10. Задержанное психическое развитие.

Задержка психического развития (сокр. ЗПР) — нарушение нормального темпа психического развития, когда отдельные психические функции (память, внимание, мышление, эмоционально-волевая сфера) отстают в своём развитии от принятых психологических норм для данного возраста. ЗПР, как психолого-педагогический диагноз ставится только в дошкольном и младшем школьном возрасте, если к окончанию этого периода остаются признаки недоразвития психических функций, то речь идёт уже о конституциональном инфантилизме или об умственной отсталости.

Клинический аспект.

Понятие "задержка психического развития" употребляется по отношению к детям со слабо выраженной недостаточностью центральной нервной системы - органической или функциональной. У этих детей нет специфических нарушений слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, тяжелых нарушений речи, они не являются умственно отсталыми. В то же время у большинства из них наблюдается полиморфная клиническая симптоматика: незрелость сложных форм поведения, недостатки целенаправленной деятельности на фоне повышенной истощаемости, нарушенной работоспособности, энцефалопатических расстройств.

Патогенетической основой этих симптомов является перенесенное ребенком органическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) и ее резидуально-органическая недостаточность, на что указывают в своих исследованиях Г.Е. Сухарева, Т.А. Власова, М.С. Певзнер, К.С. Лебединская, В.И. Лубовский, И.Ф. Марковская и др.

ЗПР может быть обусловлена и функциональной незрелостью ЦНС.

Задержки развития могут быть вызваны разными причинами: негрубым внутриутробным поражением ЦНС, нетяжелыми родовыми травмами, недоношенностью, близнецовостью, инфекционными и хроническими соматическими заболеваниями. Этиология ЗПР связана не только с биологическими, но и с неблагоприятными социальными факторами. Прежде всего это ранняя социальная депривация и влияние длительных психотравмирующих ситуаций.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в клиническом, нейропсихологическом и психолого-педагогическом изучении детей с ЗПР.

В основу работ Клары Самойловны и Виктора Васильевича Лебединских [1, 19] положен этиологический принцип, позволяющий различить четыре варианта такого развития:

1) задержка психического развития (ЗПР) конституционального проис¬хождения;

2) ЗПР соматогенного происхождения;

3) ЗПР психогенного происхождения;

4) ЗПР церебрально-органического генеза.

Так, в группе «недостаточного развития», помимо «тотального недораз¬вития», мы предлагаем выделять подгруппы «задержанное развитие» и «парциальнаянесформированность высших психиче-ских функций». Таким образом, категория детей, традиционно относимых к группе «задержки психического развития», разделяется на две принципиально различные подгруппы.

К подгруппе «задержанное развитие» относятся варианты истинно за¬держанного развития, которые характеризуются именно замедлением тем¬па формирования различных характеристик когнитивной и эмоционально-личностной сфер, включая и регуляторные механизмы деятельности. К этой подгруппе мы относим такие типы отклоняющегося развития, как «темпово задержанный тип развития» (гармонический инфантилизм) и «неравномер¬но задержанный тип развития» (дисгармонический инфантилизм).

В понимании особенностей развития этих категорий детей мы согласу¬емся с представлением классиков отечественной психологии и дефектологии о «задержке психического развития», а именно в том, что постепенно темп развития ребенка увеличится (самостоятельно или с помощью коррекцион-ных мероприятий) и к рубежу 9-ти — 11-ти лет по своему развитию ребе¬нок реально догонит сверстни-ков и его состояние можно характеризовать как «условно нормативное».

Типичный ребенок с темпово задержанным типом развития (гар¬моническиминфантилиз-мом) выглядит младше своего паспортного воз¬раста, он живой, непосредственный, «...инфантильности психики часто со¬ответствует инфантильный тип телосложения с детской пластичностью мимики и мо-торики». «Эмоциональная (и когнитивная — прим. авт.) сфе¬ра этих детей как бы находится на более ранней ступени развития, соответ¬ствуя психическому складу ребенка более младшего возраста: с ярко-стью и живостью эмоций, преобладанием эмоциональных реакций в поведении, иг¬ровых интересов, внушаемости и недостаточной самостоятельности» (Лебединский В.В. Нарушения психического разви-тия у детей. — М.: МГУ, 1985. С. 55). В школьном возрасте они неутомимы в игре и в то же время име-ют низкую работоспособность, быстро пресыщаются интеллектуальной нагрузкой, незрелость регуля-торных функций и мотивационно-волевой сферы затрудня¬ет и их социальную адаптацию, в силу чего они не в состоянии следовать установленным правилам поведения. Показатели интеллектуального раз-вития, как правило, соответствуют уровню актуального психофизического возраста, в котором находится ребенок.

Рассмотрим специфику базовых составляющих психического развития. Практика диагностиче-ской работы показывает, что формирование базовых составляющих психического развития у детей с гармоническим инфантилиз¬мом соответствует ходу нормального онтогенеза, т.е. не меняет своих про-порций, но как бы происходит медленнее. При этом сами уровни развития базовых составляющих гар-монично соотносятся друг с другом, определяя, по-видимому, гармоничный характер задержанного развития как регулятор¬ных функций, так и эмоциональной и когнитивной сфер, и в целом соот-ветствуют общей программе психического развития ребенка. Именно этот аспект и является смыслооб-разующим в предлагаемой нами типологии.

Понятно, что при таком понимании развития не приходится говорить о коррекционной работе в прямом смысле этого слова, но следует иметь в виду, что это должна быть развивающая работа, специ-фичная для того воз¬раста, который демонстрирует ребенок. Безусловно, необходимо формирова¬ние и функций программирования, контроля и регуляции собственной деятельности в основном через игро-вой компонент с учетом ведущего типа мотивации. При необходимости возможно «параллельное» под-ключение логопеда (как правило, для коррекции звукопроизношения). Наблюдение врача-педиатра нужно постольку, поскольку ребенок нуждается в общеукрепляющей поддержке, витаминотерапии и т.п. Левшество встречается при этом варианте развития не чаще, чем в среднем по популяции, и обычно бывает истинным, то есть не осложняет еще более ход развития ребенка. Признаки неврологического или соматического неблагополучия либо отсут¬ствуют, либо хорошо компенсируются уже на первом году жизни, что, по-видимому, можно объяснить достаточными компенсаторными и адаптационными возможностями, заложенными «от природы».

Прогноз развития следует оценивать как хороший, особенно в том случае, когда ребенок начинает регулярное обучение не в соответствии с паспортным возрастом, а по факту готовности (созревания в необходимом для начала обучения объеме собственно регуляторных функций, эмоционально-личностной и когнитивной сфер). Как правило, это происходит к 7,5-8,5 годам.

Если же особенности развития ребенка не учитываются и он начинает обучение в школе «по возрасту» или родители, наоборот, считают, что школа как раз и «вправит ему мозги», фактическая не-возможность не только нор¬мального усвоения материала, но эмоциональная и поведенческая неадек-ватность условиям обучения могут способствовать формированию дисгармо¬нических черт личности, нарушению поведения и школьной дезадаптации в целом.

Специалистами смежных профилей обычно ставится диагноз «инфанти¬лизм», «конституцио-нальная задержка психического развития», а диагно¬зы логопеда — «функциональная дислалия», «неяр-ко выраженное (н.в.) общее недоразвитие речи».

В отличие от гармонического инфантилизма, неравномерно задержан¬ный тип, развития (дис-гармонический инфантилизм) характеризуется, в первую очередь, большим уровнем зрелости (сфор-мированности) когнитив¬ного звена ВПФ по сравнению с уровнем развития произвольной регуляции собственной деятельности, мотивационно-волевой и эмоционально-личност¬ной сфер. Внешний вид и поведение ребенка также несут на себе отпечат¬ки, характерные для более младшего возраста, но при этом часто отмеча¬ются хронические соматические заболевания, нарушения зрения (различной степени выраженности) или просто соматическаяослабленность. Знаки атипичного развития (леворукость, не-устоявшаяся латерализация и т.п.) встре¬чаются среди данной категории детей чаще, чем в среднем по популяции, то есть являются специфичными, что, в свою очередь, осложняет ход раз¬вития в целом.

Наличие соматических проблем еще больше снижает работоспособность ребенка, делает его эмоционально лабильным, часто с элементами демонстративности. Дети могут быть капризны, упрямы. Это вполне объяснимо, так как присутствует интеллектуальная состоятельность, но ребенок «не готов» к предъявляемым к нему в соответствии с этим требованиям. Ребенок мо¬жет быть вполне адекватным, но недостаточно критичным к результатам своей деятельности, самооценка может быть и завышенной, и, наоборот, заниженной. В общении со сверстниками он часто не находит общего язы¬ка, слишком эмоционален, редко может «удержать» роль. Компенсаторно эмоциональные реакции могут быть как по интрапунитивному, так и по экстрапунитивному типу (см. далее), часто возможен смешанный тип реагирования. В целом показатели критичности и адекватности соответствуют актуальному психофизиологическому возрасту, а обучаемость новым видам деятельности может быть даже высокой, то есть соответствовать фактичес¬кому возрасту.

Определенная диспропорция наблюдается и в формировании базовых составляющих психиче-ского развития. Но формирование их происходит с той существенной разницей, что при данном типе развития скорее можно говорить об опережении формирования пространственных представлений и их соответствии возрасту (следствием является соответствующий уровень развития познавательной сфе-ры). Возрастное условно нормативное развитие пространственных представлений сочетается с задер-жанным в своей дина¬мике развитием других базовых составляющих (произвольность психичес¬койак-тивности и базальная система аффективной регуляции). Причем при анализе уровневой системы аффективной регуляции можно сделать вывод о недостаточном (по сравнению с условным возрастным нормативом) регу¬лирующим влиянием 4-го уровня (уровень аффективного контроля) на все остальные нижележащие уровни. При этом уровень аффективной экспансии (3-й уровень) может находиться как в гипо- так и в гиперфункции (см. Приложение 4). Это является специфичным для группы темпово-задержанного типа развития. В то же время общим и принципиально важным для обоих типов задер-жанного развития является то, что в обоих случаях фор¬мирование всех базовых предпосылок (состав-ляющих) последовательно про¬ходит (не пропуская и не перескакивая) все уровни своего развития (струк¬тура базовых предпосылок или составляющих подробно описана в разделе 1.3).

В системе развивающей и коррекционной работы с этой категорией детей приоритетны про-граммы по гармонизации уровневой системы аффективной регуляции (по О. С. Никольской). Помимо чисто психотерапевтической помощи эффективна программа по формированию произвольной регуля-ции (в своем развивающем варианте), а также моторная коррекция, основанная на нейропсихологиче-ском подходе. В ряде случаев показана родительско-детская психотерапия (индивидуальная и/или групповая). В случае соматичес¬кихзаболеваний безусловно необходимо наблюдение у профильного врача.

При анализе прогноза детей с неравномерно задержанным типом разви¬тия очевидна его неодно-значность: в отношении формирования так называ¬емого когнитивного звена ВПФ он вполне благопо-лучен, а с точки зрения мотивационно-волевого, эмоционального или личностного развития в целом велика вероятность формирования вариантов дисгармонического развития личности (девиации); при наличии более или менее выраженных соматичес¬ких проблем — варианта интрапунитивного дисгармонического развития ребенка по психосоматическому типу (см. далее).

Среди диагнозов других специалистов: «ММД», «ЗПР соматогенного или конституционального генеза», «аффективная неустойчивость», «дети группы риска по нарушению формирования школьных навыков» - иногда присутствует и логопедический диагноз: «функциональная дислалия».

11) Задержка психического развития. Классификации К.С. Лебединской, Певзнер М.С. Классификация М. С. Певзнер и Т. А. Власовой (1972, 1973). В исследованиях, проведённых в 1972—1973 гг. НИИ дефектологии АПН СССР в ряде городов и сельских местностей СССР (Москва, Иркутская область, Литва, Армения), у 5,8 % всех учащихся младших классов было диагностированно ЗПР. На материалах этих исследований М. С. Певзнер и Т. А. Власовой было предложено разделять общую группу ЗПР на два вида. Неосложненный психофизический и психический инфантилизм «Вторичная» ЗПР, вызванная стойкой церебрастенией (повышенной истощаемостью психических функций) различного происхождения, возникшей на ранних этапах онтогенеза, в связи с чем нарушается в первую очередь познавательная деятельность и работоспособность. В дальнейшем на основе этой классификации К. С. Лебединской была предложена классификация по этиопатогенетическому принципу:[1] 1. ЗПР конституционального происхождения (неосложненный психический и психофизический инфантилизм, по классификации М. С. Певзнер и Т. А. Власовой). «Речь идет о так называемом гармоническом инфантилизме при котором эмоционально-волевая сфера находится как бы на более ранней ступени развития, во многом напоминая нормальную структуру эмоционального склада детей более младшего возраста».[2] Для таких детей характерны яркие, но поверхностные и нестойкие эмоции, преобладание игровой мотивации, повышенный фон настроения, непосредственность. 2. ЗПР психогенного происхождения. Этот тип нарушения связан с неблагоприятными условиями воспитания, рано возникшими и длительно действующими. ЗПР такого типа возникает в трёх основных случаях: Недостаточная опека, безнадзорность. Наблюдаются черты незрелости эмоционально-волевой сферы, а именно: аффективная лабильность, импульсивность, повышенная внушаемость. Так же наблюдается недостаток базовых знаний и представлений, необходимых для усвоения школьной программы. Гиперопека, или воспитание по типу «кумира семьи». Таким образом, ребёнок лишается возможности самостоятельно преодолевать трудности, соотносить свои желания и потребности с усилиями которые надо приложить чтобы их реализовать, в результате, возникает всё та же неспособность к торможению собственного аффекта, эмоциональная лабильность, и т. д. Ребёнок не самостоятелен, не инициативен, эгоцентричен, не способен к длительному волевому усилию, чрезмерно зависим от взрослых. Развитие личности идет по принципу психогенного инфантилизма. Развитие личности по невротическому типу. Наблюдается в семьях с очень авторитарными родителями или там где допускается постоянное физическое насилие, грубость, деспотичность, агрессия к ребёнку, другими членами семьи. У ребёнка могут возникнуть навязчивости, неврозы или неврозоподобные состояния. Формируется эмоционально-незрелая личность, для которой характерны страхи, повышенный уровень тревожности, нерешительность, неинициативность, возможен и синдром выученной беспомощности. Интеллектуальная сфера страдает, так как вся деятельности ребёнка подчинена мотиву избегания неудачи, а не достижению успеха, следовательно такие дети, в принципе, не будут делать ничего, что могло бы лишний раз подтвердить их несостоятельность. 3. ЗПР церебрально-органического происхождения. Это наиболее часто встречающийся вариант. Среди детей с задержкой психического развития церебрально-органического происхождения И. Ф. Марковская выделяет группы с проявлениями психической неустойчивости и психической тормозивности. Дети первой группы шумные и подвижные: на переменах и прогулках забираются на деревья, катаются на перилах, громко кричат, пытаются участвовать в играх других детей, но, не умея следовать правилам, ссорятся, мешают другим. С взрослыми бывают ласковыми и даже назойливыми, но легко вступают в конфликт, проявляя при этом грубость и крикливость. Чувства раскаяния и обиды у них неглубокие и кратковременные. При психической тормозивности наряду с личностной незрелостью особенно проявляется несамостоятельность, нерешительность, робость, медлительность. Симбиотическая привязанность к родителям приводит к трудностям привыкания к школе. Такие дети часто плачут, скучают по дому, избегают подвижных игр, теряются у доски и часто не отвечают, даже зная правильный ответ. Низкие оценки и замечания могут вызвать у них слезы.