Тромбоэмболия легочной артерии

- тяжелая недостаточность кровообращения и дыхания, развивающаяся в результате блокады легочного кровотока тромбоэмболом. Часто при ТЭЛА возникает острая коагулопатия, в т.ч. ятрогенная.

Эмболия дистальных отделов лёгочных артерий проявляется симптомами инфарктной пневмонии: - резкие плевральные боли в груди, усиливающиеся при дыхании, умеренная одышка, кашель со скудной мокротой, гипертермия, кровохарканье в 1/3 случаев. Физикально выявляются влажные хрипы, шум трения плевры.

Массивная ТЭЛА проявляется признаками сердечно-лёгочной недостаточности:

- коллапс, выраженная одышка (как правило, инспираторного характера и не сопровождается ортопноэ), тахикардия, боли за грудиной. Увеличение печени, набухание и пульсация ярёмных вен в случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких. Акцент II тона на легочной артерии регистрируют при систолическом давлении в малом круге выше 50 мм рт. ст.

Обязательные методы исследования:

• ЭКГ (легочное сердце):

• QIIISI, увеличение RIII;

• Смещение переходной зоны в грудных отведения влево;

• Подъём ST с отрицательным Т в отведениях III, AVF, VI-III;

• Блокада ПНПГ;

• «Легочный» Р, с отклонением эл. оси вправо;

• Синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцания (трепетания) предсердий.

• Rg графия органов грудной клетки

• Эхокардиография

• Перфузионная сцинтиография лёгких, или спиральная компьютерная томография, или ангиопульмонография («Золотой стандарт»)

• Ультразвуковое исследование магистральных вен ног

• Определение Д - димера (N менее 500 мкг/л)

Неотложная помощь

При клинической смерти: - СЛР (закрытый массаж сердца способствует фрагментации тромба, интубация трахеи и длительная ИВЛ 100% О2);

При шоке - катетеризировать центральную вену, вливание под контролем ЦВД и свёртывающих свойств крови реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала.

При немассивной ТЭЛА ГЕПАРИНОТЕРАПИЯ, НФГ или НМГ:

- НФГ ввести в/в струйно 5-10 тыс. ЕД с последующей непрерывной инфузией в дозе 15 ЕД/кг/ч или подкожное введение по 450 ЕД/кг/сут каждые 8 часов.

- или НМГ - ФРАГМИН (далтепарин) - 100 МЕ/ кг каждые 12 ч или 200 МЕ/кг 1 раз п/к,

.-.ФРАКСИПАРИН (надропарин) – 86 МЕ/кг 2 раза п/к или 172 МЕ/кг 1 раз,

.- КЛЕКСАН (эноксапарин) – 1 мг/кг 2 раза п/к или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки.

Продолжительность гепаринотерапии составляет 5-7 дней. Одновременно с гепаринами назначаются антикоагулянты непрямого действия – антивитамины К. Лабораторный контроль за терапией ОАК – определение МНО д/б в пределах от 2-х до 3-х единиц и поддерживается на этом уровне в течение всей терапии непрямыми антикоагулянтами. Вначале определение МНО проводится 1 раз в 2 дня, после достижения адекватной гипокоагуляции- 1 раз в неделю в течение 1-2 месяцев, далее- 1 раз в месяц.

При высокой клинической вероятности ТЭЛА антикоагулянтную терапию начинать незамедлительно, ещё до получения результатов диагностических тестов

Если ИТ не приводит к стабилизации гемодинамики, то показано применение инотропов ( добутамина, допамина, адреналина) и тромболитической терапии.

Тромболитическая терапия всем пациентам с массивной ТЭЛА и выраженными гемодинамическими расстройствами и низким риском развития кровотечения.

• В/в СТРЕПТОКИНАЗА 250 тыс. ЕД вводят за 10 минут, далее 100 тыс. ЕД/час на протяжении 18-72 часов.

• УРОКИНАЗА первоначально 4400 ЕД/кг в течение 10 минут, затем – по 4400 ЕД/кг/ч на протяжении 12-24 часов.

• ТАП в дозе 100 мг на протяжении 2-х часов.

Эффективность тромболитической терапии оценивают по клиническим, эхокардиографическим и ЭКГ-признакам, по данным повторной сцинтиографии и контрольной ангиопульмонографии. После окончания тромболитической терапии проводится гепаринотерапия с переходом на оральные антикоагулянты.

NB!!! Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии являются:

1. Инсульт.

2. Хирургические вмешательства давностью до 2 недель.

3. Склонность к кровотечениям.

4. Расслаивающая аневризма аорты.

После стабилизации кровообращения и дыхания

- Всем больным с ТЭЛА проводится оксигенотерапия;

- При выраженном болевом синдроме проводят нейролептаналгезию (по 1 мл 0,005% раствора фентанила и 0,25% раствора дроперидола);

- Для снижения лёгочной гипертензии м/б полезно в/в введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Дифференциальная диагностика со следующими состояниями:

• ИБС, приступ бронхиальной астмы, отек легких, пневмония, расслаивающая аневризма аорты.

Адекватность терапии НФГ под контролем АЧТВ. Показатель должен увеличиться в 1,5-2 раза от нормального исходного АЧТВ. Показатель определяется через 4-6 часов после введения первоначальной дозы НФГ. Если АЧТВ увеличился менее чем в 1,5 раза, то НФГ вводят дополнительно в/в капельно в дозе 2000-5000 ЕД и увеличивают скорость инфузии на 25%. Если АЧТВ увеличено более чем в 1,5-2 раза от исходного, то скорость инфузии снижают на 25%. Определение АЧТВ при изменении дозы НФГ проводят через 6-10 часов после этого. Изменения дозировки следует производить до достижения необходимой гипокоагуляции. АЧТВ определяют ежедневно + Тр до начала гепаринотерапии и на 5-7 день её проведения. При снижении Тр более чем на 50% от начального уровня, гепарин необходимо отменить. В случаях использования НМГ лабораторный контроль не осуществляется.