67. Предраковые заболевания прямой кишки( парапроктиты, полипы, трещина) Этиология. Патогенез. Клиника. Диф.Диагностика. Методы обследования. Лечение.

В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлежит предраковым

заболеваниям, к которым относят полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит.

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки.

Причины перехода острого парапроктита в хронический 1) поздняя обращаемость

больных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся, 2)неверная хирургическая тактика в остром периоде -- ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции.

Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий

внутреннее -- на стенке прямой кишки и наружное -- на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь впараректальной клетчатке (внутренний свищ).

Свищ прямой кишки может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным.

Клиническая картина связана с наличием свища. При широком свищевом ходе через негомогут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению

дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такое

чередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническом

парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли

возникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующем

свище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту,

мацерации кожи промежности. Длительно существующие свищи прямой кишки могут малигнизироваться. При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной области нередко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой кишки, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.

Лечение: консервативное и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны после

дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой

ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.

Хирургическое вмешательство

При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки.

Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой.

Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него.

При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, прибегают к

различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод. Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки.

Полипы прямой кишки. Полипами прямой кишки называют доброкачественные опухолевидные образования на ножках, основаниями которых они крепятся к внутренней стенке кишечника. Они могут располагаться одиночно или группами, встречаются как у взрослых, так и у детей. Наибольшую опасность представляет так называемый семейный полипоз, наблюдающийся у близких родственников и имеющий явную тенденцию к злокачественному перерождению тканей. Факторы, провоцирующие образование полипов прямой кишки, до конца не ясны, в большинстве случаев они появляются в результате длительного течения воспалительного процесса. У многих пациентов в анамнезе присутствуют различные заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе инфекционного происхождения, например, дизентерия. При множественном полипозе стул становится жидким, а в результате кровопотери появляются признаки анемии и истощения. Клинические симптомы — выделение алой крови и большого количества слизи с калом, учащенные позывы к дефекации, возникают при повреждении слизистой оболочки опухоли и присоединении воспалительного процесса. Диагностика полипов прямой кишки проводится врачом-проктологом при помощи пальцевого ректального обследования, которому предшествует очистительная клизма. При этом осмотр позволяет выявить наличие полипов на глубине до нескольких сантиметров.

В результате подобного исследования возможно установить размер, количество, подвижность и консистенцию образований. Для более глубокого осмотра прямого кишечника используют метод ректороманоскопии. При обнаружении множественных опухолей — полипоза, дополнительно проводят рентгенологический осмотр всего толстого кишечника с целью обнаружения других очагов поражения. К тому же, данный способ позволяет выявить злокачественно измененные компоненты. Основной лечения доброкачественных полипов прямой кишки является их хирургическое удаление. По возможности, оперативное вмешательство проводят через задний проход, используя ректоскоп, скальпель или метод электрокоагуляции. Множественные образования иссекают посредством фиброколоноскопа. При наличии сильного кровотечения или обширном поражении прямого кишечника его полностью удаляют, накладывая на область сигмовидной кишки искусственный задний проход. В случае истощения и малокровия — операцию разделяют на два этапа. Профилактикой полипоза является своевременное выявление и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Трещины представляют надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Трещина заднего прохода расположена в области задней комиссуры ануса. Может быть несколько трещин, типичная локализация их -- передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины). Направление трещин продольное. Трещины заднего прохода чаще наблюдают у женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

Этиология и патогенез: разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшие

при дефекации у больных, страдающих запорами. Предрасполагающими факторами

являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Могут возникать при грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии.

Клиника и диагностика: боль, кровотечение возникают в момент дефекации. Боли

режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут

иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначиельное. Кровь при этом не смешана с калом.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб

больного и осмотра области заднего прохода.

Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и

сифилитической язвами.

Лечение: вначале консервативные мероприятия - слабительные препараты,

болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефекацией, тепловые и физиотерапевтические процедуры. Выполняют спирт-новокаиновую блокаду (под основание трещины), насильственное расширение сфинктера.