16. Поврежденное развитие: развитие после органического повреждения цнс.

Наиболее сложной для типологизации группой отклоняющегося развития является те варианты, в которых в качестве основного классификаци¬онного признака выделяется фактор повреждения.

Вслед за классиками отечественной психиатрии и психологии [13, 19] к поврежденному мы от-носим варианты отклоняющегося развития, возник¬шие при патологическом повреждающем воздейст-вии, когда значительная (большая) часть функциональных систем уже была сформирована до момен¬та повреждения и, таким образом, развитие имеет период условно норма¬тивного. Точно так же в большинстве случаев можно выделить (по крайней мере в анамнезе) собственно повреждающий фактор. Традиционно считает¬ся, что феномены повреждения могут возникать только при воздействии повреждающих факторов после 2-3-х лет. При этом понятно, что фактор возраста, при котором возникло поражение, играет огромную роль, поскольку длительность формирования той или иной функции или системы различна. При этом становится очевидным, что чем длиннее период формирования функции (или системы функций), тем большая вероятность недоразвития по отношению к повреждению, и, соответственно, чем короче этот период, тем вероятнее повреждение данной системы [19]. Таким образом, могут быть определены (исключительно на качественном уровне) дифференциально ди¬агностические признаки повреждения или недостаточности развития. Это имеет огромное значение для проведения дифференциальной диагностики не только психологом, но и другими специалистами.

При этом для высших психических функций, имеющих достаточно длительный период развития, при более раннем повреждении характерно стойкое недоразвитие (что сближает феноменологические проявления детей с ранним повреждением ЦНС с группой тотального недоразвития и иногда, как уже указывалось, может служить причиной диагностической ошибки), а формирующиеся относительно рано функции, имеющие «короткий» период развития (в том числе функции подкорковых структур), чаще подвергают¬ся повреждению, порой даже с элементами распада, что феноменологичес¬ки сближает проявления поврежденного развития с грубыми формами парциальнойнесформированности преимущественно регуляторного и смешан¬ного типа.

На наш взгляд, исходя из специфики содержания диагностической и коррекционной работы, ис-торически сложившихся типов классификаций, а также всей логики предшествующего анализа, в «качестве определяющего, ведущего признака следует считать признак объема повреждения.

Кроме того, специфика поврежденного развития будет определяться:

— локализацией повреждения как одного из наиболее значимых факторов;

— временем (возрастом) повреждения;

— периодом, прошедшим после повреждения (стажем заболевания);

— наличием в связи с этим общемозговых реакций;

— особенностями психического и физического развития, предшествующими повреждению (преморбидные особенности).

При учете фактора объема повреждения, как наиболее существенного, мы можем разделить группу поврежденного развития на две подгруппы:

— локально поврежденное развитие;

— диффузно поврежденное развитие.

Имеет смысл еще раз акцентировать внимание на том, что, если повреждение произошло в воз-расте, когда еще не сформированы высшие уровни базовых психических составляющих, дополнительно к феноменам повреждения присоединится и недостаточная сформированность базовых предпосы¬лок (составляющих) психического развития ребенка, усугубляющая процесс компенсации и адаптации в целом. Формирование базовых предпосылок психического развития при таком варианте развития на начальных этапах подразумевается как условно нор¬мативное. То есть можно предполагать, что наиболее ранние этапы станов¬ления базовых составляющих еще в качестве предпосылок подчинялись закону гетерохронии, а более поздно формирующиеся, то есть высшие уровни каждой из базовых составляющих, оказываются достаточно грубо несфор¬мированными (недоразвитыми).

Можно говорить о грубой несформированности, произвольной регуляции психической активности, начиная с произвольной регуляции двигательной активности, и в особенности «верхних» уровней (регуляции ВПФ и эмоци¬ональной регуляции).

Анализируя аффективную составляющую, можно увидеть грубую недо¬статочностьиерархиче-ского влияния 4-го уровня и в целом изолированность, «работу на себя» (то есть дисфункцию, дефор-мацию смысловой структуры аффективной сферы в целом) 2-го, а часто и 3-го уровней. Так, например, при гиперфункции 2-го уровня мы будем наблюдать разные варианты рас-торможенности влечений.

Очевидно, что чем больше объем поражения, тем тяжелее общее состо¬яние ребенка и влияние поражения на характеристики продуктивной актив¬ности, целенаправленности, темп и работоспособ-ность в целом (проявления астенизации, инертности и т.п.).

Следует отметить, что при локально поврежденном развитии объем так называемых «обще-мозговых проявлений», как правило, будет меньшим, и вследствие этого общий прогноз развития ре-бенка при адекватном лече¬нии будет более благоприятным. Показатели критичности, адекватности и обучаемости не являются специфичными для данного типа отклоняющего¬ся развития в том случае, если это не есть локальное повреждение передних структур мозга (лобных систем). Однако в каждом конкретном случае мо¬жет выявляться специфика этих характеристик.

Точно так же и специфика формирования когнитивной сферы в первую очередь будет опреде-ляться локализацией поражения, компенсаторными возможностями ребенка в целом. Характерной осо-бенностью для этого типа отклоняющегося развития следует считать «мозаичность» феноменологичес-кой картины познавательной деятельности.

В эмоционально-личностном плане можно наблюдать самый широкий спектр проявлений: от вариантов условно-нормативного развития до бруталь¬ных форм личностных изменений.

Говоря о последовательности каких либо психологических развивающе-коррекционных меро-приятий, следует хорошо понимать, что они чаще все¬го могут быть начаты только в случае снятия ост-роты состояния и при обязательном согласовании с врачом-неврологом. Показана коррекционная рабо-та, основанная на нейропсихологическом подходе (в первую очередь когнитивная), симптоматическая развивающая и коррекционная работа, фор¬мирование произвольной регуляции деятельности с опорой на актуальный уровень ее развития, при необходимости работа учителя-дефектолога, лого¬педа, обще-укрепляющие мероприятия, психотерапевтическая работа с роди¬телями и семьей в целом. При инвали-дизирующих поврежденных вариантах развития психотерапевтической работе должно быть уделено преимуще¬ственное внимание.

При неблагоприятных ситуациях развития детей этой категории (неадекватном лечении, несвое-временной развивающей и коррекционной помощи, неадекватном типе образовательного учреждения, социальных условиях развития в целом) вероятен неблагоприятный прогноз развития. Так, например, ребенок, имеющий, по данным параклинических исследований (в первую очередь, ЭЭГ - электроэнце-фалографического исследования), очаговую эпилептическую активность, будет по своему состоянию «девиировать» в группу «диффузно поврежденного развития» со всеми вытекающими отсюда послед-ствиями. В подобных случаях ставится, как правило, неврологический диагноз, отражающий характер поражения или заболевания нервной системы и/или органов чувств.

Несомненно, что ведущим специалистом при данном типе развития следует считать специалиста медицинского профиля (невролога, психиатра, врача восстановительного лечения). Вторым по значению является учитель-дефектолог соответствующего профиля.

Наиболее типичными среди феноменологических проявлений, характер¬ными для диффузно по-врежденного типа развития, являются в первую очередь изменения операционально-технических ха-рактеристик психической деятельности разной степени выраженности. Выраженность этих проявле-ний находится в прямой зависимости от ранее перечисленных факторов.

Эти особенности проявляются в грубых колебаниях работоспособности, общем ее снижении вплоть до невозможности организации продуктивной деятельности, резком снижении темпа психиче-ской деятельности, его нерав¬номерности, как и неравномерности (колебаниях) психического тонуса.

Как правило, при этом варианте развития регуляторные функции ока¬зываются выражение по-врежденными, что проявляется не только в трудно¬стях регуляции собственной психической активности как на познавательном, так и на аффективном уровне, но и собственно трудностях программирова¬ния и контроля деятельности в целом.

Показатели критичности, адекватности, обучаемости в случаях выраженных, мало компенсиро-ванных повреждений значительно снижены.

После перенесенного повреждения или заболевания с точки зрения развития когнитивных функций наблюдается не только грубое изменение операциональных характеристик деятельности, но и в тяжелых случаях рас¬пад отдельных уже сформированных ВПФ, вплоть до органической деменции, в сочетании с грубым недоразвитием еще не сформировавшихся. При более мягких вариантах отмечается снижение темпа формирования высших психических функций наряду с частым сопровождением развития ребенка инертностью психической деятельности в целом.

В этом же ключе отмечаются и особенности эмоционально-личностного и мотивационно-волевого развития: с одной стороны, можно говорить о значительной эмоциональной инертности, вяз-кости, с другой — оэмоцио¬нальной лабильности, нестойкости аффекта, наличии значительных колеба-ний настроения и аффективного тонуса в целом. Достаточно часто в подро¬стковом возрасте на фоне подобной эмоциональной лабильности может воз¬никнуть формирование дисгармонических черт личности и при неблаго¬приятных условиях девиация развития в сторону стойкой дисгармонии.

С точки зрения специфики «профиля» базовых составляющих психичес¬кого развития следует отметить, что чем позже возникло повреждение, тем более сформированными на момент повреждения оказываются «высшие уровни», тем больше они способствуют реабилитации состояния ребенка в каче-стве операционально-технических составляющих ВПФ. По-видимому, наиболее «устойчивыми» к по-вреждающему воздействию оказываются про¬странственные представления как одна из базовых состав-ляющих, а стра¬дают в большей степени произвольная регуляция психической активности и, вероятно как следствие, уровневая аффективная регуляция.