MEDITsINSKAYa_VESNA-2015

контролю и 40% с неконтролируемой бронхиальной астмой. По данным спирометрии снижение функциональных объѐмов лѐгких отмечалось у 45% детей.Всем детям при постановке диагноза была назначена базисная терапия, согласно критериям GINA и национального руководства по лечению бронхиальной астмы, которая преимущественно включала комбинированные препараты: форадил комби, серетид, симбикорт. На фоне впервые назначенной базисной терапии у 40% детей течение бронхиальной астмы не поддавалась должному контролю.

Выводы: Таким образом, изначально подобранная ребѐнку схема не всегда давала ожидаемого эффекта, что влекло за собой госпитализацию в специализированный стационар, проведение дополнительных методов обследования и в результате индивидуальный подбор новой базисной терапии.

Ключевые слова: бронхиальная астма, базисная терапия, эффективность.

ЛИНЕЙНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ ПО ТИПУ «УДАР САБЛЕЙ» И СИНДРОМ ПАРРИ-РОМБЕРГА.

ДВА ДИАГНОЗА – ОДНО ЗАБОЛЕВАНИЕ?

ВОЙЦЕХОВИЧ Я.О.

Научный руководитель: проф., д.м.н. Подчерняева Н.С. ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Введение: Линейная склеродермия по типу «удар саблей» и прогрессирующая гемиатрофия лица (синдром Парри-Ромберка) являются редкими заболеваниями, связь между которыми до сих пор остается не до конца понятной. Многочисленные исследования были направлены на определение морфологических, клинических и лабораторных отличий этих болезней, но единого мнения относительно того, являются ли они последовательными стадиями одного и того же заболевания, или представляют собой различные нозологии, так и не существует.

Цель: изучение иностранной литературы по данной проблеме и разбор соответствующего клинического случая.

Материалы и методы: история болезни пациентки А.,7 лет, поступившей в детское ревматологическое отделение УДКБ Первого МГМУ им. Сеченова, сопоставление клинического случая с данными иностранной литературы по данной проблеме.

201

Результаты: В ходе изучения иностранных источников, были выделены основные клинические критерии для дифференциальной диагностики этих двух заболеваний. Поскольку в локальном статусе пациентки присутствовал обширный очаг по гемитипу слева с признаками выраженной атрофии, дисхромии и наблюдалась алопеция, больной был поставлен диагноз линейная склеродермия по типу «удар саблей». Но нельзя не отметить, что все разработанные критерии весьма условны, поскольку по статистике от 28 до 42% пациентов имеют сочетание линейной склеродермии «удар саблей» и прогрессирующей гемиатрофии лица. Также существует ряд клинических наблюдений, в ходе которых линейная склеродермия «Удар саблей» переходит в прогрессирующую гемиатрофию лица (с идентичной локализацией поражений).

Выводы: На основании очевидного клинико-патологического сходства и частой встречаемости сочетания этих двух патологий можно сделать вывод, что линейная склеродермия «удар саблей» и прогрессирующая гемиатрофия лица (синдром Парри-Ромберга) – это схожие заболевания, с общностью патогенеза, относящиеся к локализованной форме склеродермии. Необходимо также отметить, что эта проблема требует дальнейшего изучения.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ УРОВНЯ NGAL В МОЧЕ ПРИ ОСТРЫХ ПИЕЛОНЕФРИТАХ И ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

ВОРОБЬЕВА О.А.

Научный руководитель: доц., к.м.н. Еремеева А.В.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Введение: проблема быстрой и не инвазивной дифференциальной диагностики острого пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у детей до сих пор остается актуальной. Решается она с появлением новых инструментальных и лабораторных возможностей. Один из маркеров повреждения почек– NGAL – человеческий липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой.

Цель: оценить уровень NGAL в моче и диагностический вклад данного маркера для дифференциальной диагностики острого пиелонефрита и ИМП у детей.

Материалы и методы: были выделены две группы пациентов, в возрасте от 2 до 16 лет. В первую группу вошли 15 детей с острым

202

пиелонефритом, во вторую группу вошло 15 детей с ИМП. У пациентов обеих групп при поступлении определялся уровень NGAL в моче, уровень лейкоцитоза, С-реактивного белка (СРБ).

Результаты: проведенное исследование показало, что среди исследуемых детей с острым пиелонефритом средний уровень NGAL в моче составил 76,5±8,6 нг/мл, во второй группе у детей с ИМП он был значительно меньше и составил – 4,76±1,3 нг/мл. У детей с ИМП уровень лейкоцитов в крови в среднем значение 8,2±0,76*109/л, в группе детей с пиелонефритом – 13,6±1,40*109/л. Среднее значение уровня СРБ выше у детей с острым пиелонефритом составило 60мг/л; в группе детей с ИМП– 1,9 мг/л. У 80% детей с острым пиелонефритом уровень NGAL в моче превысил 50нг/мл. В группе детей с диагнозом острый пиелонефрит, нами выявлена прямая корреляционная связь средней силы (r =0,63) между значениями уровня NGAL в моче с уровнем лейкоцитов и уровнем СРБ (r =0,68) в крови.

Выводы: полученные нами предварительные данные позволили выявить повышение уровня NGAL в моче у всех детей с острым пиелонефритом, уровень данного маркера также прямо коррелирует с уровнем лейкоцитов и СРБ в крови. Это дает основание предполагать, что определение уровня NGAL в моче у детей с инфекциями мочевой системы позволяет использовать данный неинвазивный маркер для ранней диагностики острого пиелонефрита у детей.

Ключевые слова:NGAL, острый пиелонефрит, инфекция мочевыводящих путей, дети

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО БРОНХОВ ПОД «МАСКОЙ» БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ДОРИНА Л. А.

Научный руководитель: к.м.н. Алексеева А.А.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Введение: Инородные тела (ИТ) дыхательных путей чаще встречаются у детей раннего возраста.ИТ бронхов составляют от 2 до 8% среди всех патологических состояний бронхиального дерева, по обращаемости за экстренной помощью на их долю приходится 4,2%. Для неорганических ИТ характерна неопределенная и длительно отсутствующая клиническая картина. Это создает большие трудности в вопросах ранней диагностики патологии, дифференциальной

203

диагностики, а также создает возможность хронического поражения бронхолегочной системы.

Цель: На клиническом примере показать проявление заболевания и его особенности Материалы и методы: Клиническое наблюдение за течением болезни

у ребенка 9 лет. Сбор анамнеза, оценка лабораторных показателей и дополнительных методов диагностики Результаты: из анамнеза известно, что в возрасте 3-х лет перенес

бронхопневмонию. Жалобы появились в сентябре 2013г. (8 лет) - после перенесенной ОРИ развился эпизод бронхообструкции. По данным ФВД – нарушение проходимости бронхов по обструктивному типу. В дальнейшем отмечались частые продолжительные ОРИ. Была диагностирована «бронхиальная астма», назначалась базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами с незначительной положительной динамикой. Результаты обследований: в общем анализе крови: эозинофилы и уровень общего IgE – в пределах возрастной нормы. На ФВД – умеренные нарушения проходимости на уровне периферических бронхов, отрицательная проба с бронхолитиком. Кожные пробы - выявлена минимальная сенсибилизация к аллергенам пыльцы клена и ржи. КТ органов грудной полостиКТ- картина полого инородного тела, обтурирующего просвет субсегментарного бронха S7 с признаками консолидации S7 правого легкого и частично стенозирующего просветы средне- и нижнедолевого бронхов со спаечными изменениями в нижней и средней долях правого легкого. Ребенок переведен в хирургическое отделение. При бронхоскопии – удаление инородного тела. На фоне лечения отмечается выраженная положительная динамика.

Выводы: ИТ может проявляться бронхообструктивным синдромом с нечеткой клинической картиной, с отсутствием изменений в анализах крови. Поэтому необходимо проводить тщательный сбор анамнеза и дополнительные методы исследования.

Ключевые слова: Инородное тело, бронхиальная астма.

204

ОСОБЕННОСТИ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА У ДЕТЕЙ

ЗИННАТУЛЛИНА А.И., САДИКОВА Г.Г. Научный руководитель: проф., д.м.н. Рылова Н.В.

ГБОУ ВПО Казанский Государственный Медицинский Университет Минздрава России

Введение:Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление неясной этиологии, характеризующееся наличием перипортального гепатита, гипергаммаглобулинемии, печеночно-ассоциированных аутоантител и положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.

В России в структуре хронических гепатитов у детей доля АИГ составляет 2%.

Цель: изучение особенностей течения аутоиммунного гепатита у детей.

Материалы и методы: Обследованы 8 (2 мальчика и 6 девочек) детей гастроэнтерологического отделения ДРКБ МЗ РТ г. Казани с диагнозом АИГ и проанализированы их истории болезни с 2005 по 2014 год.

Результаты: Возможными триггерами заболевания были: вирус Эпштейна-Барр-37%, перенесенный инфекционный мононуклеоз13% , после терапии изониазидом-13%. Интересно отметить, что начало заболевания в 50% было острое.

Клиническими симптомами при АИГ явились: гепатомегалия (100%), астеновегетативный синдром (100%), спленомегалия (62,5%), абдоминальный синдром (75%). Реже встречались внепеченочные проявления: носовые кровотечения (25%), пальмарная эритема (12,5%), суставной синдром (25%).

По лабораторным данным наиболее типичными признаками явились: синдром цитолиза в виде повышения активности трансаминаз более чем в 10 раз; синдром холестаза в виде повышения билирубина и гаммаглутамилтранспептидазы. По иммунологическим исследованиям отмечалось увеличение циркулирующих иммунных комплексов и повышение иммуноглобулина G в 1,5 раза.

Всем пациентам на начальном этапе, проводилась монотерапия преднизолоном. Однако, ремиссия достигнута только в одном случае. Из-за осложнений перешли на комбинацию преднизолон+азатиоприн. На данной схеме ремиссия достигнута у всех.

Выводы: АИГ является редким заболеванием в структуре детской патологии. Оно гетерогенно, как по клинике, так и по лабораторным данным, поэтому сложна в диагностике. В кратчайшие сроки приводит

205

к фиброзу и циррозу печени. Поэтому необходим индивидуальный подход, постоянное наблюдение и коррекция терапевтического направления.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ДАЛТЕПАРИН НАТРИЯ (ФРАГМИН™) ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЗОВ У ДЕТЕЙ

ИШМУРАТОВ Е.В., ФУРСОВ И.В.

Научный руководители: доц., к.м.н. Ларина Л.Е., Свирин П.В. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Введение: Тромбозы - серьезная проблема, затрагивающая многие области медицины. В педиатрии она особенно актуальна в отношении детей грудного и пубертатного возраста.

Цель: Определение эффективных доз далтепарина натрия у детей различных возрастных групп.Оценка общей эффективности и безопасности его применения в педиатрической практике.

Материалы и методы: Мы проанализировали 62 истории болезни детей с тромбозами от 0 до 18 лет (44 мальчика и 18 девочек), получавших далтепарин натрия. Доза подбиралась, в тесте анти-Xa активности (целевые значения для терапии тромбозов 0,5-1,0 МЕ/мл, для профилактики – 0,2-0,5 МЕ/мл). Для контроля эффективности лечения по УЗДГ, КТ и МРТ определялась степень реканализации сосудов. Визуализация тромбов проводилась через 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев, и в более поздние сроки. Катамнез от 1 до 3 лет.

Результаты: Основные причины тромбозов: инфекционные заболевания и оперативные вмешательства. Большинство венозных тромбозов - катетер-ассоциированные (у 28 детей). Локализация тромбов: в периферических венах – у 33 детей (у 2-х осложнились ТЭЛА), в венозных синусах – у 9-ти, внутрипредсердные тромбы – у 7- ми, в периферических артериях – у 3-х, в ВПВ, НПВ – у 4-х, в почечных венах – у 2-х, в воротной вене и ее ветвях – у 5-и. 2 ребенка перенесли ишемические инсульты. Наиболее часто тромбозы встречались до 1 месяца жизни (21 ребенок), с 1 до 6 мес. (9 детей) и с 14 до 18 лет (10 детей). С 6 мес. до 1 года зафиксированы случаи тромбоза у 6 детей, с 1 до 6 лет – у 9 детей, с 6 до 14 лет – у 7 детей. Средние применяемые дозы: у детей до 1 мес. - 133 20 ЕД/кг, с 1 мес. до 6 – 123 16 ЕД/кг, с 6 мес. до года – 120 17 ЕД/кг, с 1 до 6 лет – 127 16 ЕД/кг, с 6 до 14 лет - 109 5 ЕД/кг, с 14 до 18 лет – 119 20

206

ЕД/кг. Полная реканализация наступила у 31 ребенка (54,4%), частичная – у 23 детей (40,3%), отсутствовала у 3 (5,3%). В процессе лечения значимых кровотечений или гепарининдуцированной тромбоцитопении выявлено не было. Посттромботические осложнения или персистенция тромбоза отсутствовали у 95% детей.

Выводы: Фрагмин - эффективный и безопасный препарат, который может применяться в педиатрической практике для лечения и профилактики тромбозов, с учѐтом теста анти – Xa активности. Начальные дозы для детей 1 мес. жизни – 130 ЕД/кг, более 1 мес. – 110120 ЕД/кг с последующей коррекцией.

Ключевые слова: тромбозы, далтепарин, педиатрия.

ОТНОШЕНИЕ К ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГРИППА ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА (СД1) И ИХ РОДИТЕЛЕЙ

КАПУСТИНА А.Д., КОЛБАСИН А.Е. Научный руководитель: проф., д.м.н., Тарасова А.А.

ГБОУ ВПО НижГМА МЗ России Введение: Пациенты с СД переносят грипп тяжело, часто с серьезными

осложнениями и летальными исходами, но вакцинируются от гриппа недостаточно.

Цель: Сравнить отношение к вакцинации против гриппа подростков с СД1 и их родителей.

Материалы и методы: анкетирование 68 подростков с СД1 в возрасте от 12,5 до 17 лет (средний возраст 14,4±1,76 лет) и их родителей. Из опрошенных подростков 32 (47%) получили вакцину «Гриппол+» в текущем эпидемиологическом сезоне.

Результаты: Вакцинация является единственным средством профилактики гриппа, об этом знают 54 (77%) подростка и 56 (80%) родителей. Напоминание о вакцинации в этом году получил 51 (72%) респондент, однако лишь 28 (55%) из них были вакцинированы. Большинство опрошенных (58 (83%) подростков и 66 (94%) родителей) информировано о том, что на фоне гриппа может ухудшиться течение СД, и только 27 подростков (47%) из них получили прививку.

Рекомендации по проведению вакцинации против гриппа 36 (52%) подростков и 43 (63%) родителей получают от школьных и участковых педиатров, а от эндокринолога - 28 (41%) и 32 (47%) соответственно. К советам эндокринологов пациенты прислушиваются чаще: так привиты

207

были 17 (61%) подростков, в то время как советам медработников школ и поликлиник последовали только 5 (15%) пациентов (χ²=6,09, p=0,014). На вопрос вакцинируются ли против гриппа родственники 23 (33%) подростка и 24 (35%) родителя ответили «да». В семьях, в которых прививаются родственники, подростки вакцинируются чаще: 17 пациентов из 23 (74%), чем в семьях, где родственники не вакцинированы – 16 из 45 (36%), (χ²=7,49, р=0,006)

Мнения родителей и детей разошлись в вопросе о вакцинации сверстников: так 52 (77%) подростка ответили, что их друзья прививаются от гриппа, и только 25 (37%, р=0,019) родителей считают, что друзья их детей привиты. В то время, как сверстники могут оказать сильное влияние на подростка: так привито 27 (52%) пациентов с СД1 среди тех, у кого друзья вакцинируются, и только 4 (25%) – у кого нет (р<0,001).

Выводы: Знание об опасности гриппа для больного СД1, напоминания медицинских работников оказывают недостаточное влияние на уровень вакцинации пациентов с СД1. Наиболее приоритетны советы эндокринолога. Для подростков очень важен личный пример родственников и мнение сверстников в отношении вакцинации.

Ключевые слова: adolescents, diabetes mellitus, influenza vaccination.

ОХВАТ ПРИВИВКАМИ ПРОТИВ ГРИППА ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

КОЛОСКОВА А.С.

Научный руководитель: проф., д.м.н., Тарасова А.А. ГБОУ ВПО НижГМА МЗ России

Введение: Пациенты с хроническими заболеваниями, включая бронхиальную астму (БА) и сахарный диабет 1 типа (СД1), составляют группу высокого риска тяжелого течения гриппа. Охват прививками этих пациентов против гриппа в России неизвестен.

Цель: изучить охват прививками против гриппа детей школьного возраста в предпандемический (2007-2008 г.г.), пандемический (2009 г.), постпандемический (2010-2012 г.г.) сезоны. Период наблюдения 6 лет.

Материалы и методы: Ретроспективно методом случайной выборки изучен прививочный анамнез у 525 детей: 1 группа - 125 детей с СД1 в возрасте 13,9±0,24 лет, 2 группа - 200 детей БА - средний возраст 12,5±0,23 лет, 3 группа (группа сравнения) - 200 детей с другими заболеваниями (миопия, ожирение, низкорослость, вегетососудистая

208

дистония) в возрасте 13,9±0,17 лет. Из этого числа подростки старше 15 лет составили: с СД1 – 62 человека, с БА – 71 ребенок, в 3-ей группе – 85 детей.

Результаты: В 2007 годув 3–ей группе были привиты 22,8% детей, что в 2,3 раза выше показателей у детей с БА (12,2%; р=0,016) и в 2,2 раза выше с СД1 (10,3%; р=0,028). В 2008 году процент охвата повысился: в 3–ей группе до 26,2%, у детей с СД 1 до 18,2%, что было сопоставимо с 3–ей группой (р=0,18), а у детей с БА составил всего 15,7% (р=0,022). В год пандемии (2009 г.) охват прививками во всех группах был сопоставим: у детей с БА 23,2%, у детей с СД 1 – 21,8%, в 3 – ей группе – 25,6%. Однако против пандемического гриппа A/H1N1/09 прививки получили всего 3% пациентов с СД1, 6,8% детей с БА, 5,2% - в 3 –ей группе. В 2010 году в группе сравнения и с СД1 привитость практически не изменилась, составляя 20,0% и 17,5%, а дети с БА прививались значимо хуже – в 6,6% (р<0,005). В 2011 и в 2012 году во всех группах охват прививками продолжал снижаться: у детей с БА соответственно до 6,7% и 11,4%, у

детей с СД1 – до 7,5% и 12,9%, в 3 –ей группе – до 11,3% и 14,8%.

Пациенты с БА старше 15 лет прививались в 2007г. в 13% случаев, в 2008г. – 23,5%, в 2009г.- 25,0%, в 2010г. – 16,7%, в 20011 г. – 8,3%, в 2012г. – 15,0%. Подростки с СД1 получили прививки в 13,0%; 18,8%; 30,9%; 10,4%; 7,6%; 3,1%; 15,5% случаев, а в 3 группе привиты 22,2%; 24,7%; 25,9%; 3,5%; 16,9%; 11,4%; 8,0% детей.

Выводы: В различные эпидсезоны школьники, особенно пациенты с СД1 и БА, имеют низкий охват прививками против гриппа. Требуется улучшение прививочной работы в группах высокого риска.

Ключевые слова:adolescents, diabetesmellitus, asthma, influenzavaccination.

СОВРЕМЕННАЯ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА РЕКОМЕНДАЦИЙ УСПЕШНОГО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

(ВОЗ И ЮНИСЕФ)

КОЛОСОВ А.В.

Научный руководитель: проф., д.м.н. Аминова А.И. ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

Введение: ВОЗ активно пропагандирует грудное вскармливание в качестве наилучшего источника питания для детей грудного и раннего возраста. Однако все ли основополагающие принципы и положительные эффекты грудного вскармливания имеют высокий уровень доказательности?

209

Цель: подвести доказательную базу под основные принципы успешного грудного вскармливания.

Материалы и методы: анализ литературы по заданной теме. Результаты: Грудные дети, получавшие исключительно грудное вскармливание (ИГВ)_ до 6 месяцев, заболевают желудочнокишечными инфекциями реже, чем находившиеся на смешанном вскармливание с 3–4 месяцев [KramerMSetal, 2007]. ИГВ имеет долгосрочное влияние на кровяное давление у детей[Hosaka Metal, 2012], может защитить детей от респираторных инфекции, отношение шансов = 0,58 для инфекций дыхательных путей (95% доверительный интервал 0,36-0,92), и 0,37 для острого среднего отита (95% ДИ 0,13- 1,05) и 0,14 для стоматита (95% ДИ 0,02-1,02). ИГВ способствовало уменьшению частоты инфекционных эпизодов на протяжении первого года жизни (коэффициент ранговой корреляции Спирмена rs=–0,07, р=0,019), а также приводило к меньшей частоте госпитализации (коэффициент ранговой корреляции Спирмена rs=–0,06, р=0,037) [LiR.etal 2014]. Оказалось, что ИГВ до 6-7 месяцев связано со сниженным риском развития ожирения (43 тыс. 367 детей) [http://healthland.time.com], с более спокойным поведением ребенка

[www.baby.ru/blogs/post/77349325-9565768/, высокой академической успеваемостью [WendyH. Oddyetal, ,2011] и способностью к изучению языков [WhitehouseAJetal, 2011].

Выводы: Доказано, что грудное молоко способствует сенсорному и познавательному развитию, защищает ребенка от инфекционных и хронических болезней. ИГВ способствует снижению смертности детей грудного возраста в результате распространенных детских болезней, таких как диарея и пневмония, а также более быстрому выздоровлению от болезней.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА, ВЛИЯЮЩИХ НА ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ПАССИВНЫХ КУРИЛЬЩИКОВ

КУБЫШКИНА И.В.

Научный руководитель: проф., д.м.н. Лукушкина Е.Ф. ГБОУ ВПО НижГМА МЗ России

Введение: На данный момент Россия занимает первое место по потреблению табака в мире, а также первое место по детскому и подростковому курению. Согласно последним данным Всемирной

210