Лекция 2: топографо-анатомические обоснования путей распространения гнойных процессов

Гнойные процессы развиваются и распространяются в подкожной и межмышечной клетчатке, по ходу футляров сосудисто-нервных пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, через межмышечные промежутки и т.д.

Все возможные пути распространения гноя из первичного очага в соседние области разделить на две группы: первичные и вторичные.

Первичными путями называют такие, по которым распространение гноя происходит без разрушения анатомических структур и элементов, по мере постепенного «расплавления» клетчатки в естественных межфасциальных и межмышечных промежутках, нередко в направлении действия силы тяжести. Соединительная ткань, жировая клетчатка является тем locus minoris resistentiae, по которому распространяется гной.

Распространение гноя по вторичным путям сопровождается разрушением анатомических элементов и структур, прорывом из одних относительно замкнутых фасциальных футляров или межмышечных промежутков в соседние.

Первичные пути распространения гнойных процессов

Основные первичные пути распространения гнойных процессов определяются направлением фасций, вдоль которых «растекается» гной (гнойный затек).

Фасции отличаются друг от друга структурно-функциональными особенностями, которые являются отражением процесса развития.

В соответствии с учением В.Н.Шевкуненко, в зависимости от источника происхождения различаются основные группы фасций: соединительнотканные, мышечные, целомические и параангиальные.

Механизм развития фасций соединительнотканного, а также мышечного происхождения различен. Соединительнотканные фасции могут развиваться за счет уплотнения соединительнотканных оболочек вокруг движущихся мышечных групп и отдельных мышц. Возникновение параангиальных фасций по механизму сходно с развитием фасциальных футляров вокруг движущихся мышц. Параангиальные фасции представляют собой производное рыхлой клетчатки, которая вокруг пульсирующих сосудов постепенно уплотняется и образует фасциальные влагалища для крупных сосудисто-нервных пучков.

Мышечные фасции образуются: 1) за счет перерождения концевых отделов мышц, постоянно находящихся под действием силового напряжения в плотные соединительнотканные пластинки-растяжения (ладонный апоневроз, подошвенный апоневроз, апоневроз наружной косой мышцы живота и др.); 2) за счет полной или частичной редукции мышц и замещения их соединительной тканью (лопаточно-ключичная фасция шеи).

Развитие фасций целомического происхождения связано с формированием первичной зародышевой полости. Они, в свою очередь, подразделяются на две подгруппы:

1. Фасции первично-целомического происхождения, возникающие на ранних стадиях эмбриогенеза и в дальнейшем образующие соединительнотканные оболочки полостей (внутришейная, внутригрудная и внутрибрюшная фасции).

2. Фасции вторично-целомического происхождения, возникающие вследствие преобразования первичных целомических листков (позадиободочная, предпочечная фасции).

Особенности гнойных процессов, локализующихся в фасциальных футлярах для групп мышц

Фасции, развивающиеся за счет уплотнения соединительной ткани вокруг движущихся мышц, образуют футляры для групп мышц-синергистов. В соответствии с этим в разных областях верхней или нижней конечности имеется различное число футляров.

На плече два футляра: передний - для мышц-сгибателей, задний - для трехглавой мышцы плеча. На предплечье различают три футляра - латеральный (m. brachioradialis), задний (мышцы-разгибатели) и передний (мышцы-сгибатели).

На бедре выделяют футляры для мышц-сгибателей, мышц-разгибателей и приводящих мышц; на голени - для мышц-сгибателей, мышц-разгибателей и малоберцовых мышц.

На особенности клинических проявлений при развитии гнойного процесса в футляре для какой-либо группы мышц оказывают влияние следующие топографо-анатомические особенности:

1. Несоответствие относительно большого внутреннего объема всего футляра, включающего группу мышц (этот объем достигает нескольких десятков кубических сантиметров) и сравнительно небольшой вместимости щелевидного пространства между фасцией и мышцами.

2. Мышцы, находящиеся в фасциальном футляре, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами с хорошо развитым микроциркуляторным руслом. Они представляют собой большую резорбтивную поверхность, обусловливающую всасывание токсинов и выраженность общих симптомов воспаления.

3. Значительная толщина стенки фасциального футляра делает практически невозможным переход гнойного процесса из одного футляра в другой и способствует ограничению процесса областью, соответствующей локализации данного футляра.

Особенности гнойных процессов, локализующихся в фасциальных футлярах для отдельных мышц

Примерами футляров для отдельных мышц могут служить фасциальные влагалища на шее - для грудино-ключично-сосцевидной мышцы; на бедре - для тонкой мышцы, портняжной мышцы и др.

К топографо-анатомическим особенностям футляров названных мышц следует отнести:

1. Сравнительно поверхностное расположение, чем определяется большая выраженность местных симптомов, четко определяемая инфильтрация (уплотнение тканей и появление утолщения под кожей, соответствующего форме соединительнотканного футляра).

2. Вследствие замкнутости и сравнительно небольшого объема фасциального футляра при экссудации и постепенного накопления гноя происходит повышение давления внутри него, что может привести к сдавлению питающих мышцу сосудов и нервов и быстрому нарастанию ишемического болевого симптома. В тяжелых случаях ишемия мышцы может перейти в некротическую фазу.

3. Воспалительная инфильтрация и отек тканей, вызывающие компрессию сосудисто-нервных пучков и нервных окончаний внутри замкнутого фасциального футляра, приводят к ригидности соответствующей мышцы. Например, при развитии флегмоны футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы одним из симптомов будет кривошея, при развитии флегмоны влагалища тонкой мышцы - приведение бедра и т.д.

4. Значительная длина отдельных мышц, прикрепляющиеся нередко в разных областях, превращает их футляры в «готовые» пути для гнойных затеков, при прорыве гноя из расположенных по соседству очагов. Например, точками прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с одной стороны, является сосцевидный отросток, а с другой - яремная вырезка грудины и медиальный отдел ключицы. При гнойном мастоидите в случае несвоевременного оказания хирургической помощи возможен прорыв гноя в верхнюю часть влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и образование затека на грудную стенку вплоть до развития остеомиелита грудины. Аналогичные затеки могут происходить по влагалищу портняжной мышцы (из области живота и тазовых костей до колена). Таким образом, одной из топографо-анатомических особенностей фасциальных футляров является их большая протяженность, определяющая так называемый «прыгающий» характер распространения гнойного процесса.

5. Несмотря на замкнутый характер мышечных футляров, в их стенках всегда имеются отверстия, через которые к мышцам подходят сосудисто-нервные пучки («мышечные ворота»). Эти отверстия являются «слабыми местами», через которые может происходить прорыв гноя в соседние фасциальные футляры. Практически важно отметить, что «ворота», как правило, на поверхности ближайшей к магистральному сосудисто-нервному пучку.

Механизм распространения гнойных затеков, близкий к описанному для фасциальных футляров, включающих группы мышц или отдельные мышцы, наблюдается при проникновении гноя в межмышечные соединительнотканные щели. Последние имеют наибольшее значение в тех отделах конечности, где мышцы располагаются в несколько слоев, а покрывающие их фасции представлены сравнительно тонкими «разрыхленными» листками.

К таким межмышечным промежуткам, в первую очередь, следует отнести клетчаточное пространство Пирогова, расположенное в нижней трети предплечья на границе с запястьем. Оно ограничено, квадратным пронатором сзади и глубоким сгибателем пальцев спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда может прорываться гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок из синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и клетчаточного пространства через канал запястья. Оно может вместить до 250 мл гноя.

Из пространства Пирогова гной может распространиться по предплечью и дальше в проксимальном направлении вдоль межмышечных промежутков, отслаивая длинный сгибатель большого пальца кисти и глубокий сгибатель пальцев от костей и межкостной перепонки. При этом гной по межмышечным промежуткам может также образовать затек в щель между глубоким и поверхностными сгибателями пальцев и далее вниз по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевой сосудисто-нервный пучок.

Распространение гнойного процесса, по межмышечным промежуткам может иметь и более сложный характер. В частности, при осложненном гнойном коксите возможно распространение гноя и образование затеков по следующим межмышечным промежуткам:

• между подвздошно-поясничной мышцей и крылом подвздошной кости;

• из-под внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы вдоль передней поверхности лобковой кости, отслаивая или отделяя от нее гребенчатую мышцу, в ложе приводящих мышц бедра;

• по наружной запирательной мышце в ягодичную область (под большую ягодичную мышцу);

• по верхней поверхности наружной запирательной мышцы на запирательную перепонку, оттуда через запирательный капал в малый таз;

• по задней поверхности лобковой кости ниже пограничной линии по пристеночной клетчатке малого таза;

• из малого таза в подвздошную ямку (с отслойкой брюшины и фасции от подвздошно-поясничной мышцы) с образованием подвздошной забрюшинной флегмоны; отсюда - поясничная забрюшинная флегмона;

• из шестого затека гной может проникнуть между мышцами живота и брюшиной, а иногда под кожу живота;

• из-под наружного края подвздошно-поясннчной мышцы под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и промежуточной широкой мышцей;

• из-под внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы под портняжную мышцу с образованием затека вдоль бедренных сосудов;

• из-под наружного края подвздошно-поясничной мышцы в наружный межмышечный промежуток бедра, где проходят ветви бедренного нерва и наружной окружающей бедро артерии;

• из десятого затека гной может проникнуть кверху, под среднюю или малую ягодичную мышцу.

Некоторыми характерными особенностями отличаются первичные пути распространения гнойных процессов, образованные сухожильными растяжениями (апоневрозами) и широкими фасциальными листками, «замещающими» редуцированные мышцы.

Наиболее типичными и практически значимыми являются ладонный и подошвенный апоневрозы. Как для одного, так и для другого характерны:

1. Ячеистая структура, возникающая за счет переплетения продольных и поперечных прочных фиброзных волокон. При этом ячейки (отверстия) между волокнами апоневрозов имеют разнообразную форму и величину. Наиболее крупные, так называемые комиссуральные отверстия, служат для прохождения мелких сосудов из глубоких слоев в поверхности и достигают в диаметре 2-3 мм.

2. Сравнительно прочная связь названных апоневрозов посредством многочисленных соединительно-тканных перемычек с кожей. Этими перемычками подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные ячейки.

3. Наличие выраженной подапоневротической жировой клетчатки, в которой располагаются сухожилия длинных мышц-сгибателей и сосудисто-нервные пучки.

Отмеченные особенности строения апоневрозов определяют направления возможных путей распространения гнойных процессов на ладони и подошве. При поверхностном гнойном очаге (кожа, подкожная клетчатка) распространение гноя в подкожной клетчатке над апоневрозом ограничено соединительно-тканными перемычками.

В связи с этим вначале серозный, а затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться сквозь плотную кожу наружу, распространяется в глубину, как бы «проваливаясь» через комиссуральные отверстия - в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточные пространства ладони и стопы.

При распространении гнойного процесса через мелкоячеистые структуры ладонного или подошвенного апоневрозов формирующийся абсцесс имеет вид «запонки» или «песочных часов». При этом поверхностная часть абсцесса мала и ограничена соединительно-тканными перемычками между кожей и ладонным (подошвенным) апоневрозом. В то же время глубокая часть абсцесса широко распространяется в подапоневротическом пространстве ладони или подошвы, вдоль сухожилий и сосудисто-нервных пучков.

Грубой ошибкой при операции является вскрытие только поверхностной части гнойника в виде «запонки» без широкого рассечения апоневроза для дренирования скрытого в глубине основного гнойного очага.

Условия распространения гнойных процессов по ходу фасций, образовавшихся в результате полной или частичной редукции мышц, в основном сходны с таковыми для апоневрозов.

Ориентация таких фасциальных листков в плоскости, как правило, параллельной поверхности соответствующей области, определяет распространение флегмоны по всей ширине фасции, что сопровождается постепенным нарастанием местных симптомов воспаления (эффект «растекания»). В отличие от апоневрозов, фасциальные пластинки не имеют сквозных отверстий, в связи с чем гнойный процесс, как правило, не выходит за пределы соответствующего клетчаточного слоя. Кроме того, фасции, образовавшиеся на месте редуцированных мышц, по краям фиксированы к костным выступам, что способствует отграничению гнойника от соседних областей.

В качестве примера можно привести глубокий листок собственной фасции шеи (3-я фасция шеи или лопаточно-ключичная фасция), образовавшийся вследствие редукции единого мышечного пласта (m. cleidohyoideus) и натянутый между подъязычной костью, яремной вырезкой грудины и ключицей. Вместе с поверхностным листком собственной фасции (2-й фасцией) этот листок образует замкнутое надгрудинное клетчаточное пространство.

Распространение гнойных процессов по параангиальным футлярам характеризуется некоторыми отличиями, которые обусловлены особенностями анатомического устройства.

Эти особенности были впервые подробно описаны Н.И.Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837) и впоследствии получили название «трех законов Пирогова».

Первый закон констатирует, что все сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н.И.Пирогову), то есть плотной соединительной, тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ. Например, влагалище для сосудисто-нервного пучка плеча образовано задней стенкой влагалища двуглавой мышцы плеча, влагалище сосудисто-нервного пучка бедра - задней стенкой портняжной мышцы и т. д.

Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища. В поперечном сечении соединительно-тканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции.

Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н.И.Пирогова, одна из граней влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». Так, например, отрог соединительнотканного футляра соединяет влагалище сосудов плеча с плечевой костью. Влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками шейных позвонков и т.д.

Таким образом, параангиальные соединительнотканные футляры имеют сравнительно толстые и прочные стенки, образующие трехгранное пространство, в котором проходят сосудисто-нервные пучки, окруженные рыхлой клетчаткой. Футляры имеют постоянную ориентированность вдоль оси конечности благодаря жесткой фиксации к подлежащим костям.

Указанные обстоятельства имеют значение для понимания характера распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам и некоторых клинических проявлений.

Замкнутость соединительнотканного футляра, плотность его стенок и тесное прилегание к элементам сосудисто-нервного пучка обусловливает возможность быстрого перехода гнойного процесса на стенки артерии, вены и поражения нерва.

Рыхлая клетчатка, расположенная по всей протяженности сосудисто-нервного пучка и замкнутая вместе с ним внутри практически нерастяжимого параангиального футляра, обусловливает быстрое распространение гноя вдоль футляра. Этому способствует своеобразный «капиллярный эффект» в просвете футляра, возникающий благодаря пульсации в нем артерии, которая при пульсовых расширениях как бы проталкивает гной по всей длине влагалища сосудисто-нервного пучка.

При этом распространение гнойного процесса по соединительно-тканным футлярам сосудисто-нервных пучков возможно как от центра к периферии (от проксимального к дистальному отделу конечности), так и в противоположном направлении - от периферии к центру (от дистального к проксимальному отделу).

Особенности путей распространения гнойных процессов по фасциям первичного целомического происхождения

К фасциям первичного целомического происхождения относятся фасции, выстилающие изнутри полости тела, - «эндофасции» (fasciae endocervicalis, endothoracica, endoabdominalis, endopelvina). При генетическом тождестве указанных фасций сходными чертами обладают и слои клетчатки, примыкающие к этим фасциям. Указанное обстоятельство предопределяет возможность широкого распространения («растекания») гнойного процесса по плоскости фасциальных листков, выстилающих полость, а иногда и переход из одной полости в другую.

В частности, флегмоны предвисцерального пространства шеи, наблюдаемые при осложненных повреждениях гортани, трахеи, при воспалительных процессах в области дна ротовой полости могут распространиться на клетчатку переднего средостения.

При флегмонах ретровисцерального пространства гной по ходу листков внутришейной фасции легко может распространиться на клетчатку заднего средостения.

При заднем медиастините распространение гноя возможно вдоль ребер между fascia endothoracica и плеврой по подплевральной клетчатке. Отсюда гной может перейти на забрюшинную клетчатку через щелевидные промежутки между мышечными пучками диафрагмы, над XII ребром (trigonum lumbocostale) и далее «растекаться» по забрюшинной клетчатке вдоль fascia endoabdominalis вплоть до пристеночной клетчатки малого таза (fascia endopelvina).

К особенностям распространения гнойного процесса по клетчатке вдоль фасций первичного целомического происхождения следует отнести возможность затеков гноя в направлении не только сверху вниз, но и снизу вверх, чему способствует присасывающее действие дыхательных движений диафрагмы.

Особенности распространения гнойных процессов в клетчаточных пространствах, примыкающих к фасциям вторичного целомического происхождения

Под фасциями вторичного целомического происхождения следует понимать соединительно-тканные пластинки, образовавшиеся вследствие редукции и преобразования эмбриональных брыжеек внутренних органов в процессе онтогенеза.

Примерами таких фасций (вторично-целомических) являются позадиободочная фасция (фасция Тольдта), забрюшинная фасция (с ее пред- и позадипочечными листками), так называемая ligamentum pulmonale в грудной полости.

Процесс развития этих фасций проходит через несколько стадий, что может быть прослежено на примере развития позадиободочной фасции. На ранней стадии развития примитивная толстая кишка имеет длинную дорсальную первичную брыжейку, которая непосредственно связана с париетальной брюшиной на задней стенке брюшной полости. В дальнейшем происходит смещение толстой кишки и ее первичной брыжейки в латеральную сторону и кзади. В результате этого смещения спереди от почек оказываются лежащими три листка первичной брюшины (париетальный и два листка брюшины, образующих брыжейку). На заключительной стадии происходят «склеивание» примыкающих друг к другу листков брюшины, редукция мезотелиального покрова и образование фасциальной пластинки, располагающейся кпереди от почек и кзади от ободочной кишки (забрюшинная фасция, fascia preranalis, fascia retrocolica). Из листка брыжейки, сохранившего мезотелиальный покров, образуется окончательная (дефинитивная) брюшина, проходящая кпереди от почки и забрюшинной фасции. Схожий процесс наблюдается и при формировании позадипочечной фасции.

Между fascia retrorenalis и preranalis находится слой клетчатки, окружающий почку, околопочечная клетчатка, или жировая капсула почки, которая соединяется с околомочеточниковой клетчаткой. Между забрюшинной (предпочечной) фасцией и задней поверхностью ободочной кишки образуется околотолстокишечное пространство (paracolon).

Paranephron и parauretheron составляют вместе обособленный слой клетчатки, который книзу по мочеточнику достигает клетчатки, располагающейся около мочевого пузыря.

Воспалительные процессы могут локализоваться в разных слоях забрюшинной клетчатки и, в зависимости от топографии, носят соответствующее название - паранефриты, параколиты и др.

Распространение гнойного процесса по указанным клетчаточным пространствам отличается следующими особенностями:

1. Поражением не только клетчатки, окружающей соответствующий орган (жировой капсулы), но и возможностью затеков по ходу фасциальных листков в параорганную клетчатку другого органа, как правило, относящегося к той же анатомической системе (например, при паранефрите - распространение на околомочеточниковую и околопузырную клетчатку, при параколите - «растекание» вдоль всей ободочной кишки и т.д.).

2. Гнойный процесс редко выходит за пределы слоя, ограниченного фасциальными листками (забрюшинная, околопочечная или околоободочная клетчатка поражается, как правило, обособленно).

3. Распространением гноя как в нисходящем, так и в восходящем направлениях.

При гнойных процессах, развивающихся в полостях тела (грудной, брюшной, тазовой), возможно образование затеков в соседние области по ходу фасциальных листков, сосудисто-нервных пучков и межмышечных промежутков за пределы полости, ограниченной целомическими фасциями. Это происходит через анатомические отверстия, ограниченные костно-связочными и мышечными элементами. Наиболее значимыми являются большое седалищное, запирательное отверстия, паховый и бедренный каналы, которые соединяют клетчатку полости живота и таза с соответствующим клетчаточным пространством ягодичной области, переднемедиальной и задней поверхностями бедра. Над подвздошным гребнем в поясничной области расходящиеся волокна мышц образуют trigonum lumbale, становящийся иногда местом прорыва на поверхность гнойников забрюшинной клетчатки и т.д.

Проникновение гноя через такие отверстия нередко характеризуется так называемым «эффектом проваливания», вызванным быстрым перемещением (прорывом) гноя через крупные отверстия. При выборе доступа для дренирования следует иметь в виду, что направление затека совпадает с направлением проходящих через отверстие сосудов и нервов, а также учитывать гидростатический фактор (стекание гноя в направлении силы тяжести).