоскоп: на слизистой сигмы обнаружены язвы, диаметром до 1см, с подрытыми краями и с гиперемированным валиком.	Чаще гиперемия и бледные участки слизистой истонченной, могут быть катарально-геморраг измен слиз.
В кале отсутствует кровь у больного	Кровь и слизь чаще присутствует

амебиаз	няк
Общие симптомы: с-м колита, при эндоскоп исследовании язвы слизистой
Дифференциальная диагностика
Эпид.анамнез: после перенесенной оки, мужчины средних лет	Муж и жен. болеют с одинаковой частотой. Эпид. анамнез отс.
отсутствует интоксикация, или слабо выражено.	+
Могут быть редко поражения кожи, печени, легких (внекишечный амебиаз)	Часто внекишечные системные проявления: артриты, иридоциклиты, склерозирующий холангит.
Отсутствует кровь в кале	Кровь чаще присутствует, ведет к возникновению у больного анемии, истощения

ПО: