- •Тема 9. Методы и средства обезболивания и реаниматологической помощи.
- •I. Периферический механизм:
- •II. Центральный механизм:
- •Усиление периферического механизма центральным и наоборот
- •Тема 10. Кровотечение
- •1.Тромбоциторно-сосудистый при повреждении мелких сосудов с низким кровотоком.
- •Классификация кровотечений Американской коллегией хирургов 1998г.
- •I Основное и главное положение в лечении кровотечений - устранение причины - его остановка!
- •II. Восполнение объема циркулирующей крови
- •III. Коррекция обменных нарушений
- •VI. Профилактика и лечение осложнений и последствий кровопотери.
- •Трансфузиия свежезамороженной плазмы
- •Препараты на основе мг
- •Препараты на основе перфторана (пфу)
- •Трансфузионная карта №
- •1 Стадия двс- компенсированная
- •2 Стадия двс - субкомпенсированная
- •Тема 11. Травматическая болезнь
- •Диагностика шока
- •В Российской Федерации создана единой системы оказания неотложной меди цинской помощи пострадавшим с политравмами.
- •Объем инфузионнной терапии при шоке:
- •Понятие о малообъмной ранимации
- •Лечение печеночной недостаточности
- •1. Восстановление проходимости дыхательных путей по всей их протяженности;
- •3. Воздействие на альвеолярную мембрану;
- •Тема 12. Повреждения груди
- •2. Коррекция дыхательной недостаточности (ивл увлажненным кислородом)
- •Тема 13. Повреждения живота, таза и тазовых органов
- •Особенности диагностики и лечения повреждений паренхиматозных органов
- •Определение степени тяжести ферментативной интоксикации при остром панкреатите (р.С. Савельев, 1997 г.)
- •Особенности диагностики и лечения повреждений органов мочевыводящей системы.
- •Тема 14. Огнестрельные и закрытые повреждения
- •Транспортная иммобилизация
- •Обезболивание посредством введения анестетика в гематому или полость сустава.
- •Гипсовая повязка
- •Общее лечение
- •Принцип восстановления функции.
- •Общее лечение.
- •Местное лечение.
- •Лечебная гимнастика, трудотерапия и механотерапия
- •Физиотерапия и массаж
- •Тема 15. Профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии
Тема 14. Огнестрельные и закрытые повреждения
конечностей и суставов.
В современных военных конфликтах боевые повреждения опорно-двигательной системы достигают 70—75 % от всего числа санитарных потерь.
В связи с широким ведением минной войны возросло число ранений голени и стопы, которое в некоторых конфликтах достигло 40 % и более.
Боевые повреждения опорно-двигательной системы могут быть изолированными, множественными, сочетанными, комбинированными и протекать на фоне инфекционных заболеваний.
К изолированным относятся повреждения кости и других анатомических структур одного сегмента опорно-двигательного аппарата.
Множественные огнестрельные ранения обозначает одновременное повреждение нескольких сегментов той же или других конечностей.
Одновременные повреждения других анатомических структур — сосудов, нервов или суставов, термин многокомпонентное огнестрельное ранение.
К сочетанным относятся огнестрельные повреждения, сопровождающиеся ранением других органов и полостей (череп, грудная клетка, брюшная полость, органы таза и т. д.).
Комбинированные поражения конечностей предполагают одновременное воздействие различных поражающих факторов (термическое, химическое оружие, излучение СВЧ, радиационное излучение и т. д.).
Особую тяжесть представляет сочетание повреждений опорно-двигательного аппарата и инфекционных заболеваний, таких как вирусный гепатит, малярия, брюшной тиф и др. — миксты, взаимно отягощая репарационный процесс, значительно ухудшает состояние раненого.
Ограниченные повреждения характеризуются ранением только мягких тканей и краевыми переломами костей.
Обширными считаются значительные по площади и многокомпонентные повреждения, при лечении которых конечность сохранена как орган, но после лечения возникает ограничение ее функции.
Разрушения и отрывы сегментов изначально предполагают значительные функциональные нарушения вследствие утраты конечности как органа.
Степень тяжести повреждения опорно-двигательной системы при воздействии факторов осколочно-взрывного оружия определяется его мощностью и направлением взрыва, степенью контакта раненого с боеприпасами
Осколочно-взрывные ранения, возникающие в результате подрывов сопровождаются непосредственным разрушением анатомических структур сегмента или его отрывом, сильным загрязнением ран и часто сочетаются с ранениями головы, груди, живота, промежности и половых органов.
Клиника диагностика повреждений конечностей
Как огнестрельные так и механические повреждения опорно-двигательного аппарата подразделяются на ранения и повреждения мягких тканей и переломы костей. Повреждения мягких тканей подразделяются:
гематомы,
разрывы мышц
сухожилий,
сосудов
ушибы,
Классификация переломов.
Переломы костей могут быть огнестрельными, открытыми неогнестрельными и закрытыми.
Виды переломов
а — поперечный
б — косой;
в — винтообразный;
г — продольный;
д — оскольчатый;
е — раздробленный;
ж — краевой;
з — дырчатый.
Переломы подразделяются на неполные и полные.
К неполным относят дырчатые переломы, когда при огнестрельных ранениях пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые или бороздчатые переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.
Различают следующие виды полных огнестрельных переломов
- мотыльковые переломы — возникают обычно при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, при этом от центра перелома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;
- косые и поперечные переломы чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;
- многооскольчатые переломы — характерны для огнестрельных переломов диафиза кости;
- первичные огнестрельные дефекты костей, возникающие при ранении ранящим агентом, чаще всего пулей, обладающей высокой кинетической энергией.
Переломы бывают крупнооскольчатым или мелкооскольчатым.
Открытые переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяются на:
- первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;
- вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.
Закрытые переломы — это переломы, не сообщающиеся с внешней средой. Они могут быть единичными и множественными.
Осложнения переломов наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой или тромбоэмболией.
При огнестрельных ранениях конечностей. В 3—4 % случаев происходит повреждение магистральных сосудов, в 10—16 % — нервных стволов.
Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков:
при переломах бедренной кости кровопотеря достигает не менее 1500—2000 мл,
костей голени — 600—1000 мл,
плечевой кости — 400—800 мл,
костей предплечья — 200—400 мл.
Кровопотеря и болевая афферентная импульсация из зоны повреждения обусловливают развитие травматического шока.
Неадекватная иммобилизация, недостаточная инфузионная терапия и обезболивание, способствуют развитию в течение 3—7 сут после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии.
Признаки переломов:
- абсолютные признаки: наличие костных отломков в ране;
- ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;
- патологическая подвижность на протяжении диафиза;
- костная крепитация;
- укорочение или деформация конечности;
- нарушение целости кости, определяемое рентгенологическим обследованием.
- относительными признаками являются нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.
Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное и др.), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, степень сопутствующих повреждений мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения общего и местного характера.
В комплексной диагностике ведущее значение имеет раннее рентгенологическое исследование (полипозиционное с захватом смежных суставов поврежденного сегмента).
При комплексной оценке состояния поврежденной конечности на этапе оказания специализированной помощи показано УЗИ области повреждения, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, реовазографию, исследование электропроводимости периферических нервов, компьютерную томографию и др. по показаниям
При оказании помощи на этапах эвакуации и лечении раненых с переломами костей необходимо решать следующие задачи:
- остановку кровотечения,
- при необходимости восполнение кровопотери,
- профилактику и лечение шока, жировой или тромбоэмболии, инфекционных осложнений,
- восстановление анатомического строения и функций конечности.
Общие принципы оказания мед. помощи на этапах медицинской эвакуации.
Характер и объем помощи на передовых этапах эвакуации раненых с повреждением опорно-двигательной системы должны быть в первую очередь направлены на временную остановку кровотечения, профилактику и лечение травматического шока. Для этого проводят адекватное обезболивание, иммобилизацию и раннюю инфузионную терапию.