Глава 10

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения плода.

В зависимости от анамнестических данных, характера течения беремен­ности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после опреде­ления целесообразности, планируется использование различных методов исследования состояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным мето­дикам.

Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скринин-говых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременности. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыво-

Рис. 34. Аппарат для ультразвуковой

диагностики с использованием

допплерометрии.

Рис. 35. Беременность при ранних сроках (УЗИ).

ротке крови беременных составляют при сроке 15 нед — 26 нг/мл, 16 нед — 31 нг/мл, 17 нед — 40 нг/мл, 18 нед — 44 нг/мл. Уровень альфа-фето­протеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беремен­ность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при бо­лезни Дауна у плода.

При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений показано дальнейшее обследование беременной в специализированном пе­ринатальном медицинском центре.

Ультразвуковая диагностика с применением ультразвуковых диагности­ческих приборов в клинической практике в значительной мере способство­вала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состо­яния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работаю­щие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позво­ляют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способно­стью. Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными при­ставками, позволяющими проводить доплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода (рис. 34). Наиболее совершен­ные из них дают возможность получения цветного изображения потоков крови на фоне двухмерного изображения.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скрининго-вого ультразвукового исследования:

1. при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения матки;

2. при сроке беременности 16—18 нед с целью определения темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, а также выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса

0 прерывании беременности;

3) при сроке 32—35 нед с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна уже с 4—5 нед, при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3—0,5 см (рис. 35). В I триместре темп ежене­дельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизи­тельно 0,7 см и к 10 нед оно заполняет всю полость матки. К 7 нед беременности у большинства беременных при исследовании в полости плод­ного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуали­зация сердца — участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в

1 триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-те- менного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты, и диаг­ностировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практи­ческую значимость в проведении скринингового исследования со II триме­стра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

1. при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей ви­ зуализации срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариеталь- ный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вычисление окружности головки (ОГ) плода;

2. при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение живота имеет правильную округлую форму, определяют переднезад- ний и поперечный диаметр живота, на основании чего могут быть вычис­ лены средний диаметр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

							4
-
•
			с

Рис. 36. Кардиомонитор (а) и нормальная КТГ плода (б). 1 — КТГ плода; 2 — запись сокраще­ний матки.