Глава 9

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика беременности основывается на простых приемах исследо­вания (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация) с привлечением более сложных (лабораторные, аппаратные методы). Собирая анамнез, сле­дует обратить внимание на возраст женщины (репродуктивный) и наличие определенных жалоб (отсу ствие или изменение характера менструаций, появление жалоб на тошноту, рвоту, извращение вкуса, сонливость, нагру-бание молочных желез и т. д.). Ответы на эти вопросы помогут заподозрить наличие беременности.

Объективные методы обследования состоят из общих, позволяющих судить о здоровье женщины, и акушерских, на основании которых можно установить наличие беременности, ее срок, размеры и состояние плода и т. д. Разнообразные признаки беременности по их диагностической значи­мости могут быть разделены на 3 группы: предположительные, вероятные и достоверные.

Предположительные признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не каса­ющимися внутренних половых органов. Такими диагностическими призна­ками являются:

1. слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвра­ щение к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.), у женщин могут появляться диспепсические расстройства, ощущение тяже­ сти в эпигастральной области, запоры;

2. функциональные изменения нервной системы: легкая раздражитель­ ность, обострение обоняния, слуха, плаксивость, замкнутость;

3. изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отложением жира в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице);

4. появление рубцов беременности (striae gravidarum).

К вероятным признакам относятся объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных железах. Эти признаки, особенно в их совокупности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беременности, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинеко­логических заболеваниях. Вероятными признаками беременности принято считать:

1) прекращение менструации;

2^ изменение во влагалище, матке и молочных железах;

3) лабораторные реакции.

Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом, но все же его нельзя считать абсолютным. Значение Данного симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молоч­ных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменениями величины, формы и консистенции матки.

С наступлением беременности и по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Причем каждому сроку соответствует определенная вели­чина матки. Подробнее это будет рассмотрено в главе 12.

99

Рис. 32. Признаки беременности, а — Горвица — Хегара; б — Гентера I; в — Пискачека.

Изменение формы матки определяется при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин обычно имеет грушевидную форму, несколько уплощенную в переднезаднем размере. С наступлением беременности и по мере ее развития форма матки меняется. С 5—6-недель-ного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7—8 нед матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов, или появляться разница в толщине и размерах левой и правой половины тела матки, или возникать гребневидный выступ, продольно расположенный на передней стенке. Примерно к 10-й неделе матка вновь становится шаровид­ной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.

Во время беременности матка становится мягкой, размягчение более выражено в области перешейка. Консистенция матки легко меняется в ответ на раздражение ее в процессе исследования: мягкая в начале пальпации, она быстро становится плотной.

Основываясь на разнообразных изменениях формы и консистенции матки, многие авторы описали вероятные признаки беременности, вошедшие в практику акушерства под их именами. Диагностируют эти признаки с помощью бимануального исследования.

Признак Пискачека состоит в появлении куполообразного выпячивания в одном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного

100

яйца (рис. 32). Этот симптом может определяться с 7-й по 12-ю неделю беременности.

Признак Геншера I можно обнаружить при беременности сроком от 5 до 8 нед: на передней поверхности матки пальпируется продольно располо­женный гребневидный выступ, не переходящий ни на дно, ни на шейку матки, ни на заднюю ее поверхность, и по консистенции не отличающийся от других отделов матки (см. рис. 32).

Признак Снегирева состоит в оплотневании мягкой беременной матки при ее пальпации.

Признак Горвица — Хегара появляется в ранние сроки беременности и заключается в том, что из-за размягчения перешейка кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании легко сближаются (см. рис. 32).

Признак Геншера II также связан с размягчением перешейка, вследствие чего матка под собственной тяжестью занимает положение hyperanteflexio.

Признак Гауса заключается в легкой смещаемости шейки матки во всех направлениях, не передающейся на тело матки.

К достоверным признакам, которые с несомненностью свиде­тельствуют в пользу беременности, относятся все симптомы, исходящие от плода и определяемые различными методами акушерского обследования беременной. Иными словами, чтобы безусловно установить диагноз бере­менности необходимо обнаружить:

1. плод или его части;

2. сердечные тоны;

3. двигательную активность плода.

Крупные и мелкие части плода можно определить во второй половине беременности, проводя наружное акушерское обследование. Уже с 16-й недели при помощи внутреннего исследования через передний влагалищный свод удается пальпировать предлежащую часть плода.

Сердечные тоны плода во второй половине беременности можно выслу­шать с помощью акушерского стетоскопа.

К достоверным признакам беременности относят движения плода, оп­ределяемые рукой акушера или другими объективными методами. Шевеле­ния плода, которые ощущает сама женщина, не являются достоверными.

Таким образом, чтобы правильно ответить на вопрос, имеется ли у пациентки беременность, необходимо учесть данные анамнеза, оценить ре­зультаты объективного обследования, а при необходимости прибегнуть к специальным методам диагностики.

Лабораторные диагностические методы дают возможность определять вероятные признаки беременности. К ним относятся кольпоци-тологические исследования и определение в сыворотке крови или в моче хориального гонадотропина (ХГ) или его /3-субъединицы ф-ХТ).

Кольпоцишологическое исследование имеет относительную ценность. Этим методом можно пользоваться при строго определенных условиях: у пациен­тки должна быть I или II степень чистоты влагалища. В мазках, взятых из бокового свода влагалища, выявляются клетки промежуточного и глубоких рядов поверхностного слоя эпителия. Они отличаются завернутыми краями и наличием пузырьковидных эксцентрично расположенных ядер. Клетки расположены группами: это навикулярный тип мазка. Подобная кольпоци-тологическая картина формируется под влиянием прогестерона к 8—9-й неделе беременности. Диагностическая ценность метода не превышает 65%.

В настоящее время существует много способов определения ХГ. Неко­торые из них (например, биологические) утратили свою ведущую роль. Благодаря высокой специфичности и чувствительности, предпочтение отдают

101

радиоиммунологическому методу количественного определения /?-ХГ в сы­воротке крови. Применение радиоиммунологических методов дает возмож­ность уже через 5—7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12—0,50 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы определения /8-цепи в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5— 2,5 мин.

Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс-методы выявления ХГ или /?-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беремен­ность через 1—2 нед после зачатия (т. е. еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген — антитело.

В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.

Наличие беременности может быть установлено с помощью известных серологических методов, в основе которых лежит реакция антиген — анти­тело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человеческим хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче бере­менных женщин. Чувствительность метода составляет 2500 ME ХГ в литре мочи. Как правило, такое количество хориогонина содержится в моче бере­менных женщин с 8-го дня задержки месячных.

Для постановки этих реакций предложены сыворотки различных назва­ний: гравимун, гравидодиагностикум и др.

Все лабораторные методы определения ХГ и /3-ХГ высокоспецифичны: правильные ответы отмечаются в 92—100% случаев.

Самым распространенным аппаратным методом диагностики беремен­ности в современном акушерстве является ультразвуковой. С помощью УЗИ не только выявляют достоверные признаки беременности (наличие эмбри­она — плода, его шевеления и сердцебиение), но и осуществляют наблюдение за плодом до его рождения. Здесь уместно отметить, что использование современных приборов позволяет диагностировать беременность 2—3-не-дельного срока, зарегистрировать сердечную деятельность эмбриона с 4—5 нед, выявить двигательную активность с 7—8 нед, визуализировать головку плода с 8—9 нед.