Часть III. Патофизиология органов и систем

канальца изотонична клубочковому фильтрату, т.е. концентрирование плотных веществ на этом этапе не происходит.

Следующим местом всасывания воды являет­ся нисходящее колено петли Генле, стенка ко­торого проницаема для воды, но мало проницае­ма для электролитов. Здесь стимулом для выхо­да воды в интерстиций является высокая осмо-лярность последнего, которая создается за счет активной реабсорбции электролитов в рядом иду­щем восходящем фрагменте петли Генле (пово-ротно-противоточная система). Реабсорбция боль­шого количества электролитов в восходящем толстом фрагменте петли Генле, стенка которо­го является водонепроницаемой, обусловливает снижение осмолярности канальцевой жидкости, она становится гипотоничной и в таком состоя­нии поступает в дистальный извитой каналец в объеме 20-25 % от исходного количества. Реаб­сорбция воды в дистальном канальце и собира­тельной трубочке подвержена значительным колебаниям в зависимости от потребностей орга­низма. Она называется факультативной и регу­лируется антидиуретическим гормоном. С мочой выделяется только избыточное, т.е. ненужное для поддержания гомеостаза количество воды.

При поступлении в организм большого коли­чества жидкости осмолярность плазмы крови снижается и АДГ не секретируется. В его отсут­ствие почечные канальцы дистального отдела нефрона непроницаемы для водьь В результате выделяется большое количество мочи с низкой относительной плотностью. При уменьшении объема плазмы крови и увеличении ее осмоляр­ности АДГ секретируется и поступает в почки, где резко повышает проницаемость для воды вышеупомянутых отделов канальцев. Вследствие этого происходит усиленная диффузия воды из их просвета в интерстиций и затем в венозные сосуды мозгового слоя почек, при этом движу­щей силой для транспорта воды является пере­пад осмотического давления. Он создается бла­годаря высокой осмолярности интерстиция моз­гового слоя вследствие поступления сюда боль­шого количества натрия и других электролитов из толстого восходящего фрагмента петли Ген­ле, а также мочевины из нижнего отдела соби­рательных трубочек. Вследствие этого объем мочи снижается, а ее осмолярность и относитель­ная плотность возрастают.

Вышеописанный механизм регуляции водно­го обмена в почках лежит в основе их способно-

сти к разведению и концентрированию мочи, которая выражается в том, что экскретируемые электролиты и продукты обмена веществ могут выделяться как в большом, так и в малом объе­ме жидкости, причем ее относительная плотность колеблется от 1002 до 1035. Нарушение концен­трационной способности почек происходит при уменьшении количества функционирующих не-фронов в случае хронической почечной недоста­точности (ХПН), развитии дистрофических из­менений в канальцевом эпителии (острая почеч­ная недостаточность, пиелонефрит, амилоидоз), при склеротических процессах в интерстиций и сосудах мозгового слоя почек (интерстициаль-ный нефрит), при прекращении продукции АДГ (несахарное мочеизнурение) и др.

При утрате способности почек к разведению и концентрированию мочи возникают состояния изо- и гипостенурии. При изостенурии незави­симо от количества принятой жидкости выделя­ется моча с относительной плотностью, близкой к таковой клубочкового фильтрата (1010); при гипостенурии плотность мочи еще ниже. При заболеваниях почек могут наблюдаться как по­вышенная задержка воды в организме, так и повышенное ее выведение. Задержка воды про­исходит на стадии олигоанурии при острой по­чечной недостаточности (ОПН), в конечной ста­дии ХПН и при остром гломерулонефрите в ре­зультате снижения скорости клубочковой филь­трации, а также вследствие нарушения прохо­димости канальцев или внепочечных мочевыво-дящих путей. При этом происходит увеличение объема внеклеточной жидкости (гипергидрата­ция), которое может осложниться развитием оте­ков и артериальной гипертонии. Повышенная потеря воды с мочой наблюдается на стадии по-лиурии при ОПН и ХПН, при несахарном моче­изнурении и осмотическом диурезе. Последний развивается в случаях, когда снижается реаб­сорбция воды в проксимальном канальце из-за повышенного содержания в клубочковом филь­трате осмотически активных веществ (глюкоза, мочевина, маннит, сорбит и др.), удерживающих воду внутри канальца. При этом происходит уве­личение объема диуреза. Осмотический диурез имеет место также при ХПН на стадии поли-урии, когда оставшиеся немногочисленные не-фроны перегружены осмотически активными веществами, не успевающими реабсорбировать-ся во время ускоренного продвижения жидко­сти по системе канальцев.