Глава 3

Профилактическое обследование пациента у стоматолога для выявления факторов риска заболеваний пародонта.

Пародонт — это комплекс тканей, окружающих и удерживающих зуб в альвеоле, имеющих генетическую и функциональную общность.

К нему относятся периодонт, кость альвеолы, десна с надкостницей, цемент зуба.

Профилактика болезней пародонта — это комплекс мероприятий, направленных на повышение устойчивости тканей пародонта к действию повреждающих факторов и предупреждение возникновения неблагоприятной для этих тканей ситуации в полости рта.

Комплексная система профилактических мероприятий, разработанная ЦНИИС (1978) включает методы профилактики заболеваний пародонта в 5 возрастных периодах:

1) внутриутробном;

2) 0-6 лет;

3) 6-20 лет;

4) 20-40 лет;

5) старше 40 лет.

Основные факторы риска развития заболеваний пародонта

Общие

1. Несбалансированное питание (пониженное содержание белков, дефицит витаминов).

2. Соматические и хронические инфекционные заболевания.

3. Атеросклероз сосудов пародонта.

4. Хронические стрессы.

5. Прием ряда лекарственных препаратов (седативные, нейролептики, транквилизаторы, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, соли тяжелых металлов, пероральные противозачаточные средства, препараты для лечения эпилепсии).

6. Наследственность.

7. Неблагоприятные факторы внешней среды.

8. Вредные привычки (курение, прием алкоголя) и др.

Местные

1. Наличие зубного налета.

2. Зубочелюстные аномалии и деформации.

3.Аномалии прикрепления мягких тканей к костному остову лица.

4. Изменение физико-химических свойств ротовой жидкости.

5. Употребление мягкой, тщательно обработанной пищи.

6. Дефекты протезирования.

7. Дефекты лечения (пломбы, завышающие прикус; попадание мышьяковистой пасты на десневой край; воздействие мономера пломб и протезов).

8. Жевание на одной стороне челюсти.

9. Дыхание ртом; нарушение функции глотания, парафункции языка.

10. Вредные привычки (прокладывание языка между зубами, закусывание щек, сосание пальца, ручек, карандашей и др.)

11. Травмы острые и хронические.

Последовательность обследования ребенка с целью выявления факторов риска развития заболеваний пародонта состоит:

1) из изучения анамнеза жизни;

2) внешнего осмотра;

3) осмотра полости рта;

4) специальных методов обследования.

Анамнез жизни позволяет установить особенности антенатального периода развития ребенка, характер вскармливания и особенности сосания (активное, вялое, отсутствие сосательного рефлекса), сроки прорезывания и выпадения зубов, генетическую обусловленность патологии, характер дыхания и жевания, наличие «вредных привычек». Особое внимание при выяснении анамнеза жизни необходимо обратить на характер пре- и пубертатного периодов развития, наличие системных заболеваний и операций, проведенных ранее в челюстно-лицевой области. Тщательный сбор анамнеза жизни позволяет установить особенности питания в настоящий момент, факторы риска, связанные с климатогеографическими особенностями места проживания.

Внешний осмотр пациента включает в себя определение общего физического развития, оценку осанки и опорно-двигательного аппарата ребенка, состояния мягких тканей лица, а также проведение функциональных проб для оценки функций дыхания (носовое, ротовое, смешанное), жевания, глотания (соматическое и инфальтильное) и речеобразования.

При осмотре полости рта проводят:

• осмотр преддверия полости рта и измерение его глубины;

• оценку характера прикрепления естественных связок преддверия полости рта, уздечек губ и языка;

• определение состояния зубов с регистрацией наличия пломб и кариозных полостей придесневой области;

• оценку положения отдельных зубов, зубных рядов и прикуса;

• определение тесного положения зубов;

• обследование десневого края.

Объективное обследование пациентов с целью выявления наличия факторов риска развития заболеваний пародонта включает в себя определение ряда индексов:

1. Определение гигиенического состояния полости рта (целесообразно проводить с помощью упрощенного индекса гигиены ВОЗ — ОНI-S, Gгееn — Vermillion (1964) или индекса Федорова — Володкиной (1971).

2. Для определения состояния околозубных тканей у детей наиболее часто используют пробу Шиллера — Писарева, которую проводят после гигиенической обработки полости рта. При наличии воспаления происходит снижение степени кератинизации десны и увеличение содержания гликогена, что обусловливает коричневую окраску десневого края (проба Шиллера — Писарева считается положительной). Состав раствора: йода кристаллического 1 г, йодида калия, дистиллированной воды 40 мл.

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA)

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолютных цифрах или в процентах.

Оценку воспалительного процесса производят следующим образом:

воспаление сосочка – 1 балл;

воспаление края десны – 2 балла;

воспаление альвеолярной десны – 3 балла.

Оценивают состояние десны у каждого зуба.

Индекс вычисляют по следующей формуле:

Состояние тканей пародонта оценивается с помощью индекса РМА

Сумма баллов Р,М,А

РМА = ────────── ×100% ,

Число зубов ×3

где:

Р – воспаление десневого сосочка около одного зуба - 1 балл;

М – воспаление края десны - 2 балла;

А – воспаление альвеолярной десны - 3 балла.

Число зубов при целостности зубного ряда зависит от возраста обследуемого: 6–11 лет – 24 зуба; 12–14 лет – 28 зубов; 15 лет и старше – 30 зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия.

Значение индекса при ограниченной распространенности патологического процесса достигает 25 %;

при выраженных распространенности и интенсивности патологического процесса показатели приближаются к 50 %,

а при дальнейшем распространении патологического процесса и увеличении его тяжести – от 51 % и более.

3. Для количественной оценки состояния околозубных тканей у детей в возрасте до 12 лет используют комплексный периодонтальный индекс (КПИ), предложенный П. А. Леусом в 1988 г., а после 12 лет применяют коммунальный периодонтальный индекс (СРI).

КПИ — комплексный периодонтальный индекс Формула:

Σ _{признаков (кодов)}

КПИ индивидуальный = ────────── × 100% , ^{число n зубов}

КПИ индивидуальный

Средний КПИ = ──────────——— × 100% , ^{n обследованных лиц}

Методика: визуально с помощью обычного набора зубоврачеб­ных инструментов определяют мягкий зубной налет, кровоточивость зубодесневого желобка, поддесневой зубной камень, патологические зубодесневые карманы и патологическую подвижность зуба и, при на­личии признака, независимо от его тяжести (количества) регистрируют в цифровом выражении по следующей схеме:

Признаки: коды регистрации:

не определяются 0

зубной налет 1

кровоточивость 2

зубной камень 3

патологический карман 4

подвижность 5

При наличии нескольких признаков регистрируют имеющий боль­шее значение кода.

В зависимости от возраста исследуют следующие зубы:

3-4 года: 55, 51, 65, 75, 71, 85.

7—14 лет: 16, 11, 26, 36, 31,46.

> 15 лет: 17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47.

Интерпретация:

Значение КПИ: Тяжесть поражения:

0,1—1,0 риск к заболеванию

1,1—2,1 легкая

2,1—3,5 средняя

3,6—5,0 тяжелая.

4. Определение функциональной перегрузки тканей пародонта проводят с использованием метода отпечатков. Сначала визуально, а потом с помощью полоски размягченного воска или копировальной бумаги отмечают бугорки зубов (или их скаты), где остаются следы. Окклюзиограмму оценивают по количеству, качеству, и равномерности контактов и вклеивают в историю болезни.

5. Определение стойкости капилляров по Кулаженко проводят в физиотерапевтическом кабинете, в основном при обследовании детей старшего школьного возраста. При интактном пародонте время возникновения точечных кровоизлияний во фронталъном отделе ~ 58-60 сек. При заболеваниях пародонта стойкость капилляров снижается в 10-12 раз (Кулаженко О. И., 1958).

6. Определение количества десневой жидкости. Образование десневой жидкости связано с увеличением проницаемости тканей десны при воспалении. Основной метод определения количества десневой жидкости — исследование с помощью фильтровальных полосок по методу N.Brill et B. Krasse (1961). Забор образцов можно делать на вестибулярной поверхности передних зубов и оральной поверхности моляров.

7. Проведение бактериоцитологических методов исследования (изучение микрофлоры десневых карманов, цитологическое исследование) приемлемо для работы в условиях пародонтологического кабинета.

8. Одним из обязательных дополнительных методов обследования пациентов является клинический анализ крови и определение содержания глюкозы.

9. Не менее важным является изучение состояния резистентности организма ребенка, его иммунного статуса. С этой целью определяют состояние факторов неспецифической защиты полости рта (лизоцим, бетализины, комплемент, выраженность и завершенность фагоцитоза). Для установления уровня специфической защиты проводят определение концентрации иммуноглобулинов, количества Т- и В-лимфоцитов в сыворотке крови, смешанной слюне и десневой жидкости.

Выбор методов обследования определяется поставленными целями, диагностическими возможностями лечебного учреждения, его оснащенностью.

Индивидуальная профилактика болезней пародонта

Эндогенная Экзогенная

а) безлекарственная а) безлекарственная

б) лекарственная б) лекарственная

Эндогенная профилактика

Безлекарственная

1) Формирование и поддержание здорового образа жизни, личной гигиены, рационального режима труда, отдыха, занятий спортом (социальные мероприятия).

2) Рациональное питание (включающее естественное вскармливание и своевременное введение прикорма и докорма).

3) Лечение соматических заболеваний.

4) Отказ от вредных привычек.

5) Профилактика хронических стрессов.

Лекарственная

1) Использование препаратов фтора, укрепляющих структуру кальций-органических комплексов твердых тканей зуба и кости и нормализующих кальций-фосфорный обмен.

2) Использование естественных антиоксидантов (вит. Е, РР — в составе растительных жиров), галаскорбин (по 0,5 г в день, курс — 1 мес., 1 раз в год). Естественные антиоксиданты применяются на фоне высокой физической активности детей (гипоксия снижает нормализующее влияние антиоксидантов на обмен веществ).

Экзогенная профилактика

Безлекарственная

1) Обучение рациональной гигиене полости рта и контроль за ней, правильный подбор средств гигиены, рекомендации по использованию дополнительных предметов и средств гигиены.

2) Профессиональная гигиена полости рта с обязательной шлифовкой и полировкой поверхности зубов и пломб.

3) Раннее ортодонтическое лечение с применением многофун-кциональной аппаратуры.

4) Пришлифовывание окклюзионных поверхностей с целью равномерного распределения жевательной нагрузки (особенно в критические возрастные периоды: 4 года, 6-7 лет, 11 лет).

5) Нормализация функций глотания, жевания, речеобразования.

6) Лечение аномалий прикрепления мягких тканей в виде укороченных уздечек и мелкого преддверия полости рта.

7) Полноценное и своевременное ортодонтическое лечение (своевременная замена и коррекция аппаратов).

8) Регулярная санация полости рта.

9) Ограничение углеводной нагрузки и ежедневное употребление жесткой пищи.

10) Проведение различных видов массажа десен: пальцевой, зубной щеткой, гидро- вибромассаж.

11) Термотренировка сосудов пародонта. Она достигается чередованием воды умеренно (или предельно) горячей и холодной, набираемой ребенком в преддверие полости рта. Ребенок должен «взбурлить» воду, как при энергичном полоскании полости рта, в течение 3 сек с интервалом для отдыха 2 сек. Процедура занимает не более 1-2 мин. (10-20 упражнений) и может быть приобщена к чистке зубов.

12) Комплекс мер по физической и механической тренировке органов и тканей полости рта (6 комплексов упражнений по дозированному сжатию челюстей) (см. приложение).

Лекарственная профилактика болезней пародонта включает применение лекарственных средств для предотвращения образования зубного налета (препараты фтора, антисептики, антибиотики, ферменты и поверхностно-активные вещества).

Реальные пути профилактики заболеваний пародонта — регулярное посещение стоматолога, правильный уход за полостью рта, рациональное питание и устранение вредных привычек.

Специальные меры первичной профилактики заболеваний пародонта, направленные на повышение устойчивости его тканей к действию повреждающих факторов, а также на устранение или снижение патогенности этих факторов, могут быть представлены следующим образом:

1. Создание условий для полноценного формирования тканей пародонта:

а) активное сосание до 6 месяцев;

б) формирование функции жевания от 6 до 30 месяцев;

в) активное жевание — всю жизнь.

2. Предупреждение и устранение местных факторов:

а) санация полости рта;

б) профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций;

в) при ортодонтическом лечении: дозирование сил, коррекция аппаратов;

г) нормализация окклюзионных контактов в 4, 6-7, 11-12 лет, далее — по необходимости;

д) хирургическая коррекция аномалий уздечек губ, языка, мелкого преддверия полости рта — до 8—9 лет;

е) гигиена полости рта: индивидуальная — 2 раза в день, профессиональная — не менее 2 раз в год;

ж) предупреждение образования и снижение патогенности зубных отложений: использование хлоргексидина — 0,05-0,1 % р-р, фторида натрия — 0,2 % и др.;

з) самоочищение зубов (последнее блюдо меню — твердые овощи, фрукты);

и) тренировка пародонта — миогимнастика, массаж.

3. Уменьшение вредного воздействия общих причинных факто- ров (обследование и лечение у узких специалистов в пред- и пубертатный период развития и во время беременности и т. д.).

Контрольные вопросы:

1. Понятие о пародонте.

2. Факторы риска развития заболеваний пародонта у детей.

3. Последовательность обследования ребёнка для выявления риска развития заболеваний пародонта.

4. Индексы для выявления заболеваний пародонта.

5. Меры первичной профилактики заболеваний пародонта.