4.7.10. Диабет

В дооперационном периоде лучше иметь небольшую гипер-, чем гипогликемию, так как поступление глюкозы в клетку происходит при ее концентрации в крови около 10 ммоль/л, а снижение клеточной концентрации очень опасно. Необходимо компенсировать расстройства электролитного гомеостаза, декомпенсированного метаболического кетоацидоза, которые могут привести к нехватке инсулина.

В дооперационном периоде необходимо:

компенсировать кетоацидоз

добиться нормализации концентрации мочевины и электролитов плазмы, особенно калия

поддерживать уровень глюкозы крови между 5-10 ммоль/л

нормализовать нарушения водного баланса, добиться нормоволемии

наладить мониторинг уровня глюкозы крови в до- и после операционном периоде

избегать гипо- и гипергликемии

В день оперативного вмешательства необходимо:

избегать подкожного введения инсулина

начинать инфузионную терапию с введения 5% раствора глюкозы

добавить 8 ед. инсулина и 10 ммоль хлорида калия в 500 мл. 5% раствора глюкозы и вливать эту смесь со скоростью 10 мл/час

В послеоперационном периоде необходимо проверить концентрацию глюкозы крови и, при необходимости, провести коррекцию выявленных нарушений.

4.7.11. Воздушная эмболия

Наиболее опасна воздушная эмболия, возникающая при пункции центральных вен, нейрохирургических и кардиохирургических операциях.

Диагностика

внезапное снижение рСО₂ на капнограмме

увеличение ЦВ Д и давления в легочной артерии

аспирация из центральной вены пузырьков воздуха

артериальная гипотензия

"шум работы мельничного колеса" при аускультации сердца

Терапия

необходимо поставить в известность хирурга

пережать вены через которые может поступать воздух в сосудистое русло

наладить ингаляцию 100% кислорода

попытаться аспирировать воздух из инфузионной магистрали и центральной вены

уложить больного на левый бок и перевести стол в положение Тренделенбурга при остановке кровообращения сердечно-легочная реанимация

4.7.12. Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия, как правило, появляется "как гром среди ясного неба". Этот синдром не является болезнью терморегуляции, но представляет собой синдром гиперметаболизма. Предположительный диагноз злокачественной гипертермии может быть поставлен и без симптома гипертермии: если ожидать повышения температуры тела, можно потерять драгоценное время, которое уже не вернуть.

Симптомы, указывающие на возможное развитие злокачественной гипертермии

тахикардия неясной этиологии

значительное увеличение дыхательного объема и частоты дыхания у больных с сохраненным спонтанным дыханием

резкий подъем концентрации углекислого газа на фоне ИВЛ и перегрев адсорбера углекислоты наркозного аппарата

гипоксемия, пятнистый цианоз

ригидность скелетной мускулатуры, особенно жевательных мышц даже, несмотря на введение сукцинилхолина

метаболический и респираторный ацидоз

повышение температуры тела

Терапия.

Первые мероприятия должны начинаться незамедлительно и проводиться непрерывно. Необходимо: прекратить подачу фторотана, энфлюрана, изофлюрана

увеличить МОД до 21 л/мин при весе больного 70 кг увеличить вдыхаемую концентрацию кислорода. Стремиться поддерживать насыщение артериальной крови кислородом на нормальном уровне

в качестве препарата, снижающего метаболизм, необходимо применения дантролена из расчета 2.5 мг/кг массы тела больного струйно в течение 15 минут. Если в течение 30 мин. после введения препарата терапевтический эффект отсутствует, дозу следует без промедления повторить.

Если доза дантролена увеличена до 10 мг/кг массы тела, а терапевтического эффекта нет, диагноз злокачественной гипертермии становиться смертельным.

При развитии синдрома злокачественной гипертермии противопоказано:

заниматься снижением температуры тела применение препаратов кальция, сердечных гликозидов, антагонистов калия

После нормализации температуры тела на фоне применения дандролена необходимо:

введение бикарбоната натрия из расчета 2 ммоль/кг массы тела

сменить на наркозном аппарате все шланги и адсорбер

наладить охлаждение тела

катетеризировать мочевой пузырь

продолжить введение дандронела в дозе 7.5 мг/кг/сутки для предотвращения повторного развития синдрома

во избежании развития коагулопатии потребления применить дробную гепаринизацию из расчета 70 ед. гепарина на кг массы тела или постоянную инфузию гепарина из расчета 240 ед/кг/сутки

наладить мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, концентрации углекислого газа на выдохе, КОС и газового состава артериальной крови, МОД, температуры тела, мочеотделения. При необходимости - маннитол (1 г/кг).