Сестринская карта (брошюрой)
.docДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Тюменской области
Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение
Тюменской области
«Тюменский медицинский колледж»
Сестринская карта
стационарного пациента
(для курации на I курсе)
Наименование лечебного учреждения _________________________________________________________________________________________________________________________
Дата _________и время _________поступления
Дата и время выписки ___________________________________________________________________
Отделение ______________________ Палата ____________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________
Пол _________________
Возраст ________ полных лет, для детей; до года – месяцев, до месяца – дней)
___________________________________________________________________
Кем направлен больной ___________________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___________________________________________________________________
Часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Врачебный диагноз ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Выполнил:
студент I курса ______________________________________ гр. № ___ бр. ___
Проверил преподаватель ____________________________________________
Обследование (сбор данных)
Субъективное обследование:
Жалобы (проблемы) пациента _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________История болезни: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Когда началась ______________________________________________________________________________________________________________________
-
Как протекала ______________________________________________________________________________________________________________________
-
Проводимые исследования ______________________________________________________________________________________________________________________
-
Лечение, его эффективность _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни:
-
Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ______________________________________________________________________________________________________________________
-
Условия труда, профвредности ______________________________________________________________________________________________________________________
-
Перенесенные заболевания, травмы, операции ______________________________________________________________________________________________________________________
-
Туберкулез, венерические заболевания, гепатит ______________________________________________________________________________________________________________________
-
Аллергологический анамнез
______________________________________________________________________________________________________________________
-
Курит ли больной (с какого возраста, сколько раз в день)_______________________________________________________
-
Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно (подчеркнуть)
-
Наследственность: диабет, высокое АД, инсульт, туберкулез, онко заболевания _____________________________________________________________________________________________________________________________
Источник информации (подчеркнуть)
Пациент, медицинские документы
Объективное исследование
Сознание (подчеркнуть) ясное, смутное, отсутствует
Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное
Рост ___________________________________________________________
Вес ___________________________________________________________
Температура ____________________________________________________
Состояние кожи и слизистые:
-
Цвет (подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность
-
Дефекты (пролежни) (подчеркнуть): да, нет
-
Отеки (подчеркнуть): да, нет
Костно-мышечная система:
-
Деформация скелета (подчеркнуть): да, нет
-
Деформация суставов (подчеркнуть): да, нет
Дыхательная система:
-
Число дыхательных движений ____________________________________
-
Дыхание: глубокое, поверхностное
-
Тип дыхания: _______________________
-
Кашель (подчеркнуть): да, нет
-
Мокрота (подчеркнуть): да, нет
-
Характер мокроты (подчеркнуть): гнойная, геморрагическая, слизистая, пенная
-
Запах (специфический): да, нет
Сердечно-сосудистая система:
-
Пульс:
-
Частота_________________________________________________
-
Симметричность _________________________________________
-
Ритм____________________________________________________
-
Напряжение_____________________________________________
-
Наполнение_____________________________________________
-
АД на двух руках: левая _______________ правая _____________
-
Отеки _________________________________________________
Желудочно-кишечный тракт:
-
Язык обложен (подчеркнуть): да, нет
-
Живот обычной формы (подчеркнуть: да, нет)
-
Увеличен в объеме (подчеркнуть): метеоризм, асцит
-
Рвота_______________________________________________________
-
Стул _______________________________________________________
Мочевыделительная система:
-
Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненное, болезненное, учащенное
-
Отеки ______________________________________________________
Нервная система:
-
Сон (подчеркнуть): нормальный, бессонница, беспокойный
Основные потребности человека
( нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, работать ( играть, работать, учиться), общаться, иметь жизненные ценности.
Проблемы пациента
Настоящие |
Потенциальные |
|
|
Приоритет:
Дата |
Цели |
|
Краткосрочные |
Долгосрочные |
|
|
|
|
План сестринского вмешательства
1.______________________________________________________
2.______________________________________________________
3.______________________________________________________
4.______________________________________________________
5.______________________________________________________
Независимые вмешательства:
1.______________________________________________________
2.______________________________________________________
3.______________________________________________________
4.______________________________________________________
Взаимозависимые вмешательства:
1.______________________________________________________
2.______________________________________________________
3.______________________________________________________
4.______________________________________________________
Зависимые вмешательства:
1.______________________________________________________
2.______________________________________________________
3.______________________________________________________
4.______________________________________________________
Характеристика одного препарата:
-
Название
-
Группа препарата
-
Показания
-
Побочные эффекты (нет, есть __________________________)
-
Способ приема
-
Время приема
-
Доза: разовая _____________, суточная ______________,
Рекомендации при выписке:
-
Режим ______________________________________________
-
Диета _______________________________________________
-
Обучение пациента ___________________________________
_______________________________________________________
-
Обучение родственника _______________________________