Глава II. Клиника и диагностика аненризм брюшной аорты

1. Особенности клинического течения

По данным Е. F. Bernstein (1978 г.), 24% аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно при про­филактических осмотрах, пальпации живота по поводу какого-либо заболевания кишечника, желудка, почек, при рентгеногра­фии органов брюшной полости (при условии кальцификации сте­нок аневризмы), лапаротомии, производимой по другому пово­ду. Нередко аневризмы обнаруживаются при аутопсии и не явля­ются причиной смерти.

В последние годы в связи с распространением рентгеноконтра-стной ангиографии, выполняемой по поводу заболеваний сосудов нижних конечностей, почек, органов пищеварения, достаточно ча­сто бессимптомная форма аневризмы брюшной аорты оказывает­ся случайной находкой на ангиограмме. Эта форма стала чаще встречаться с внедрением в клиническую практику метода бета-сканирования, компьютерной томографии, ядерно-магнитного ре­зонанса. Большинство больных (61 %) жалуются на боли и наличие пульсирующего образования в животе, 15% — только на наличие указанного образования (как бы «второго сердца» в животе). Чаще это ощущение фиксируется в положении лежа на животе. Следова­тельно, наиболее характерна жалоба не на болевой синдром, а на наличие пульсирующего образования в животе. Крайне редко раз­рыв АБА с коллапсом и быстрой смертью могут быть первыми симптомами аневризмы брюшной аорты.

Клинические проявления, таким образом, следует разде­лить на типичные и косвенные.

К типичным относят: наличие пульсирующего образования в животе и тупые, ноющие боли, обычно в мезогастрии или слева от пупка. Боли иногда иррадиируют в спину, поясницу, крестец. Характер их достаточно разнообразен: от интенсивных мучи­тельных, острых, требующих применения наркотиков и анальгетиков, до постоянных, ноющих, тупых, малоинтенсивных. Эти бо­ли могут быть расценены как почечная колика, острый панкреа­тит, острый радикулит.

Представленная ниже классификация аневризм брюшной аорты по течению и клинике заболевания несколько отличается от принятых в литературе, однако мы считаем ее удобной для клинической практики и определения показаний к оперативному вмешательству наряду с данными объективного обследования.

Классификация АБА по течению и клинике заболевания Асимптомное течение:

— отсутствуют какие-либо жалобы;

— аневризма является случайной находкой при неинвазивной диагностике (эхосканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография).

Безболевое течение:

— субъективное ощущение пульсации в животе;

— объективное пальпаторное определение врачом пульсирую­щего безболезненного образования в животе.

Болевая стадия заболевания:

— болезненность, появляющаяся при пальпации пульсирую­щего образования в животе;

— типичные боли в животе и в поясничной области;

— атипичные клинические симптомы (симптомокомплекс аб­доминальный, урологический, ишиорадикулярный).

Стадия осложнений;

— угрожающий разрыв;

— разрыв,прорыв;

— расслоение;

— некоронарогенная эмболизация артерии.

Поскольку мы анализируем материал относительно не­осложненных форм АБА (324 операции), клиническое течение этих аневризм, наблюдаемое у наших больных, можно распреде­лить следующим образом:

— асимптомное - у 78 (24%) больных;

— безболевое у 74 (23%) больных, из них у 52 — субъектив­ное ощущение пульсации, у 22 — объективно определяемое вра­чом пульсирующее образование в животе;

— болевое — у 172 (53%) больных.

Таким образом, наши данные несколько отличаются от тако­вых Е. F. Bernstein (1978 г.), однако это можно объяснить лишь другим периодом исследований, когда возможности выявления безболевых форм АБА увеличились. При этом четко прослежи­вается та же тенденция — типичная клиническая картина заболе­вания (наличие пульсирующего образования в животе, боли в животе или пояснице) наблюдается лишь у половины больных.

К косвенным клиническим признакам относят следующие симптомокомплексы:

— абдоминальный (анорексия, отрыжка, рвота, запоры), ко­торый может быть обусловлен вовлечением в стенотический про­цесс висцеральных ветвей, а также механической компрессией двенадцатиперстной кишки и желудка;

— урологический (тупые боли в поясничной области, ощуще­ние тяжести в ней, дизурические расстройства, гематурия, при­ступы, напоминающие почечную колику), связанный со смещени­ем почки, лоханки, мочеточника, пиелоэктазией, нарушением пассажа мочи;

— ишиорадикулярный (боли в пояснице с характерной ирра­диацией, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях), возникающий в результате компрессии позвоноч­ника, нервных корешков поясничного отдела спинного мозга;

— хронической ишемии нижних конечностей (явления пе­ремежающейся хромоты, нарушения трофики нижних конечнос­тей), развивающийся при вовлечении в процесс артерий нижних конечностей.

Пульсирующее образование пальпируется обычно в мезогас-трии или эпигастрии по срединной линии или слева от нее. При невозможности установить верхнюю границу мешка следует ду­мать о супраренальной его локализации. Если между реберной дугой и аневризматическим мешком удается определить границу, можно предполагать инфраренальную локализацию аневризмы.

Пульсация обычно носит экстенсивный характер. Образование овальной формы, имеет эластическую консистенцию, чаще бы­вает неподвижным, но в редких случаях легко смещается вправо и влево от срединной линии. При этом его можно принять за ки­сту брыжейки или гениталий. Пальпация образования достаточ­но неприятна для больного и даже болезненна. У худых иногда можно отметить дочерние аневризматические выпячивания (сле­ды бывших в анамнезе разрывов стенки) (рис. 9).

После обнаружения пульсирующего образования в животе необходимо произвести сначала его поэтапную аускультацию (эпигастрий, мезогастрий, фланги живота, подвздошные и бед­ренные артерии), а затем стандартный осмотр (пальпация, аус-культация, измерение артериального давления) больного с сосу­дистой патологией. Систолический шум над аневризмой брюш­ной аорты выслушивается у 50-60% больных (Леменев В. Л., 1976г.; Шалимов А. А. и др., 1978 г.). Он может быть обусловлен турбулентным потоком крови, стенозированием ветвей брюшной аорты, отклонением аорты резко кпереди, дистальнее почечных артерий. У худых больных не следует прижимать фонендоскоп к передней брюшной стенке, так как компрессия самого мешка или ветвей брюшной аорты может вызвать артифициальный шум.

В связи с наличием косвенных симптомов больные с атипич-ной клинической картиной заболевания обращаются к врачам совершенно других специальностей. Тот факт, что болевой син­дром зависит от положения тела и движения, приводит больных к врачам-ортопедам. Компрессия тестикулярных артерий и вен нередко вызывает болевой симптомокомплекс в яичках и вари-коцеле, и больные, подозревая орхоэпидидимит, обращаются к урологам и общим хирургам.

Рис. 9. Больной на операци­онном столе. В мезо-гастральной области визуализируется опу-холевидное образо­вание, обусловленное аневризмой брюшной аорты больших раз­меров .

Характерный абдоминальный симптомокомплекс, вызван­ный компрессией малосмещаемой двенадцатиперстной кишки, сходный с пилоростенозом, при рентгенологическом обследова­нии может дать ложную картину опухоли головки поджелудоч­ной железы.

Следует учитывать и тот факт, что в 20% случаев аневризмы брюшной аорты сочетаются с язвенной болезнью двенадцати­перстной кишки, а это служит отягощающим моментом в бли­жайшем послеоперационном периоде с возможной активизаци­ей язвенного процесса, который может сопровождаться гастро-дуоденальным кровотечением.

Клиническая картина, которая наблюдалась у 324 наших больных с АБА, свидетельствует о разнообразии ее симптомов, зависящих от размеров образования, локализации, формы и со-четанных поражений ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Для удобства анализа клинической картины мы объединили асимптомную форму заболевания с безболевой в одну, отличающуюся от типичной картины болевой формы.

По форме аневризматического образования большинство (77%) составили веретенообразные аневризмы брюшной аорты, сопровождавшиеся болевым синдромом (рис. 10,11), 22% — мешковидные, из которых почти 50% не дали болевого синдро­ма (рис. 12,13).

Нами была выявлена определенная зависимость размеров

АБА и клинической картины (табл. 12): ни при одной из аневризм, имеющих диаметр менее 4 см, не возникал болевой симптомо­комплекс, а все аневризмы с диаметром более 10 см сопровож­дались болевым синдромом.

Таблица 12 Зависимость болевого синдрома от размеров АБА

Форма	Число больных
	Диаметр, см
	4	4,1-5,0	5,1-6,0	8,1-10,0	10	Всего
Безболевая 52 44 18 38 - 152 Болевая - 7 43 76 46 172

Итого 52 51 61 114 46 324

Таблица 13