Вопросы для контроля исходных знаний:

1. Какова этиология переломов нижней челюсти?

2. Каков патогенез неогнестрельных переломов нижней челюсти?

3. Какие функциональные нарушения могут возникать при переломах нижней челюсти?

4. Укажите возможные жалобы при неогнестрельных переломах нижней челюсти.

5. Почему анамнестические данные о времени, месте и обстоятельствах травмы у больных с переломами имеют особое значение?

6. Какие причины вызывают смещение отломков нижней челюсти при ее переломе?

7. Какие объективные признаки говорят о наличии перелома нижней челюсти?

8. Укажите типичные места неогнестрельного перелома нижней челюсти?

9. Переломы нижней челюсти – открытые или закрытые?

10. Тактика по отношению к зубу в линии перелома.

12. Какова цель шинирования?

13.Почему межчелюстное лигатурное скрепление является временным методом лечения?

14. Какие осложнения возникают при неправильном изготовлении шин?

15. Назовите противопоказания к наложению межчелюстного лигатурного скрепления.

Схема ООД диагностики переломов нижней челюсти.

Данные обследования	Критерий самоконтроля
Жалобы: Боли в нижней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов, пережевывании пищи и при движениях (особенно резких).	Особенно при переломах со смещением отломков.
Общая слабость, головокружение, рвота (в отдельных случаях многократная), тошнота.	Эти жалобы указывают на наличие сотрясения мозга.
Кровотечение изо рта.	Обусловлено разрывом сосудов челюсти и слизистой оболочки полости рта.
Припухлость мягких тканей лица.	Из-за кровоизлияния, отека, возможно инфильтрата околочелюстных мягких тканей.
Неправильное смыкание зубов.	Из-за смещения отломков нижней челюсти.
Болезненное и ограниченное открывание рта.	Из-за усиливающегося смещения отломков, кровоизлияний, отека и травмы жевательных мышц;
Невозможность закрыть рот.	Формирования воспалительного инфильтрата в мышце.
Онемение кожи нижней губы.	В случае разрыва альвеолярного нерва.
Нарушение дыхания.	При значительном отеке и кровоизлиянии в ткани подъязычной области, корня языка; при резком смещении подбородочного отдела нижней челюсти кзади.
Анамнез: Уточните время и обстоятельства получения травмы, вид ранящего предмета, направление и место приложения удара, помнит ли события до, в момент, после травмы, была ли рвота, тошнота, потеря сознания. Находился ли в момент травмы в состоянии алкогольного опьянения. Какая помощь была оказана ему после травмы? Нет ли аллергии к медикаментам.	Эти сведения выясняются путем опроса больного или сопровождающих лиц. Важно уточнить, производственная ли травма (на работе, по пути на работу или с работы).
Объективное обследование: Общий статус. Обследуйте органы и системы пострадавшего. Выявите симптомы, указывающие на возможную асфиксию, кровотечение, шок, повреждение внутренних органов, др. костей скелета.	По общепринятой схеме. Похолодание и бледность кожных покровов, слизистых оболочек; падение АД, редкий, слабого наполнения пульс, поверхностное дыхание - признаки дыхательной недостаточности.
Местный статус: а) осмотр: Локализацию и характер повреждений мягких тканей лица.	Ссадины, рваные, резанные или ушибленные раны и др.
Изменение конфигурации лица, смещение средней линии подбородка.	За счет кровоизлияния, отека, смещения отломков челюсти.
Изменение окраски кожных покровов и слизистой оболочки полости рта.	Из-за кровоизлияний подлежащие мягкие ткани в области возможного перелома нижней челюсти
Кровотечение изо рта.	Разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка
Ограничение открывания рта.	Характерно при переломах в мыщелкового отростка, ветви и угла нижней челюсти.
б/ пальпация Проведите пальпацию по нижнему краю нижней челюсти	Нарушение непрерывности кости, наличие "ступеньки", резкой боли в участке челюсти свидетельствует о переломе.
Проверьте симптомы симптом нагрузки нижней челюсти – голова в упоре, челюсти сомкнутые: а) давление на подбородок слегка вверх и назад; б) давление на углы челюсти с двух сторон внутрь; в) давление на угол челюсти снизу строго вверх.	Положительным симптом считается, если боль в определенном участке челюсти возникает в удалении от приложенной силы. Боль возникает от смещения отломков в месте перелома.
Проверьте состояние регионарных лимфоузлов.	Они прощупываются и увеличены.
Проверьте болевую чувствительность кожи нижней губы с помощью инъекционной иглы по общепринятой методике.	Нарушение чувствительности возникает при переломах бокового отдела тела и угла нижней челюсти с разрывом нижнеальвеолярного нерва или выраженном его повреждении.
Обследование полости рта: а) осмотр: Наличие кровоизлияний, разрывов слизистой оболочки, обширных ран мягких тканей.	Как правило, эти изменения соответствуют расположению щели перелома.
Повреждение зубов (при этом выявите наличие кариозных зубов).	Частичный или полный вывих, отлом коронки, смещение части альвеолярного отростка с зубами
Нарушение контакта зубов (открытый прикус, односторонний контакт зубов и др.)	Обусловлено смещением отломков нижней челюсти
б) пальпация и перкуссия Выявите наличие деформации альвеолярной части нижней челюсти, костных выступов в области ее.	Может быть вследствие смещения отломков при наличии гематомы.
Проверьте подвижность зубов, особенно в местах предполагаемого перелома.	Чаще кпереди и кзади от щели перелома.
Проведите перкуссию зубов, расположенных на месте предполагаемого перелома.	Перкуссия болезненная
Выявите патологическую подвижность костных отломков нижней челюсти	С помощью осторожной бимануальной пальпации в 2-х проекциях.
Предварительный диагноз.
Дополнительные методы исследования: 1.Рентгенография:
а) прямая проекция -.Линии переломов челюсти и альвеолярного отростка	Изучение рентгенограмм в прямой и боковых проекциях выявляет смещение отломков.
б) боковая - нарушение непрерывности краев челюсти ("ступеньки")
в) внутриротовая - зубы в линии перелома
г) для подбородочного отдела челюсти - наличие корней зубов в линии перелома и возможного их перелома. Наличие других изменений в костной ткани нижней челюсти.	После рентгенографии можно правильно решить вопрос о выборе метода лечения

На основании полученных данных поставьте диагноз, наметьте план лечения и профилактические меры. По показаниям пригласите невропатолога.

Схема ООД лечения больного с неогнестрельными переломами нижней челюсти

Этапы лечения	Лечебные мероприятия		Критерий самоконтроля
1.Неотложная помощь.	1.Наложить асептическую повязку.		При наружных повреждениях мягких тканей.
	2.Положите резиновый пузырь со льдом на поврежденную область.		При свежих травмах когда выражены кровоизлияния.
	3.Введите кровоостанавливающие средства.		При кровотечениях.
	4.Введите болеутоляющие средства.		При выраженной боли.
	5.Введите противостолбнячную сыворотку, руководствуясь инструкцией.		При наличии открытого перелома.
	6.Назначьте симптоматическое лечение.		В зависимости от выявленных изменений.
2.Вправление отломков челюсти (репозиция).	В рот больного введите большие и указательные пальцы обеих рук и наложите их сверху на зубы с 2-х сторон от линии перелома. Остальными пальцами охватите челюсть снизу и снаружи. Первыми движениями раздвиньте отломки в стороны, а затем переместите их до правильного соприкосновения. При тугоподвижности отломков применяют межчелюстное вытяжение.		Репозицию следует производить под местным проводниковым обезболиванием. О правильном стоянии отломков судят по восстановлению прикуса.
3.Транспортная (временная иммобилизация)	Круговая бинтовая повязка, пращевидная повязка из бинта, пращевидная повязка Померанцевой-Урбанской, жесткая подбородочная праща Энтина с головной шапочкой.		Для иммобилизации отломков при всех видах переломов нижней челюсти.
	Межчелюстное лигатурное связывание		На время транспортировки пострадавшего не использовать.
4.Лечебная (постоянная) иммобилизация).	Гладкая шина-скоба, шина-скоба с распорочным изгибом, шина-скоба с наклонной плоскостью, двучелюстные шины с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков, лабораторные шины (каппы из металла, паянные шины, шины Лимберга).		Показания к использованию и техника наложения см. учебнике по хирургической стоматологии
	Лабораторные монопротезы (по А.Э. Рауэру, Ванкевич, шина Порта и др.), которые применяют с ношением пращевидных повязок.		Применяют при переломе беззубой челюсти и отсутствии зубов на верхней челюсти, наличии дефекта кости.
	7. Оперативные методы лечения переломов нижней челюсти (остеосинтез): а) наложение костных швов (сшивание проволокой или капроновой нитью); б) металлическими спицами; в) накостными металлическими пластинками; г) специальными внеротовыми аппаратами; д) сшивающими аппаратами е) внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера.
5. Послеоперационное ведение:
а) питание		Жидкая, богатая белками и витаминами, молочно-растительная пища (трубочный стол)	Эту диету назначают до снятия шин, аппаратов и назначается с целью уменьшения нагрузки на костные фрагменты.
б) медикаментозное лечение		1.Антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующие, анальгетики, витамины, иммунокорректоры, анаболические гормоны	С целью противовоспалительной терапии и предупреждения осложнений.
		Симптоматическое лечение.	При сопутствующей патологии.
в) физиотерапия		УВЧ в первые 2–3 дня после травмы, микроволновая терапия, общее УФО. Электрофорез хлорида кальция начиная с 3 недели	Уменьшает воспалительные явления.
г) функциональное лечение		Механотерапия в соответствующие сроки.

Схема ООД при наложении межчелюстного лигатурного скрепления.

Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходимы инструменты (крампонные щипцы, кровоостанавливающий зажим без зубчиков, ножницы для резания металлической проволоки, анатомический пинцет) и материалы (бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,4–0,5 мм длиной 7–10 см).

Межчелюстное (временное) лигатурное скрепление применяют в целях предотвращения смещения вправленных отломков и устранения внутрираневой травмы на время обследования больного в условиях специализированного лечебного учреждения до момента оказания лечебной (постоянной) иммобилизации.

Противопоказанием для межчелюстного лигатурного скрепления является угроза возникновения асфиксии (западение языка, потеря сознания), кровотечение из полости рта, рвота (сотрясение головного мозга) транспортировка больного, особенно водным и воздушным транспортом, патологическая подвижность "опорных" зубов.

Этапы наложения	Критерии самоконтроля
Выберите на каждой половине верхней и нижней челюстей по одной паре зубов-антагонистов.	Зубы должны быть интактными, устойчивыми, иметь выраженный экватор. Зубы, находящиеся в линии перелома и имеющие повреждение связочного аппарата, нельзя считать устойчивыми.
МЕЖЧЕЛЮСТНОЕ ЛИГАТУРНОЕ СВЯЗЫВАНИЕ ПРОСТЕШИМ МЕТОДОМ
С помощью анатомического пинцета конец проволоки из преддверия рта введите в полость рта между 36 и 35, выведите его в преддверие рта между 35 и 34.	Вводить проволоку следует осторожно, чтобы не травмировать десну и язык. Выровняйте длину концов проволоки (указанные зубы взяты произвольно).
Сведите концы проволоки вместе и наложите на них кровоостанавливающий зажим, прочно скрутите. Снимите зажим. Так наложена проволочная лигатура на 35. Также накладывают еще 7 лигатур на зубы отломков челюсти и зубы-антогонисты. Образуется восемь скрученных проволочных лигатур.	Зажим накладывают на проволоку на расстоянии 3–4 см от зуба. Инструмент должен быть на одной прямой с проволокой. При скручивании концов проволоки, ее следует натягивать, а затем вращать по часовой стрелке вокруг оси. Проволочную петлю располагают на шейке зуба.
Концы проволочных лигатур, наложенных на зубы одного отломка, скрутите между собой. Проделайте то же самое с проволокой, наложенной на зубы-антогонисты. Затем то же выполните на стороне второго отломка нижней челюсти.	Зажим накладывается на сближенные концы проволоки на расстоянии 3–4 см от зубов, проволока при скручивании обязательно натягивается. Зажим вращать по часовой стрелке, так чтобы не сломать проволоку.
Установите отломки в правильное положение пальцами обеих рук, скрутите верхние лигатуры с нижними на каждой половине челюсти.	Образуется по одной толстой проволочной лигатуре на каждой половине челюстей.
Коротко обрежьте концы лигатур и подогните их к зубам с целью исключения травмы губы и щеки.	При обрезании лигатур оставляют конец длиной 5–6мм, который подгибают к коронкам зубов.
Для снятия межчелюстного лигатурного скрепления срежьте ножницами проволоку на каждом из зубов и извлеките ее пинцетом из межзубных промежутков.	При рассечении лигатур следует их с начала расслоить. Избегать травмы десневого края. Проволоку рассекать как можно ближе к десне.
МЕЖЧЕЛЮСТНОЕ ЛИГАТУРНОЕ СКРЕПЛЕНИЕ ПО АЙВИ.
Этот метод по сравнению с другими способами изящен, исключительно прост при изготовлении и отличается удобством и надежностью в эксплуатации.
Вначале изготавливают проволочную петлю (она укрепляется на антагонирующих парах зубов). Для этого берут в левую руку бронзо-алюминиевую проволоку и, отступя от центра, захватывают ее концами крампонных щипцов. Отгибая левой рукой концы проволоки вниз, меняют их местами. Для закрепления скрутите левой рукой оба конца проволоки. Отогнув оба конца проволоки, снимите петлю со щечки щипцов. Сделайте еще три таких петли.		Проволока должна быть длиной 7–10 см. От центра проволоки необходимо отступить в любую сторону на 1–1,5 см. Концы следует поменять местами т.е. повернуть их на 180. В месте перекреста концов проволоки следует повернуть их на 360. Концы проволоки должны быть параллельны и соприкасаться. Один конец на 1 см длиннее другого.
Взяв одну петлю анатомическим пинцетом, введите оба конца проволоки между зубами.		Оба конца проволоки из преддверия полости рта проводят в один и тот же межзубной промежуток. Не сажать петлю на зуб. Она должна быть в межзубном промежутке. Проволока должна вводиться осторожно и не травмировать десну и язык больного, должна располагаться на шейке зуба.
Короткий конец проволоки также проводят вокруг зуба и выводят наружу в межзубной промежуток.		При выведении конца проволоки наружу старайтесь не травмировать слизистую оболочку щеки.
Длинный конец проволоки (он теперь стал дистальным) проведите в проволочную петлю и скрутите с медиальным коротким концом на вестибулярной поверхности зуба.		Зажим накладывается на концы проволоки на расстоянии 2–3 см от зуба. При скручивании проволоки ее натягивают и зажим вращают по часовой стрелке до полного скручивания концов. Следите, чтобы кольцо петли не сместилось в межзубной промежуток.
Отрежьте избыток проволоки и подогните оставшийся конец к зубу. Точно также наложите проволочную петлю на зубы-антогонисты данной стороны. Затем проделайте ту же работу на зубах другого отломка и зубах-антогонистах.		Обрезать проволоку следует на расстоянии 5–6 см от зуба. Оставшийся конец подогнуть к зубу так, чтобы он не травмировал десну и щеку.
При сомкнутых зубах свяжите проволочные петли на каждой стороне. Для этого введите отрезок проволоки сначала в верхнюю петлю, а затем в нижнюю, концы проволоки, скрутив коротко, обрежьте.		Проволоку вводят в каждую петлю сзади наперед, захватив оба ее конца зажимом, и скручивают по часовой стрелке Избыток проволоки отрезают, оставляя конец длиной 5–6 мм и подгибают к его зубу во избежания травмы щеки.
Для снятия межчелюстного лигатурного скрепления разрежьте ножницами вертикальную лигатуру, затем назубные на каждом из зубов.		Вначале рассекают и удаляют вертикальную лигатуру, а затем назубные проволочные лигатуры. При рассечении проволоки сначала ее нужно немного раскрутить. Избегать травмы десны. Проволоку рассекать как можно ближе к зубу.
Межчелюстное скрепление лигатурной проволокой можно применять на срок не более 3–4 дней.		Более длительное скрепление приводит к перегрузке периодонта и возникновению подвижности зубов, охваченных проволокой.

Схема ООД при изготовлении гладкой шины-скобы.

Для изготовления гладкой шины-скобы необходимы инструменты (крампонные щипцы, иглодержатель, ножницы для резания металла, анатомический пинцет, напильник) и материалы (алюминиевая проволока длиной 10 см и диаметром 2 мм и бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,4- 0,5 мм длиной 7–10 см.).

Гладкая шина-скоба применяется при линейных переломах нижней челюсти, расположенных в пределах фронтального зубного ряда без смещения отломков, или при возможности легкого вправления. Шину можно накладывать при наличии на большом отломке не менее 4, а малом - не менее 2 устойчивых зубов. Кроме того, гладкую шину-скобу можно использовать при переломе альвеолярного отростка, вывихе и переломе зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы.

Необходимо строго соблюдать правила: шину изгибаем пальцами, крампонными щипцами фиксируем, предохраняя от деформации изготовленный участок шины. Исключение составляет крючок, который следует изгибать щипцами.

Этапы шинирования	Критерии самоконтроля
Возьмите отрезок алюминиевой проволоки в левую руку с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изогните крючок за 8. При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца на 1–2 мм.	На язычной поверхности конец крючка должен доходить до середины коронки плотно охватывать дистальную и щечную поверхности и располагаться между экватором и краем десны. Плавный переход проволоки исключает травму языка.
Язычный конец крючка затачивают напильником для плавного перехода проволоки на поверхность зуба.
После затачивания конца крючка, наложите его на 8 и захватите проволоку щипцами на уровне середины коронки 8.	Длинный конец крючка (основная часть проволоки) значительно опущен вниз и не соответствует проекции зубной дуги. Щипцы при наложении их на проволоку должны располагаться горизонтально, образуя с коронкой 8 угол в 90º.
Щипцами снимите крючок с 8 и указательным пальцем левой руки у самых щечек щипцов отогните проволоку вверх.	Угол сгибания проволоки должен быть небольшой.
Примерьте шину на фантоме.	Если угол сгибания верен, то проволока будет находиться на уровне шеек нескольких зубов. Если она будет выше или ниже шеек зубов, повторите действия, описанные в п.4, с учетом расположения конца проволоки.
Если проволока лежит в проекции нескольких зубов, захватите ее щипцами в последней точке касания к зубу, снимите с модели и пригните к следующему зубу. Чаще всего это второй моляр.	После снятия проволоки с модели придайте щипцам вертикальное положение, щечки щипцов и проволоки составляют угол 90º. Не вращая проволоку, крючок находится в горизонтальной плоскости, 1 пальцем левой руки отогните проволоку от себя на небольшой угол.
Типичная ошибка: при пригибании проволоки к зубу усилие всегда должно быть направлено не вдоль щечек щипцов, а перпендикулярно им.
Примерить шину на модели. Захватите ее щипцами в точке касания к 7, снимите с модели и пригните к 6.	Снятую с модели проволоку крепко держите пальцами левой руки, а щипцы, слегка ослабив, но не снимая с проволоки, поверните ручками вниз, т.е. придайте и вертикальное положение.
Примерьте шину на модели, если она касается 678, то захватите ее щипцами в области 6 и пригните к 6. Если окажется, что после очередного пригибания проволоки к зубу правильно изогнутая шина отошла от зубов, то это значит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления необходимо наложить щипцы на проволоку в месте последнего изгибания (например 5 и немного отогнуть ее от зуба т.е. на себя, и вновь примерить на модели. Пользуясь предложенной технологией, изогните шину до 7.	Контроль см.п.5 и п.6.
Между 8 и 7 изогните шип, который введите между этими зубами. Для изгибания шипа захватите скобу на 7 отступя от его дистальной поверхности на толщину проволоки и, сняв шину с модели, изогните проволоку от себя на 90º. Наложите шину на модель без усилия.	При примерке шины, изогнутый конец проволоки должен располагаться в проекции межзубного промежутка.
Если проволока находится в проекции межзубного промежутка 8 и 7, обрежьте ее избыток, оставив для шипа 5–6 мм. Напильником придайте заготовке шипа форму клина для того чтобы он вошел в межзубной промежуток.	Величина шипа должна соответствовать величине межзубного промежутка. Шип должен находиться выше межзубного сосочка и не травмировать его. Шип не должен выступать острым концом в полость рта.
Наложите шину на модель. Для этого сначала введите шип в межзубной промежуток, а затем наденьте крючок на 8.	Правильно изготовленная шина легко, без усилий, располагается на зубной дуге, касается всех зубов хотя бы в одной точке, не лежит на десне и на экваторе зуба.
Снимите шину с модели и приготовьте ее к фиксации к зубам.	Необходимо применять тонкую (Д=0,4–0,5 мм) бронзо-алюминиевую проволоку, кровоостанавливающий зажим, анатомический пинцет.
Отступя от конца на 2–3 см захватите (пинцетом) тонкую проволоку и введите ее из преддверия в полость рта через межзубной промежуток 78. Снимите зажим и, захватив им оральный конец проволоки, выведите в преддверие рта через межзубной промежуток 67. Дистальный конец проволоки (между 7 и 8) отогните вверх, а медиальный – вниз. Аналогично наложите проволочную лигатуру на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгибайте кверху, а медиальные вниз. После наложения лигатур приступайте к фиксации шины. Шина должна быть фиксирована к каждому зубу.	Оберегая язык от травмы, по мере введения проволоки в полость рта, указательным пальцем левой руки отгибайте конец проволоки в сторону 6, не травмируя десну. Проволочная петля должна захватывать 7 с дистальной стороны, язычной и медиальной сторон и находится ниже экватора. Концы проволоки в преддверии рта должны быть одной длины. Между отогнутыми в разные стороны концами проволочной петли образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина
Наложите шину на зубы, вводя ее между концами проволочных лигатур.	См.п.11.
Скрутите верхний и нижний конец каждой лигатуры над шиной. Скрученные концы направляете в сторону ротовой щели.	Чтобы не перепутать концы лигатур и не скрутить верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой лигатуры, перед скручиванием сместите их. При перемещении одного конца в оральновестибулярном направлении перемещается парный конец этой же лигатуры. Скручивание концов лигатур производят по часовой стрелке.
После скручивания лигатур коротко обрежьте их и подгоните к шине или зубам.	После обрезания длина оставшихся лигатур не должна превышать 5–6 мм. Концы лигатур не должны травмировать окружающие ткани и должны быть обращены к средней линии.
Для снятия шины крампонными щипцами немного раскрутите концы проволочных лигатур коротко обрежьте один из них и извлеките проволоку из межзубного промежутка в сторону полости рта. После этого снимите шину с зубов. Десну обработать 3% р-ром перекиси водорода и 1% р-ром йода.	Беречь мягкие ткани и прежде всего десну от травмы проволокой и инструментом. Если лигатуру "заклинило", то ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Не вытягивать проволоку в преддверие рта, т.к. это травматично.

Схема ООД изготовления проволочных назубных шин с зацепными петлями

Для изгибания шин и укрепления их на зубах необходимо иметь алюминиевую проволоку диаметром 2 мм, длиной 15 см и бронзо-алюминиевую проволоку диаметром 0,4–0,5 мм, длиной 10 см., крампонные щипцы, ножницы для резания металла, кровоостанавливающие зажимы без зубчиков, анатомический пинцет, напильник.

Шина с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения показана при лечении больных с переломами челюстей, расположенных за зубным рядом, множественными переломами, линейными переломами с большим смещением отломков, когда их вправление затруднено, при переломах по средней линии, при переломах верхней челюсти, при переломах верхней и нижней челюсти. В двух последних случаях необходима дополнительная иммобилизация с помощью жесткой подбородочной пращи.

Этапы шинирования	Критерий самоконтроля
Возьмите отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изогните крючок на 8.	При изготовлении следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца 1–2 мм.
Язычный конец крючка заточите напильником для плавного перехода на поверхность коронки.	На язычной поверхности зуба конец крючка должен доходить до средины коронки, плотно охватывать дистальную и щечную поверхность, располагаться между экватором и краем десны, плавно переходить на поверхность коронки с целью исключения травмы языка.
Используя предыдущий опыт, изогните шину до 7.	Шина должна касаться 7 и располагаться между экватором и краем десны.
Наложите ее на фантом.
Захватив шину щипцами в межзубном промежутке 67, ближе к 6, снимите ее с фантома и, не меняя положение шины в щипцах, расположите последнее строго вертикально (ручками вниз).	Угол наклона щипцов относительно коронки 6 должен быть равен 30–40º . Ручки щипцов должны быть обращены вверх, с тем чтобы задать правильный угол наклона петли.
Первым пальцем левой руки, крепко прижимая проволоку к щипцам, отогните ее длинный конец от себя.	Угол, на который отгибается длинный конец проволоки, должен быть равен 90º.
Не меняя положение проволоки, возьмитесь пальцами левой руки за длинный конец, щипцы также переместите на длинный конец вплотную к образованному углу. Указательным или средним пальцем левой руки, плотно прижимая проволоку к щечкам щипцов, согните длинный конец на себя. Получилась заготовка для проволочной петли.	Угол сгибания проволоки должен быть равен 180º.
Наложите щипцы на основание петли, одновременно отогните длинный конец от себя.	Оба плеча образовавшейся петли должны находиться на одной прямой линии. Длинный конец отгибается на 90º и становится продолжением уже изогнутой на 78 шины.
Примерьте шину на фантоме.	Петля должна быть обращена своей вершиной вниз, а основание находиться в пределах коронки 6. Угол наклона петли 30–40º. Длина петли 4–5 мм.
Типичная ошибка: угол наклона петли больше или меньше 30–40º. Это значит, что нарушена технология изгибания. Исправить погрешность на первой петле легко, а на следующих очень трудно, а подчас просто невозможно. Легче согнуть новую шину.
Технология исправления угла наклона петли:
Захватите щипцами проволоку позади петли, а левой рукой поверните петлю в нужном направлении. Если сделать это пальцами не удается, можно воспользоваться вторыми крампонными щипцами.	Щипцами захватывают проволоку со стороны 7. Угол поворота должен быть очень небольшим. Помните об "усталости" металла. Алюминиевая проволока не выдерживает многократных кручений, изгибаний и ломается.
Примерьте шину на фантоме.	См. п. 9.
Снимите шину с фантома и подогните петлю вплотную к 6.	Петля должна прикасаться к коронке 6 и располагаться между экватором зуба и краем десны.
Используя опыт по изгибанию шины-скобы, подогните проволоку к 5.	Шина должна прилежать к 5 и располагаться между экватором зуба и краем десны.
Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых резцах, первых премолярах, первых молярах, при наличии анатомических условий.
После подгонки шины к 3 приступайте к изгибанию зацепной петли на 2. Технология описана в п.п. 5–8.	Контроль в п. п 5–9. При изгибании зацепной петли на 2, щипцы накладываются на проволоку между 2 и 3.
После пересечения средней линии челюсти продолжайте изгибать шину по той же технологии.	На противоположной стороне челюсти захватывать проволоку для изгибания зацепной петли, необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. Например, зацепная петля на 2 - щипцами захватывают проволоку между 2 и 1, петля на 4 – между 3 и 4 и т.д.
Закончите изгибание шины, изготовив крючок или шип, как это делали на гладкой шине-скобе.	Шип должен легко входить в межзубной промежуток, не травмировать язык и десну.
Аналогичным способом изготавливают шину на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней должны быть обращены вершиной вверх. Первое движение при изгибании петли – к себе на 90º.	Захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона тоже составлял 30 – 40 к щечной поверхности коронки зуба.
Изготовленную шину поместите на фантом и проверьте ее качество.	Контроль по всем пунктам.
Прикрепите шину к зубам бронзо-алюминиевой проволокой по известной методике.	Шину привязывают ко всем зубам с помощью бронзо-алюминиевой проволоки диаметром 0,4–0,5 мм.
Коротко обрежьте концы проволоки и подогните их к шине так, чтобы они не травмировали губы, щеки, десна.	Длина оставшихся концов должна быть 5–6 мм. Концы проволоки не должны торчать в преддверии рта, давить на десну и должны быть обращены к средней линии.
После закрепления шин, учитывая локализацию перелома и характер смещения отломков, приступаем к плавному перемещению фрагментов челюсти в правильное положение. Для этого одеваем на зацепные петли резиновые кольца.	Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная) должна быть направлена в сторону, противоположную смещению отломков. Учитывая тягу мышц и тяжесть отломков.

Не следует создавать слабую тягу на несколько дней, т.к. это удлиняет страдания больного, дает меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше под анестезией наложить мощную тягу. О правильной репозиции отломков, к которым прикреплены шины, можно судить на основании восстановления правильного прикуса. Затем – уменьшить тягу и закрепить отломки на весь период лечения. Если необходимо с помощью резиновой тяги репонировать отломки, то шину следует фиксировать жестко только к зубам перемещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину слегка фиксируем, подкручивая лигатуры до жесткого крепления после репозиции отломков. Через каждые 2–3 дня необходимо менять резиновые кольца, т. к. они растягиваются приводя к смещению отломков. Окончательно судить о правильности расположения отломков можно с помощью рентгенограммы, сделанной не менее чем в двух проекциях.

С и т у а ц и о н н ы е з а д а ч и :

1. Больной несколько часов назад получил удар кулаком в лицо. После травмы было кровотечение изо рта. Он предъявляет жалобы на невозможность жевания из-за болей в нижней челюсти слева. При внешнем осмотре: отек нижнего отдела щечной области слева, резкая боль при пальпации щеки. При внутриротовом осмотре определяется нарушение прикуса. Что можно предположить на основании изложенных данных? Какие признаки следует уточнить для постановки диагноза?

2. У больного перелом нижней челюсти в области подбородка слева. Врач решил осуществить фиксацию отломков при помощи двухчелюстных шин с зацепными петлями. Какие инструменты и материалы необходимы для наложения подобных шин? Каким еще способом можно осуществить иммобилизацию отломков?

3. У больного М., перелом нижней челюсти между 36 и 37. Дистальный фрагмент смещен в сторону языка, туго подвижен. Определяется разрыв слизистой оболочки со скудным выделением крови. Какова ваша тактика при уточнении диагноза, как остановить кровотечение, как осуществить лечебную иммобилизацию?

4. Больной В. поступил в стационар с переломом нижней челюсти в области угла справа и сотрясением головного мозга. В районной поликлинике ему было наложено межчелюстное лигатурное скрепление. В приемном отделении у больного возникла обильная рвота, появились признаки асфиксии. Какова ваша тактика? Правильно ли был выбран метод временной иммобилизации в поликлинике? Можно ли наложить межчелюстное лигатурное скрепление, если у вас нет крампонных щипцов?

5.На отдаленный здравпункт к стоматологу доставили больного 32 лет с переломом нижней челюсти со смещением между 33 и 34 зубами. При дотрагивании больной испытывает сильную боль. До больницы, где могут оказать помощь, около 100 км по гористой дороге. У стоматолога имеется лишь кровоостанавливающий зажим, анатомический пинцет, ножницы для металла и кусок электропровода. Возможно, ли технически провести межчелюстное лигатурное скрепление? Что для этого нужно сделать? Показано ли оно в данной клинической ситуации?

6. Больному В., 27 лет, по поводу перелома в подбородочном отделе тела нижней челюсти слева наложена гладкая шина-скоба 4 дня назад. Он жалуется на постоянную ноющую боль в челюсти, кровоточивость десны. При осмотре обнаружено, что шина наложена на область шеек зубов, травмируя десневые сосочки. Что надо сделать или назначить?

7. Больному И., 27 лет, по поводу перелома нижней челюсти между 35 и 34 зубами наложена гладкая шина-скоба. Зубы установлены в нормальном прикусе. Через несколько минут после наложения шины у больного возникла рвота. Надо ли снимать шину? Рационален ли способ лечебной иммобилизации?

8.У больного Т., 39 лет, при наложении гладкой шины-скобы по поводу перелома нижней челюсти между 32 и 33 зубами обнаружено, что она соприкасается только с 37, 36, 46, 47 зубами. Можно ли использовать эту шину, прификсировав к ней другие зубы с большим усилием?

9.Больному З., 22 лет, по поводу перелома нижней челюсти между 31 и 41 зубами проведено межчелюстное лигатурное скрепление простейшим методом. Врач решил этим ограничиться. Правильно ли это? Что может у больного произойти? Возможен ли другой способ иммобилизации?

10. У больного М., обнаружен двухсторонний перелом мыщелкового отростка нижней челюсти с небольшим смещением и перелом в области 33 и 32 с расхождением отломков. Наметьте план лечения.

Тесты:

1. После травмы пациент предъявлял жалобы на боль в нижней челюсти, усиливающуюся при глотании, открывании рта. При местном обследовании, отмечается нарушение конфигурации лица. Обширная гематома в области угла нижней челюсти справа, при пальпации под скуловой дугой справа – плотные и болезненные ткани. Рот полуоткрыт, слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, уздечка нижней губы смещена вправо. При давлении на подбородок больной указывает на боль в области ВНЧС справа. Установлен предварительный диагноз:

А) перелом угла нижней челюсти справа

Б) перелом ветви нижней челюсти

В) вывих нижней челюсти справа

Г) вывих нижней челюсти слева

Д) двухсторонний вывих нижней челюсти

2. Симптом нагрузки при переломах нижней челюсти определяется давлением на

А) скуловые кости снизу вверх

Б) подбородок при сомкнутых зубах снизу вверх

В) подбородок при полуоткрытом рте снизу вверх

Г) крючок крыловидного отростка снизу вверх

3. Характерный симптом при одностороннем переломе мыщелкового отростка нижней челюсти

а) открытый прикус

б) кровотечение из полости рта

в) разрыв слизистой альвеолярного отростка

г) нарушение контакта моляров на стороне перелома

д) нарушение контакта моляров с противоположной стороны от перелома

4. Основные жалобы при переломе нижней челюсти

а) боль, слюнотечение, кровотечение изо рта

б) нарушение прикуса, боль, припухлость

в) светобоязнь, боль, снижение слуха

5. Наиболее редко встречающийся механизм перелома нижней челюсти

а) сдвиг б) отрыв в) перегиб г) сжатие д) скручивание

6. Мышца, опускающая нижнюю челюсть

а) двубрюшная б) круговая в) поднимающая угол рта г) собственно жевательная

д) грудино-ключично-сосцевидная

7. Мышца, поднимающая нижнюю челюсть

а) височная б) круговая рта в) поднимающая угол рта г) подбородочно-подъязычная

д) грудино-ключично-сосцевидная

8. При двухстороннем переломе нижней челюсти в области подбородка смещение срединного фрагмента происходит

а) книзу б) кверху в) медиально г) латерально

9. При одностороннем переломе нижней челюсти в области угла меньший отломок смещается:

а) вверх б) внутрь в) вниз г) кзади д) кпереди

10. Аппарат Рудько применяют при

а) переломах тела нижней челюсти с дефектом кости

б) переломе тела нижней челюсти, осложненным травматическим остеомиелитом

в) переломах верхней челюсти по нижнему типу

г) вывихах нижней челюсти.

Ответы на тесты

1 – а. 2 – в. 3 – д. 4 – б. 5 – б. 6 – а. 7 –а. 8 –а. 9 –а, б, д. 10 –а, б.

Литература: Основная: Хирургическая стоматология: Учебник/ под ред. Т.Г. Робустовой. – М.: Медицина, 2000 с. 369 –382.

Задание для самостоятельной работы: