7. Членорасполож плода, полож, позиция, вид, предлеж. М-ды нар акуш исслед беременной во 2ой пол берем-ти и в родах.

Членорасполож-е плода – отнош.его конечн-й к головке и тул-щу. Положение плода – отнош.продол.оси плода к продол. оси матки.1) продольное (N) 2) поперечное 3) косое –Позиция плода – отнош. спинки плода к прав.или лев. стороне матки: при первой – спинка плода обращена к лев. стороне матки , при второй – к правой. Вид позиции – отнош. спинки плода к перед. или задн. стенке матки: передняя - спинка обращ. кпереди, задняя – спинка обращ.кзади. Предлежание плода – отнош. круп. ч. плода ко входу в м/т: головн. (затылоч., переднелоб., лоб., лиц.) и таз. (чисто ягодич., ножн., смешан. ягодично-ножное). Приемы Леопольда(м-ды наруж.акуш.иссл):1)цель– опр.h стояния дна матки и часть плода, находящ. в ее днео сроке бер-ти, полож. плода,предлежан;(руки акуш. на дне матки)2) цель – опр. позицию плода, сост-е круг. маточ. связок,р-цию разл.отд-в матки на физ.раздраж(руки на боков.стенках матки) 3)цель – опр. хар-р предлеж. ч. и ее отнош. к м/тподвижна-над входом,неподвиж_во входе или глубже(прав.рукой охват.предлеж.ч.и производ. движ.вправо-влево);4) цель – опр. предлеж. ч., место нахожд. предлеж. ч.(над входом в м/т., во входе или глубже), в каком полож. нах-ся предлеж. головка (согнутом, разогнутом),(акш.-лицом к ногам бер-й,руки-по обе стор.нижн.отд.матки

8. Критич пер развития плода. Вл на плод и эмбрион повреждающих факторов.

Во в/утроб разв периоды: 1) предъимплант. разв - с опло­дотвор-я яйцеклетки до внедр бдастоцисты в децидуал. об. матки (на 5—6-й день после оплодотвор-я); стадии морулы, бластулы и бластоцисты. Для бластомеров хар-ны признаки полипотентности и высок способ-ть к регенерацпри поврежд. отд-х бластомеров остав­шиеся кл-ки восст-ют ф-ю утраченных или погибают, если повреж-но значит. кол-во бластомеров 2) Имплантация, органогенез и плацентация - первые 3 мес в/утроб периода, наиб чувст­в. фаза- первые 3—6 нед органогенеза (критич пе­р разв). "Критический период развития" фазы в/утроб разв, когда эмбрион облад. особ. высок. чувств-ю к поврежд.д-ю окруж ср. (из-за ак­тив. дифф-вки органов и тк, интенсив.проц биосинтеза нукл. к-т, цитоплазмат. и мембран. белков и липидовгибель плода (эмбриолетал эф­-т) или возник аном разв (тератоген эф-т). Плацентацию (разв сосуд. плаценты) - к критич. пер.. 3) Плодн.(фетал.) пер – не относ. к «критическиму»; от 12 до 40 нед бер-сти(из-за физиолог. сост. функц. незрелостиПовреж-щие факторы. Промыш. хим. агенты.- косвенно, вызывая измен. в орг-зме матери и непосред-но ч/з плаценту:Pb,P,CO,CO2 ртуть, , бензол, , никотин и др. Бензин сниж. сократ. акт-ть миометрия+ проход.ч/з плаценту в орг. и тк.плода, особ. в его мозг. тк. Бензола- повыш. частоты самопроизв. абортов. Фенол тормоз. проц имплантации, возник аном разв. Сероуглерод—ч/з плаценту, в молоке кормящих женщин, в/утроб.гибели плода вслед. интоксикации. +отриц. вл. повышен. тем-ра, шум, пыль, лучист. тепло и повыш. физ.нагрузка. Радиация. Иониз. радиация тератоген эф-т.Облуч. в плодов. пер. (до 28 нед)—тератоген. д-е, задерж. физ разв, пла­цент. недостат-ть, увелич.риска разв опух й. Пестициды, Хим. мутагенез проявл. не сразу, а во 2-3 поколении. Ненаслед.измен м. обнар-ть вскоре после рожд-я.( хлорорганич,ртутьорганич. соед) Никотин и алкоголь. Никотин. В нач. бер-ти- наруш импл-ции плод.яйца, исамопроизв. абортсокращ. сосудов матки и плаценты с разв плацент.недостат-ти хр.гипоксии плода+из-за повыш. в кр. плода карбоксиHb. Никотин интен. проник. ч/з плаценту и накап­лив. в ней. Он попадает трансплацен. и параплацент. путем — ч/з гладк. хорион и амнион. Плод, аспири-руя амниот. жид-ть с никотином доп интоксик. Накапл-ся в миндалинах, трахее, мозг тк, почках, Не оказыв. тератоген. д-я, но из-за плацен­. недостат-ти синдром задержки разв плода( деф-т массы тела плода) Алкоголь. При систем. употреб. во вр. бер-ти алкогол. синдром плода (АСП)--.множ. аном. разв, наруш физ и психи разви . Проявл-ся: 1) наруш стр-ры и ф-ции ЦНС; 2) замедл. роста; 3) аном. лиц. черепа, внутр. органов, конеч-й и др с-м. Повреж-я ЦНС микроцефалии, наруш интел-та и координ. движ-й, сост возб-я. (возник. в пер. н/р, сохр-ся на многие годы. Деменция им. прогресс. хар-р. Задержка роста- еще в период антенат. разв и становится особ замет. после рожд-я. Лицеев. череп: микрофтальмия, удлин. лица, низк. лоб, выражен.недоразв. подбородка, мален. седловид. нос, дисплазия ушных раковин, бол. широко открыт. рот, птоз, косогла­зие, умен. длины глазн. щелей, уплощ. затылка. + врожд. пороки сердца, множ. гемангиомы, непра­вил. разв верх и нижн конеч-й. переходит к Лек. в-ва. Для трансплац. перехода лек. в-в зна­чение имеют: 1) молекул. масса прта; 2) спо­соб-ть к ионизации; 3) липидная раствор-ть; 4) связь с белками плазмы крови; 5) м-д введ (в/в,в/м, внутрь); 6) стадия бер-ти.Не прход.ч/з плацен: с высок. молек. масс. плаценту (гепарин,инсулин),хорош.связан.с белками кр. Проник.ч/з плацен. низкодиссоц. в-ва+ пр-ты, растворимые в липидах-проник. (эфир, закись азота и др.).Эмбриотокс. и тератоген. вл. пр-та проявл на ранн. стад. разв (перв 6—8 нед бер-ти). В более позд. сроки бер-ти -отри­ц. д-е из-за функц. и морф. незрел-ю органов и с-м плода. Антианемич. терап.--> положит. вл. на показ-ли красной кр. родив-ся реб-ка. А/б: тетрациклин в ран. сроки аном. разв. В поздн сроки замедл. роста плода, множ.кариес, гепатотокс.д-е. Левомицетингипопласт. анемия. Стрепто­мицин необрат. дистрофия слух. нервов врожд. глухота. СА: связ. с альбуминами кр повыш. бил-на ядер. жел-ха. Горм.пр-ты.:Пр-ты тестостерона в сроки 10—12 неду плодов женск. пола - ложного мужс. гермафрод-зма. Эстрогены (диэтилстильбэстрол) аденоз и светлоклеточ. аденокарцинома влаг-ща и ш/м.Длит.введ ГКдисф-я коры н/поч. и повыш. прод-я андрогенов Антикоагулянты непрям. д-я (дикумарин, пелента.) проник. ч/з плаценту гипокоагуляция кр. кровоизл. в мягк. мозг.об. и внутр. органы. Пр-ты кумарин. ряда в I тримес.  двустор. атрофии зрит. н., умст. отстал. НПВС: салицилаты- у плода и н/р разл. геморрагии и даже ядерной желтухи ацетилсалиц. к-ту не –назн- в I трим. Противосудор.пр-ты Фенитоин- тератоген. св. (аномалии скелета). Некот. ср-ва-- у н/р разв тяже­л. геморрагий, обуслов. деф-том витК. Мыш. релаксанты деполяризующие мио-релаксанты (дитилин, миорелаксин) не проник. через плаценту и безопасны в отношении развития паралитич. апноэ у н/р, извлеч-х во вр.КС под интуб. наркозом. Недеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин, диплацин) в акуш практике не испол-ют. Гипотензивные пр-ты группы раувольфии –длит. введение--к депрессии н/р, повыш.сонливости, брадикардии, гипотермии и "ре-зерпиновому" риниту вслед. отека сли. об. пол. носа(для предупреж.- прекратить прием за 2 нед до родов. Противогрибк. пр-ты- слабовыраж. тератоген. св-ва Кокаин- врожд. пороков ЦНС, МПС, самопроизв.выкидышу, отслойке плаценты. Противоопух.пр-ты. Аномал. плода: гипоплазии нижн. челюсти, рас­щепл. верхн. неба, недоразв ушей, косолапос­ть,ВУЗР, б- Дауна.

9. Причины наступления род деят-ти.

Теории: 1.Гиппократ-плод при наступ голода в конц берем сам выход, опираясь в дно матки. 2.«Инор тела»- наруш интим связь м-ду маткой и плодом за счет жирового перерожд плаценты и эндометрия. 3.Механическая- возб-е рец-в н.сегмента матки при давлении головки. 4.Иммунная теория- на синцитиотоксины выраб-ся Ат-матка стан-ся легковозбудимой. 5.Плацентарная- перерождение ворсин.

6.Химическая—измен. состава неорг в-в в матке и ионной среды в орг сокращ м-ц 7.Эндокрин теория-измен горм фона перед родами. 8.Современные пред-я:

Роды- при наличии сформ-ной «род доминанты» (динам. с-ма, объедин высш центры регул (ЦНС и вегет н.с., горм регул) и исполн органы (матка и фетоплацентар комплекс). Перед нач родов усилив тормоз проц в коре гол мозна и повыш возб-ть подкорк стр-р (гипоталамусе, гипофизе), регул-х род деят-ть. Афферен имп-ция отделов н.с. - от матки, кот форм-ет б/у рефл, связ с род актом, усилив за счет зрелости фетоплацентар комплекса. Перед родами она превышает порог чувс-ти воспр-щих подкорк стр-р, способствуя наступ-ю родов. Все отделы матки имеют двойную вегет иннерв: Адренергич иннер- в продол распол-х мыш пуч. в теле матки; Холинергич - в цирк-но и спирал-но распол-х мыш вол в нижн сегм матки.

Перед родами увел-ся а-1 АР и М-Хр (1возб-ти, тонуса и сокр акт-ти матки). Вегет регул матки осущ-ся ч/з медиаторы(АХ, адреналин, НА). Измен горм статуса:1 эстрадиола на фоне ! прогестерона, блок-го сокр-е матки) увел кровоток в матке -1 прониц-ти кл-х мемб для К Са Nа1 чув-ти кл к раздраж-ю - 1 ПГ (по совр дан –основ стимул-ры начала РД) синт-ся в амнионе, хорионе, децидуал обол, в кот происх старение и дегенер проц.- акт-ция ФЛ арахид к-ты - обр-е ПГобеспеченние схваток, угнет окситоциназы. Окситоцин, кинины, серотонин (повыш тонуса мат). Предвестники родов:

1)перемещ центра тяж тела кпереди плечи и голова отводятся назад («гордая поступь»). 2) опущ живота за счет растяж нижн сегм и вставления головки во входе м/т 3) выпяч пупка. 4)необыч для посл мес берем-ти ощущ– повыш возб-ть или сост апатии, «приливы» к голове. 5)сниж.массы тела на 1-2кг (за 2-3 дня до родов). 6)сниж двиг акт-ти плода. 7) появл в обл крестца и нижн ч. живота нерегул ощущ, сначала тянущего, затем схваткообр х-ра. 8)выдел из пол путей густ тягуч слизи. 9)ш/м перед родами станов «зрелой»: мягкой и растяжимой, канал ш/м выпрям-ся, плавно переходя в обл внутр зева.

Периоды родов: 1-раскрытия ш/м, 2-изгнания плода, 3-последовый. Продолж-ть физиол родов у первород 12-16ч, у повторнород- 8-10ч.

10. Клинич течение норм родов

1.ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ Ш/М: Начин с появл регуляр маточ сокращ (схваток) и заканч полным раскрытием наруж зева ш/м(у первород-10-11ч,у повторнород-7-9ч). В раскрытии ш/м им знач 2 мех-ма: сокращ м-ц матки и д-е на ш/м изнутри плод яйца или предлеж ч. за счет повыш в/мат дав.. Во время каждой схватки в муск-ре происх 3 проц: 1.контракция- сокращение, 2.ретракция- смещение относ-но др др волокон—в теле матки, 3.дистракция растяжение волокон—в ш/м. Сокращ м-цравномер давл на о/плод водыустрем к ниж сегм маткинижн полюс плод яйца отслаив от стенок матки и внедр во внутр зев матки (плод.пуз)во вр схваток все >внедр, расширяя канал ш/мниж сегм истончается, граница между ним и телом матки им вид борозды (контракц кольцо=>хорошая сократ способ-ть матки) У первород сначала раскрыв внутр зев, затем наруж; у повторнород-одноврем.

Полное раскрытие-до10-12см. Преждевр излит о/плод вод-до начала род деят; раннее излит-после нач родов, но до полн раскрыт ш/м; запоздалое- после полн раскр; в «сорочке»-обол плод пуз не разрыв.

Ведение родов в пер раскрытия: 1)контроль за общим сост роженицы:-самочувствие, болевые ощущения, -выслушив серде тоны роженицы, -пульс, АД, -следят за опорожнением моч пуз и прямой к-ки, -обезболивание.

2)оценка сократит спос-ти матки: -пальпаторно определ тонус матки, с пом гистерографии, реографии или радиотелеметрии. -интервал м-ду схватками (4-4,5за 10мин). 3)контроль за сост плода: подсчет чсс с пом кардиотокографии (КТГ) –> наличие акцелераций-N сост плода. 4)влагал исслед: -определ сост м-ц тазового дна, влагал, -степень раскрытия шейки, -предлеж часть.

Клиника: в начале родов появл регул схватки(ч/з20мин);со врем усилив, повтор ч/з кажд 3-4мин; на высоте одной-разрыв плод пуз. Схватканапряж круг.мат.св.-->дно матки приближ. к пер бр стизмен взаимоотн м-ду осью плода и осью род кандвиж тулов передается на предлеж головкуопускается ниже

2.ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ (от полн раскр ш/м до рожд плода)-у первород1-2ч,у повтор 5-10мин-1ч: - потуги (сокращ бр пресса, диафраг, м-ц таз дна)плод продвиг по род кан; -врезывание головки у 1-род продолж 10-20 мни, у повторно – меньше (свид том,что внутр поворот заканч, начин разгиб); -прорезывание головки(головка не скрыв после прекращ потуг)

Ведение родов в период изгнания: 1)набл за общ сост роженицы, 2)контроль за поступат диж головки с пом акуш иссл, влаг иссл; м-да Пискачека: пальцами, обер марлей, надавл-ют на тк в обл латер края бол пол губы до встречи с головкой плода (если головка наход в узк ч.таза). В N скорость продвиж головки по род кан у 1-род 1см/ч, у повторно 2 см/ч. Пр-ло: во 2 пер головка не долж наход в одной плоск > 2ч у 1-род и 1ч у повторно. 3)контроль за сост. плода: чсс – в ответ на потуги чаще регистр децелерации до 80 уд/мин.

Акуш пособие при голов предлеж (защита промеж-ти): 1момент: проф-ка преждеврем разгиб головки – лев руку- плашмя на лон сочлен и прорезыв-ся головку. 2 м-т: умен. напряж тк промеж-ти – прав руку-на промеж-ть так, чтобы 4 пальца плотно прилег к обл лев, а бол палец к обл прав пол губы, при этом пол губы низводят книзу. 3 м-т: регул-е потуг – после того, как головка устан-сь темен буграми в пол щели, а подзатыл ямка подошла под лон сочлен, выведение головки лучше продолж вне потуг (роженица глубоко и часто дышит открытым ртом). Прав рукой снимают тк с личика, лев подним головку кпереди, разгибая ее. Уже можно тужиться. 4 м-т: освобожд плеч пояса и рождение тул-ща – во вр потуги головка повора. лицом к прав бедру при 1-й позиции и к лев при 2-й. Возм-но см рожд-е плечиков. Если нет, то ладонями захват головку за височно-щечные обл и производ тракцию плечико подведено под лоно лев рукой захват головку, а прав сдвигают ткани промеж-ти с задн плечика, выводя последнее. После рожд плеч пояса в подмыш впад со стор. спины вводят указ пальцы и тул-ще припод кверху. При угрозе разрыва промеж-ти  перинеотомию или срединную эпизиотомию.

3.ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕР. Выжидател тактика в теч 30мин: -контроль за общ сост, АД, Ps, опорож моч пуз; -незначит кровотеч (300-500мл); -после отделения последа матка постеп уплощ-ся, поднимаясь вверх и вправо от пупка; -после рожд-я последа матка резко сокращ, дно ее посередине между лоном и пупком. Признаки отделения плаценты: а)Шредера: дно матки подним вверх и вправо от пупка, форма песоч часов; б)Чукалова-Кюстнера: надавливание ребром кисти на надлоб облпупов не втягив, а еще >выход наружу; в)Альфельда: лигатура, налож на пуповину у пол щели, опуск-ся на 8-10см и ниже; г)Довженко:при выдохе после глуб вдоха пуповина не втягив; д)Клейна: после потужив при отдел-ся плаценте пуп-на остает. на месте, не отдел - втягив во вл-ще. 1)Методы выделения последа: а)сп-б Абуладзе: после опорож моч пуз пер бр ст захват обеими рук в складку и предлаг тужиться; б)сп-б Креде-Лазаревича: -опорож моч пуз катетером; -приводят дно матки в средин полож; -легк поглажив матки с цел ее сокращ-я; -обхват дно матки кистью так, чтобы 4 пальца были на задн стенке, ладонь на самом дне, бол палец на перед стенке;-надавлив на матку пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз. в)если после рожд последа обол задержались в матке, то плаценту вращают, закручивая обол в канатик. 2)осмотр последа, снач плаценты, потом оболочек (при дефект дольки или обол ручн удален под наркозом. 3)опр кол-во потерян крови. 4)осматр наружн пол органы, стенки вл-ща и ш/м, разрывы зашивают. 5)первые 2ч родильница провод в род зале в послерод отд.