20. Язвенный стеноз привратника. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Водно-электролитные нарушения, их профилактика и лечение.

Около трети больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни, составляют пациенты с пилородуоденальным стенозом. Мужчины страдают этой патологией чаще, чем женщины (5:1). Обычно это больные среднего возраста.

Клиника. Наряду с «язвенными» болями в стадии компенсации стеноза настойчиво возникает чувство переполнения в эпигастральной области после приёма пищи. Эпизодически появляется рвота, на некоторое время приносящая больному облегчение. При зондировании желудка эвакуируют около 200—500 мл желудочного содержимого с кислым неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состояние больного существенно не страдает.

При субкомпенсации больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, сочетающееся с болью и отрыжкой воздухом. При физикальном исследовании можно отметить «шум плеска» в проекции желудка. Ежедневно, по несколько раз в день бывает обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяют большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.

Декомпенсированный стеноз характеризуется прогрессирующим желудочным стазом, растяжением желудка. Состояние больного значительно ухудшается, происходит резкое обезвоживание, снижение количества отделяемой мочи. Характерна землистая окраска потерявших тургор кожных покровов. Недомогание, апатия и вялость. Гипокалиемия проявляется выраженной мышечной слабостью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. Гипохлоремия чревата возникновением судорожного синдрома (так называемая хлоропривная тетания). Помимо общих судорог (иногда принимаемых за эпилептический припадок), возникает тризм (спазм жевательной мускулатуры). Определяются симптомы Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва). Чувство распираний в эпигастральной области заставляет больного самостоятельно вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. При осмотре обращает внимание сухость языка и кожных покровов. При аускультации слышен «шум плеска» в проекции желудка. Зондовые пробы позволяют эвакуировать большое количество застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. Опорожнение желудка в стадиях субкомпенсации и декомпенсации улучшает самочувствие больных значительно облегчает самочувствие больных.

Диагностика. Рентгенологическое исследование. В стадии компенсации выявляют некоторое увеличение размеров желудка, рубцово-язвенную деформацию пилородуоденальной зоны. Отмечают замедление желудочной эвакуации до 12 ч. При субкомпенсированном стенозе обнаруживают признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка — увеличение его в размерах, ослабление перистальтической активности. В этой стадии появляется симптом так называемого «трёхслойного желудка» (трёхслойное содержимое — контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации составляет более 12 ч. Стадия декомпенсации характеризуется значительным увеличением размеров желудка, снижением перистальтики, резким сужением пилородуоде- нального канала и выраженными нарушениями желудочной эвакуации. Бариевая взвесь остаётся в желудке более 24 ч.

ФЭГДС. В первой стадии отмечают выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением его просвета до 0,5—1 см. Можно обнаружить гипертрофию слизистой оболочки желудка и усиленную перистальтику. Во второй стадии метод даёт точные представления о значительном сужении пилородуоденального канала, задержке эвакуации желудочного содержимого, увеличении размеров желудка. В третьей стадии выявляет резкое сужение пило- родуоденального канала, истончение слизистой оболочки желудка, отсутствие перистальтики желудочной стенки и чрезмерное расширение просвета желудка.

Исследование моторной функции методом иономанометрии даёт представление о тонусе, частоте, амплитуде сокращений желудка натощак и после приёма пищевого раздражителя, позволяет определить время задержки начальной эвакуации. Для компенсированного стеноза характерен редкий ритм активных желудочных сокращений. При субкомпенсированном моторная функция ослабляется. В стадии декомпенсации выявляют резкое снижение тонуса и двигательной активности желудка.

УЗИ. Выполнение УЗИ брюшной полости натощак в поздних стадиях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок. Метод неточен в плане определения стадии стеноза, но может быть полезным для экспресс-диагностики.

При помощи лабораторной диагностики (при поздних стадиях стеноза) определяют признаки метаболического (хлор-чувствительного) алкалоза, эксикоза, гипогликемии, гипопротеинемии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с опухолевым поражением антрального отдела желудка, опухолью головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку.

Признаками водно-электролитных нарушений являются головокруже­ние и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вер­тикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, сни­жение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К⁺ ниже 3,5 ммоль/л) кли­нически проявляется мышечной слабостью. Снижение уровня К⁺ в плазме до 1 , 5 ммоль/л может привести к параличу межреберных мышц и диафрагмы, остановке дыхания и сердечной деятельности. При гипокалиемии на­блюдаются понижение артериального давления (преимущественно диа-столического), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение гра­ниц сердца, систолический шум на его верхушке. Может произойти оста­новка сердца в систоле. На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q—T, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. На фоне гипокалиемии может появиться динамическая непроходимость кишеч­ника.

В результате обезвоживания организма снижается почечный кровоток, уменьшаются клубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В свя­зи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ. Снижается рН крови, гипокалиемический алкалоз перехо­дит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Наряду с этим у больных возникает выраженная гипохлоремия. Нарушение содержания электролитов в крови влияет на нервно-мышечную возбудимость. В тяже­лых случаях на фоне гипохлоремии развивается желудочная тетания — об­щие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" — симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицево­го нерва (симптом Хвостека).

Прогрессирование стеноза привратника ведет к развитию алиментарной дистрофии, характерным признаком которой является белково-энергетическая недостаточность (БЭН). Алиментарная дистрофия протекает со значительным уменьшением массы тела и атрофией скелетной мускулатуры. Характерным является также уменьшение количества или даже исчезновение жира из подкожной жировой клетчатки, обусловленное мобилизацией энергетических резервов и недостаточным поступлением в организм углеводов и жира в процессе недостаточного питания.

При стенозе привратника часто развивается метаболический алкалоз вследствие больших потерь кислого желудочного сока при рвоте. Компенсаторная реакция организма при метаболическом алкалозе проявляется угнетением легочной вентиляции, т.е. респираторным ацидозом. Однако возможности такой компенсации ограничены из-за рефлекторного усиления легочной вентиляции.

Вариантами выбора коррекции нарушений метаболизма при стенозе привратника является энтеральное или парентеральное питание. при декомпенсированном стенозе привратника какая-то часть принятой пищи и жидкости проникает в кишечник.

Тактика инфузионной терапии диктуется особенностями метаболических нарушений у больных с рубцово-язвенным стенозом привратника. Гипогидратация, нарушения электролитного обмена требуют коррекции до начала собственно внутривенного питания. Нормализация водного баланса, ОЦК, онкотического давления и гемодинамики достигается введением растворов глюкозы, солевых растворов и плазмозамещающих препаратов. При этом улучшаются реологические свойства крови, нормализуется микроциркуляция. Объем вводимых солевых растворов должен составлять 800-900 мл, что соответствует потребности взрослого человека для поддержания водного баланса в состоянии покоя в условиях умеренного климата.

Таким образом, вводимая инфузионная терапия должна обеспечить два основных условия для эффективного проведения парентерального питания:

1) устранение гемодинамических расстройств с восполнением ОЦК;

2) ликвидация нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояния (КОС).

Критерием длительности вводной терапии служит увеличение диуреза, снижение до нормальных показателей гематокрита и нормализация показателей КОС.

Для пластических целей (как источник синтеза белка) при проведении парентерального питания используют растворы кристаллических аминокислот, различающиеся по количественному и качественному составу (полиамин, альвезин и др.) или гидролизаты белка, но в последних содержание азота ниже, что требует введения увеличенных объемов жидкости.

Для обеспечения синтеза белка энергией одновременно с растворами аминокислот переливают раствор глюкозы и жировые эмульсии, возможно также применение в ограниченных количествах этилового спирта.

Длительность курса как полного, так и дополнительного парентерального питания составляет не менее 10 дней, так как скорость обновления структурного белка в гепатоцитах составляет 7 дней, а в мышечной ткани-17 дней.

Начинают парентеральное питание с введения растворов энергетического обеспечения - жировой эмульсии и углеводов. В раствор глюкозы добавляют электролиты, витамины и инсулин. При нарушении усвоения глюкозы (например, в раннем послеоперационном периоде и др.) инсулин вводят из расчета 1 ЕД на 3-5 г сухой глюкозы, в остальных случаях доза инсулина может быть существенно снижена, вплоть до полного отказа от него.

В зависимости от длительности курса и концентрации применяемых препаратов для их введения используют периферические или центральные вены. При длительности курса больше 3-7 дней, а также при использовании концентрированных растворов (осмолярность более 700) следует использовать центральный венозный катетер.

Наиболее простыми методами контроля эффективности парентерального питания являются антропометрические показатели: динамика массы тела, окружность мышц плеча, толщина кожно-жировой складки в области трехглавой мышцы. Ценную информацию дает динамика содержания белка крови и белковых фракций, состояние азотистого баланса.

Такая подготовка к операции продолжается обычно от одной до 2 нед. в зависимости от степени выраженности нарушений гомеостаза. Наибольшего внимания требуют пациенты с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом привратника, у которых обязательно ежедневное (обычно на ночь) промывание желудка толстым зондом через рот. У них парентеральное питание проводится из расчета полного. В более легких случаях объем инфузионной терапии соответственно уменьшают в 1,5-2 раза.

Одними из наиболее частых и опасных осложнений после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке являются гнойно-воспалительные осложнения, поэтому антибактериальную профилактику нужно обязательно применять в плане предоперационной подготовки

Лечение стеноза привратника – на всякий случай!

Консервативная терапия становится предоперационной подготовкой больных к плановому хирургическому вмешательству. Она направлена, прежде всего, на заживление активной язвы с применением современных антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов. Кроме того, необходимо обеспечить коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановление массы тела. Этих целей достигают парентеральным введением солевых и белковых препаратов. В поздних стадиях стеноза одним из наиболее эффективных способов подготовки больного к операции служит энтеральное зондовое питание (зонд проводят с помощью эндоскопа за уровень сужения в тощую кишку). В настоящее время существует много питательных смесей для энтерального питания. В клинической практике наибольшее распространение получили сбалансированные пищевые смеси: Нутризон, Изокал, Эншур. Большое внимание следует уделить восстановлению или улучшению двигательной активности желудка. С этой целью проводят постоянную или фракционную аспирацию желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой, назначают современные прокинетические средства.

Хирургическая тактика. Процесс рубцевания пилородуоденальной зоны носит необратимый и прогрессирующий характер. Поэтому лечение данного осложнения может быть только оперативным, независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка, нарушений его моторной и эвакуаторной функций. Пилородуоденальный стеноз — показание к хирургическому лечению. При выборе метода оперативного вмешательства следует учитывать стадию развития стеноза и степень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также особенности желудочной секреции и степень операционного риска.

Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями — наиболее частое вмешательство при этой патологии. Его выполняют более чем у половины больных, особенно при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Её можно выполнить и в части случаев субкомпенсированного стеноза, когда больным была проведена адекватная предоперационная подготовка (восстановление водно-электролитных нарушений, заживление активной язвы, нормализация тонуса желудка и темпов желудочного опорожнения).

Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа — новое техническое направление малоинвазивной хирургии. Её выполняют при компенсированном пилородуоденальном стенозе.

Стволовая ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуоденальных стенозах с признаками субкомпенсации и декомпенсации, а также при сочетанной форме язвенной болезни. Комбинация резекции желудка со стволовой ваготомией позволяет уменьшить объём удаляемой части органа, сохраняя при этом лечебный эффект операции.

Резекция желудка (гемигастрэктомия) показана больным с декомпенсированным стенозом и сниженной кислотообразующей функцией желудка.

Гастроэнтеростомия как окончательный способ лечения показана пожилым больным, находящимся в тяжёлом состоянии, с поздними стадиями стеноза, фактически при «отзвучавшей» язве. Обычно при язвенном пилородуоденальном стенозе формируют задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гакеру. В настоящее время такие операции выполняют редко.

Послеоперационный период. В условиях язвенной болезни, осложнённой стенозом, существенно страдает моторно-эвакуаторная функция желудка. Длительность заболевания, частые обострения, активная язва на момент госпитализации, нарушения координации работы смежных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки и другие факторы позволяют считать, что риск развития моторно-эвакуаторных нарушений после операций с ваготомией может быть крайне высоким. Именно поэтому в предоперационном периоде назначают препараты, нормализующие моторику (метоклопрамид, домперидон). В некоторых случаях необходимо и проведение зондового энтерального питания. В ходе операции для профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции устанавливают двухканальный зонд. При этом один его канал открывается в желудке и служит для декомпрессии последнего в послеоперационном периоде, второй — в тощей кишке за связкой Трейтца, он предназначен для энтерального кормления больных. Диагностировать развитие нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде следует по клиническим и инструментальным признакам. Жалобы могут быть выражены неярко, но в условиях перенесённой ваготомии следует обращать внимание на минимальные проявления. Такими признаками следует считать тяжесть в желудке, возникающую вечером или после приёма пищи, отрыжку, изжогу, икоту. Для диагностики нарушения желудочной эвакуации наиболее простой способ — зондирование желудка с эвакуацией содержимого. УЗИ поможет установить размеры желудка и примерное содержание жидкости натощак. Окончательным методом определения степени и вида нарушения желудочной эвакуации служит рентгенологическое исследование с контрастным веществом. Параллельно зондовому питанию в послеоперационном периоде следует проводить медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, направленное на профилактику и ликвидацию развившегося замедления желудочной эвакуации. Нельзя забывать о проведении комплексного противоязвенного лечения, состоящего из антисекреторного препарата (Н2-блокатор, блокатор протонной помпы), препарата висмута в комбинации с антибиотиками.

Основная причина летальных исходов у больных со стенозом — выраженные нарушения гомеостаза, возникшие на фоне поздних стадий стеноза, а также декомпенсация сопутствующей патологии у пожилых больных.