Задача № 5

Больная М, 30 лет, работает 3 года медицинской сестрой в процедурном кабинете поликлиники. Около года назад заметила, что при контакте с пенициллином появилось першение в горле, чиханье, позднее – приступообразный кашель, а затем стали возникать приступы удушья. Приступы проходили вскоре после приема таблетки эуфиллина или ингаляции сальбутамола. За последний месяц приступы стали беспокоить ежедневно при контакте с пенициллином. Больная отмечет, что в выходные дни, в домашних условиях и в период летних отпусков приступы удушья не возникают.

В анамнезе редкие острые респираторные заболевания. Аллергических заболеваний у больной и ближайших родственников не было, антибиотиков не получала.

рис. 1 Пневмотахограмма больной. Опишите тип нарушений.

Вопросы:

Сформулируйте диагноз.

А) Силикоз 2-3ст., узелковая форма, быстропрогрессирующий. Эмфизема легких. ДН 2 степени.

Б) Хронический пылевой бронхит 1 стадии (легковыраженный). ДН0ст.

В) Асбестоз 2 стадии. Хронический обструктивный бронхит. Пневмосклероз. Сухой плеврит. Эмфизема легких. ДН 2 степени.

Г) Хронический пылевой бронхит II стадии. ДН Iст.

Д) Профессиональная бронхиальная астма, персистирующая средней степени тяжести.+

Назначьте лечение.

А) а) устранить контакт с пенициллином и другими раздражающими веществами, б) 2 – адреностимуляторы короткого действия «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день (вентолин 1-2ингаляции 3-4 раза в день); ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – 500 мкг/сут (беклоджет 250мкг/доза 2 раза в день), доза ИГКС может быть увеличена до 1000 мкг/сут; 2 – адреностимуляторы длительного действия: форадил 1 доза (0,012мг) 2 раза в день. Длительность лечения 3 месяца. Если достигнут контроль бронхиальной астмы, переходим на более низкую ступень лечения. Если на фоне медикаментозной терапии не удается достичь контроля бронхиальной астмы, рекомендуется аллергенспецифическая терапия.+

Б) Беродуал по 1-2 инг 2-3 раза в день, теотард по 1 табл 2 раза в день. При неэфективности возможно добавление М-холиноблокаторов

В) Лечение требуется в период обострения при изменении характера мокроты (появление гнойной мокроты).

Г) 2 – адреностимуляторы короткого действия «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день (вентолин 1-2ингаляции 3-4 раза в день)

Д) ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – 500 мкг/сут (беклоджет 250мкг/доза 2 раза в день)

Проведите экспертизу трудоспособности.

А) КЭК: а) Трудоспособность больного ограничена, б) Необходим перевод на работу, не связанную с воздействием пыли и веществ, оказывающих раздражающее действие, без снижения квалификации и заработка в) Противопоказана работа в условиях воздействия неблагоприятных метеорологических факторов и работа, требующая больших физических усилий.

Б) В данном случае заболевание не профессиональное, а может быть отнесено к несчастному случаю во время выполняемой работы. После выписки из стационара при отсутствии признаков инвалидности рекомендуется временный перевод на работу, не связанную с воздействием токсических веществ до полного выздоровления больного. При наличии признаков инвалидности больной должен быть направлен на МСЭ.

В) Противопоказана работа с пенициллином и другими раздражающими веществами. Выдается больничный лист сроком от 30 до 60 суток. Вопрос о дальнейшей трудоспособности решается с учетом частоты приступов удушья, степени дыхательной недостаточности, наличия осложнений, результатов дообследования: рентгенография грудной клетки, ФВД, ЭКГ. Трудоспособность больной может быть значительно ограничена или полностью утрачена.+

Г) КЭК: а) Стойкая утрата трудоспособности, больного необходимо направить на МСЭ б) МСЭ: Больной имеет право на инвалидность 2 группы. Степень утраты трудоспособности устанавливается в размере от 70% до 90%.

Д) Экспертиза трудоспособности. Рабочий может быть оставлен на прежнем месте работы при условии ПДК пыли на рабочем месте в пределах допустимых величин и тщательном динамическом наблюдении (рентгенография грудной клетки, ФВД, общий анализ крови, общий анализ мокроты).

Основные клинические проявления:

А) приступы удушья во время контакта с производственным аллергеном, одышка, кашель, жесткое дыхание.+

Б) длительный постоянный кашель, одышка, удушье, рассеянные хрипы, признаки неспецифической интоксикации.

В) кашель, боли за грудиной, одышка при физической нагрузке.

Г) сухой непродуктивный кашель, небольшая одышка при физической нагрузке, боли за грудиной.

Д) одышка, затрудненное дыхание, кашель со скудной мокротой, неопределенные боли в грудной клетке, мелкопузырчатые влажные хрипы.

Какое исследование необходимо произвести для подтверждения диагноза.

А) порфириновый обмен, уровень гемоглобина, эритроцитов

Б) общий анализ крови (эозинофилия, диспротеинемия), кожные аллергологические тесты, ингаляционные пробы.+

В) лимфоцитоз, эозинофилия, гипохромная анемия.

Г) активность холинэстеразы, провести общий анализ крови и мочи, электрокардиографию.

Д) исследование крови на содержание карбоксигемоглобина, необходимы консультации невропатолога и окулиста.

Задача № 6.

Больной К., 30 лет, работает клепальщиком в течение 6 лет. Считает себя больным около года. Беспокоят резкие боли в плечевом поясе, особенно в ночное время, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении, стал раздражительным.

Объективно: кисти отечные, холодные, цианотичные. Кончики пальцев с ладонной поверхности имеют вид подушечек.

Резко снижены все виды чувствительности (болевая, температурная, вибрационная) по типу длинных перчаток. При холодовой пробе – симптом «мертвых пальцев», особенно белеют II и IV пальцы обеих рук. Отмечается слабость в приводящих мышцах V пальца, приведение V пальца на правой руке ограничено, изменена электровозбудимость. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации определяются значительные уплотнения типа миофасцикулитов в надлопаточных мышцах и мышцах предплечья, мышцы при пальпации болезненны, в местах перехода их в сухожилия – крепитация.

На рентгенограммах в мелких костях кистей имеются небольшие очаги уплотнения костной ткани. При капилляроскопии – выраженные изменения на обеих руках с преобладанием спастико-атонического состояния капилляров. По данным плетизмографии значительно снижен артериальный приток.

Со стороны внутренних органов отклонений нет. Обнаружено повышение порога восприятия шума на высокие частоты.

Вопросы:

Сформулируйте диагноз.

А) Вибрационная болезнь I степени, обусловленная возникновением локальной вибрации.

Б) Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев.

В) Вибрационная болезнь II степени, обусловленная возникновением локальной вибрации (периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев, синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей с дистрофичесими нарушениями рук и плечевого пояса).+

Г) Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей с дистрофичесими нарушениями рук и плечевого пояса.

Д) Вибрационная болезнь III степени, обусловленная возникновением локальной вибрации (периферический ангиодистонический синдром).

Назначьте лечение.

А) тепловлажные щелочные ингаляции 2% раствором натрия гидрокарбоната с температурой раствора 38-40  в течении 5-7 мин на один сеанс

Б) ганглиоблокирующие и средства улучшающие кровообращение, физиопроцедуры, диета.

В) ганглиоблокирующие и спазмолитические средства, электрофорез, высокочастотную электротерапию (УВЧ, ультрафиолетовое облучение), сероводородные, радоновые, кислородные ванны, лечебную гимнастику, массаж рук, самомассаж. Соблюдение рациона питания с введением в рацион питания повышенного количества углеводов, белков и витаминов, ограничить количество жиров. +

Г) сероводородные, радоновые, кислородные ванны, лечебную гимнастику, массаж рук, самомассаж. Соблюдение рациона питания с введением в рацион питания повышенного количества углеводов, белков и витаминов, ограничить количество жиров.

Д) Симптоматическое – с учетом состояния сердечно-сосудистой и нервной системы.

Проведите экспертизу трудоспособности.

А) На период лечения отстранить от работы, связанной с воздействием вибрации, охлаждением рук, большими физическими нагрузками. На период лечения выдать трудовой больничный лист.+

Б) КЭК: а) Стойкая утрата трудоспособности, больного необходимо направить на МСЭ б) МСЭ: Больной имеет право на инвалидность 2 группы. Степень утраты трудоспособности устанавливается в размере от 70% до 90%.

В) В настоящее время больной нетрудоспособен, нуждается в лечении. После получения положительного лечебного эффекта может быть выдан трудовой больничный лист сроком до 2 мес с трудоустройством на работу, не требующую напряжения верхних конечностей. В дальнейшем при полном выздоровлении может выполнять прежнюю работу. При наличии остаточных явлений нуждается в переквалификации и рациональном трудоустройстве.

Г) Больной нуждается в длительном лечении в условиях стационара. В зависимости от результата стационарного лечения решается вопрос о трудоспособности больного.

Д) В данном случае заболевание не профессиональное, а может быть отнесено к несчастному случаю во время выполняемой работы. После выписки из стационара при отсутствии признаков инвалидности рекомендуется временный перевод на работу.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с:

А) гранулематоз Вегенера, невриты, плекситы.

Б) болезнь Рейно, ревматоидный артрит, миалгии.

В) болезнь Рейно, вегетативная полинейропатия, миозиты, сирингомиелия.+

Г) ревматоидный артрит гранулематоз Вегенера, хронический бронхит.

Д) диссеминированный туберкулез легких, гранулематоз Вегенера, пневмония.

Какое исследование необходимо произвести для подтверждения диагноза.

А) лимфоцитоз, эозинофилия, гипохромная анемия.

Б) активность холинэстеразы, провести общий анализ крови и мочи, электрокардиографию.

В) паллестезиометрия, холодовая проба, капилляроскопия, электромиографию, ЭКГ.+

Г) общий анализ крови (эозинофилия, диспротеинемия), кожные аллергологические тесты, ингаляционные пробы.

Д) исследование крови на содержание карбоксигемоглобина, необходимы консультации невропатолога и окулиста.