Ответ к задаче № 10. Раздел 1. Кардиология

1. Необходимо отменить хартил. С целью коррекции гипертонии –ингибиторы АТII (лозартан, валсартан, ирбесартан). Также необходимо отменить прием фуросемида.

2. Механизм появления кашля связан с приемом хартила. Ингибиторы АПФ вызывают торможние распада брадикинина и накопением кининов, что с одной стороны, приводит к сосудистому отеку гортани, а с другой – к бронхоконстрикции. Торможение распада брадикинина вызывает увеличение синтеза простогландинов, особенно ПГ Е2, что в свою очередь может приводить к стимуляции афферентных С – волокон и возникновению мучительного сухого кашля

Ответ к задаче № 11. Раздел 1. Кардиология

1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (предположительно к/о инфаркт миокарда), осложненный пароксизмом желудочковой тахикардии, кардиогенным шоком

2. По ЭКГ – признаки желудочковой тахикардии. В анализах крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение КФК-МВ, трансаминаз, глюкозы, положит. тропонины;

3. Одновременно – лечение желудочковой тахикардии+ОКС

1. Лечение пароксизма желудочковой тахикардии – кордарон в/в струйно, при неэффективности – электрическая кардиоверсия (дефибрилляция)

2. Лечение ОКС

• Обезболивание (промедол, морфин)

• Аспирин (250-325 мг)

• Клопидогрель 300 мг

• НФГ и НМГ (в/в болюсно)

• Положение пациента с приподнятыми ногами

• в/в допамин

• Восстановление коронарной перфузии- тромболитическая терапия (если установлено время начала ангинозного приступа), при отсутствии противопоказаний. Тромболитические препараты: тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, тенектеплаза), проурокиназа (пуролаза), стрептокиназа (практически не используется в настоящее время).

• Решение вопроса о проведении экстренной коронарографии, хирургической реваскуляризации

Ответ к задаче № 12. Раздел 1. Кардиология

1. Одной из причин лихорадки неясного генеза является инфекционный эндокардит, после экстракции зуба. Инфекционный эндокардит следует заподозрить у больных неясной лихорадкой при развитии необъяснимой сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения и при наличии факторов риска (в данном случае – экстракция зуба)

2. Дополнительные методы исследования

А) микробиологическое исследование крови. Согласно современным критериям положительный результат микробиологического исследования крови является ключевым моментом в диагностике ИЭ, а данные о чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам определяют лечебную тактику и прогноз заболевания;

Б) Эхокардиография

Эхокардиография (Эхо КГ), наряду с микробиологическим исследованием крови, является основным методом верификации ИЭ. При подозрении на ИЭ эхокардиографическое исследование должно быть выполнено незамедлительно.

Прямыми (большими) эхокардиографическими критериями ИЭ являются:

1. вегетации,

2. абсцессы,

3. появление парапротезных фистул

В) Трансэзофагеальная эхокардиография- диагностическая информативность выше

Г) Компьютерная томография органов брюшной полости может быть показана больным с неясной лихорадкой при подозрении на нагноительные заболевания брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный абсцессы)