План клінічного обстеження психічно хворого та оформлення історії хвороби

Діагностика психічної хвороби - процес розпізнавання індивідуальних психопатологічних змін, що включає цілеспрямоване медичне обстеження, тлумачення отриманих результатів та їхнє узагальнення у вигляді нозологічного та синдромологічного діагнозу.

Історія хвороби - обліково-оперативний документ, що складається на кожного хворого у стаціонарі лікувально-профілактичної установи, що призначається для реєстрації відомостей про діагноз, плин і результат хвороби, а також лікувально-профілактичних заходів, проведених під час перебування хворого у стаціонарі.

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО (паспортні дані)

Прізвище, ім'я, по батькові. Рік народження.

Місце роботи, посада. Домашня адреса. Дата надходження до клініки. Діагноз при надходженні.

1. Скарги хворого

Скарги збираються на момент знайомства з хворим. Необхідно детально охарактеризувати основні скарги хворого, відповісти на наступні питання:

- локалізація тих чи інших суб'єктивних симптомів;

- час появи скарг;

- інтенсивність та зміст скарг.

Варто пам'ятати, що при багатьох психічних захворюваннях у хворих можуть бути відсутні свідомість психічної мінливості та здатність критичного відношення до порушень психіки. У цих випадках вони вважають себе психічно здоровими і не пред'являють скарг на здоров'я. Можливі скарги, що носять незрозумілий характер.

Спонтанно пропоновані скарги варто доповнити встановленими при цілеспрямованому опитуванні хворого.

2. Анамнез захворювання

С у б' є к т и в н и й анамнез. Збирання суб'єктивного анамнезу невідокремлено від опитування хворого. Звертають увагу на спадкоємну обтяженість, стан здоров'я матері хворого під час вагітності та плин у неї пологів. Встановлюють особливості фізичного та психічного розвитку хворого у ранньому дитинстві та у наступні роки. Звертаючи увагу на відхилення у розвитку, фізичні та психічні травми, захворювання у дитинстві, наявність у цей час нав'язливих явищ, імпульсивних дій, нічних страхів, судомних припадків, установлюють час припинення нічного нетримання сечі, відношення хворого у дитинстві до родичів, однолітків, успіхи у школі, риси характеру, його формування.

Досліджуючи подальше життя хворого, відзначають зміни характеру у віці статевого дозрівання, початок статевого, а потім сімейного життя, його особливості; реєструють юнацькі захоплення, усі моменти, пов'язані з одержанням освіти, початок трудового життя, характер виробничої роботи, суспільної діяльності, звертають увагу на відносини з товаришами по службі, родичами та близькими, з'ясовуючи при цьому коло інтересів хворого; фіксують також усі фізичні та психічні травми, попередні психічні розлади, перенесені соматичні хвороби, інтоксикації (у тому числі алкоголізм, зловживання психоактивними речовинами).

Ретельно з'ясовують початок захворювання, передаючі безпосередньо пов'язані з ним обставини, перші ознаки хвороби, їх розвиток, подальший плин.

При збиранні суб'єктивного анамнезу не слід переконувати хворого у неправильності його висловлювань, тим більше, якщо вони носять маячний характер. Крім того, потрібно мати на увазі, що хворий може висвітлювати його під впливом патологічного стану (маячна інтерпретація минулого, конфабуляції, гіпомнезія і т.п.).

О б' є к т и в н и й анамнез. Його збирають у близьких родичів хворого, товаришів по службі, сусідів та інших осіб, що добре його знають. При збиранні об'єктивного анамнезу також ретельно з'ясовують спадковість - наявність серед найближчих та віддалених родичів психічно хворих, "дивних людей" з особливим складом характеру, самогубців. Докладно встановлюють особливості фізичного та психічного розвитку хворого у дитинстві і юнацькому віці, риси його характеру, умови життя та роботи. Особливу увагу потрібно звернути на початок хвороби та перші ознаки, зміну поведінки та працездатності хворого, його відносини до родичів, оточуючих; зміну інтересів, появу дивності у поведінці; відношення самого хворого до свого захворювання (приховував чи ділився з близькими своїми переживаннями, пояснював їх особливим чином і т.п.).