IV. Анамнез жизни

Это последний раздел истории болезни, который куратор запол­няет со слов больного. Здесь мы перечислим все вопросы, относя­щиеся к этому разделу:

1. Местность, где родился больной; которым по счету; вскорм­лен молоком матери или искусственно.

2. Как развивался в раннем детском возрасте; когда пошел в школу, как учился.

3. Период юношества — особенности периода полового созре­вания.

4. Семейное положение, есть или нет дети; если есть, сколько и возраст старшего и младшего. Для женщин — роды, число их.

5. Трудовая жизнь — профессия, смена профессии, вредность, тяжесть профессии.

6. Бытовые условия — квартира, регулярность питания.

7. Военный анамнез — служба в армии, пребывание на фронте.

8. Перенесенные заболевания, время, их осложнения; для жен­щин— аборты, число их.

9. Вредные привычки—алкоголизм, курение, наркомания.

10. Наследственность.

Мы считаем полезным студенту-куратору осветить все эти вопросы в истории болезни подробно и последовательно, может быть в какой-то мере формально. Это даст возможность в будущем относиться дифференци­рованно к сбору анамнеза и избежать формальности во врачебной исто­рии болезни. Врачу же нет надобности в ответах на все вопросы этого раздела. Так, например, если пациент поступил с травмой, то для этого страдания не имеет значения, где он родился, женат или холост. Здесь больше пользы принесет детальное описание обстоя­тельств травмы: указание точного времени происшествия, меха­низма травмы, описание состояния, в котором пострадавший по­ступил (в частности, не было ли алкогольного опьянения); кем, где и какая помощь оказана. А для более эффективного лечения полезно выявить, нет ли других, сопутствующих заболеваний.

Если же у пациента заболевание желудка, уместно выяснить пищевой режим, позволяет ли характер производства соблюсти ре­жим питания, а при заболевании легких — вредность производст­ва и т. д.

В случаях упорных или массивных кровотечений при незначи­тельных ранениях нужно подумать о гемофилии; при наличии уродств, деформаций конечностей или «ушибов», при отсутствии в анамнезе травм уместно спросить о наследственности и особенно­стях развития; при заболевании щитовидной железы - выяснить место рождения (эндемические очаги) и т.д.

Методика объективного обследования хирургического больного

Если в первой половине истории болезни куратор пишет то, что ему скажет больной, то во второй он пишет только то, что сам увидел, услышал, нащупал, установил измерением и дополнительными методами обследования.

Для удобства описания этот раздел делят на три части:

1. Общие данные

2. Обследование по системам

3. Местные признаки болезни

1. Общие данные

Общий вид больного: в сознании, без сознания, в сумеречном состоянии, беспокоен. Выражение лица: страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болезненных проявлений.

Положение больного: активное, вынужденное (описать позу, ко­торую больной принимает для облегчения своего состояния); пас­сивное— безразличное, обездвижен.

Телосложение: крепкое, сла­бое, среднее; рост, вес.

Питание: соответствие роста и веса; подкожно-жировой слой — умеренный, слабый, избыточный.

Кожа: а) цвет — телесный, бледный, синюшный, желтушный, землистый; гиперпигментация, депигментация; б) эластичность, потливость; в) сыпи, шелушение, расчесы, гнойники, язвы, пролеж­ни, рубцы (подробное описание рубцов см. в приложении 5); г) температура на ощупь—равномерная во всех участках тела или нет; д) отеки — местные, общие. Волосы, ногти — сухость, лом­кость, замедление роста.

Слизистые оболочки рта, зева, конъюнктив: а) окраска (нор­мальная, розовая, бледная, желтушная); б) изъязвления; в) вы­сыпания.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) определя­ют множественность, одиночность узлов, их размеры, плотность, болезненность, смещаемость между собой и относительно окружа­ющих тканей.