Описание языка и полости рта

Язык называют зеркалом пищеварительного тракта. Но, кро­ме того, изменения языка наступают и при большинстве лихора­дочных состояний (грипп, скарлатина, тиф, сепсис, перитонит и

Др.).

В истории болезни следует отразить: язык сухой — обезвожен-ность организма, или влажный; утолщен или нет. На утол­щенном языке обычно по краям видны отпечатки зубов — на­рушение слюноотделения в сторону уменьшения. Язык может быть чистым — в норме или обложенным —при нарушении эвакуации. Чаще налет бело-желтого цвета —при большинстве желудочно-кишечных заболеваний, у курильщиков, у алкоголиков; ко­ричневый налет и сухой язык—при септических заболеваниях; желто-коричневый налет с чистым треугольником на кончике бывает при сыпном тифе. Коричневый язык наблюдают при адди-соновой болезни. Язык обложенный у корня, с явлениями изъязвления по краям (десквамации эпителия) и сильно развитыми сосоч­ками характерен для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.Чистый бледно - красный или красный гладкий язык (сосоч­ки не выражены) характерен для анацидного гастрита и рака же­лудка. Горький вкус во рту отмечают страдающие гастритами, заболеваниями печени и желчных путей.

Дурной запах изо рта может быть в связи с заболеванием зубов, десен, пищевода (рак, дивертикулы), желудка (рак, гастри­ты), легких (абсцессы, гангрены).

Ряд больных отмечает усиление слюноотделения, которое на­блюдается при заболеваниях пищевода, язве желудка, заболевани­ях поджелудочной железы, энтероколитах.

Внимание куратора могут привлечь белые бляшки в полости рта, возвышающиеся на слизистой языка, слизистой рта или на красной кайме губ. Эти поражения носят название лейкоплакии, которую рассматривают как предрак.

Описание кожных покровов и рубцов

При осмотре кожных покровов оценивают следующие при­знаки: окраску, влажность, сухость, толщину, тургор — эластич­ность, растительность, рубцы, пигментные пятна, наросты — боро­давки.

Окраску кожи здорового человека принято называть физиоло­гической, или телесной. Телесный цвет обусловлен степенью отло­жения кожного пигмента, развитием и глубиной залегания капил­ляров кожи.

Для нормальной кожи характерна устойчивость рисунка и окраски различных участков.

Любое повреждение кожи оставляет след в форме рубца. Ру­бец— это соединительнотканное образование, свидетельствующее о защитной функции организма, стремящегося возместить утра­ченную часть кожи или сблизить разъединенные края ее. Рубец покрыт эпителием, но пигмент в нем отсутствует (депигментация), и поэтому рубец выглядит по сравнению с окружающей кожей белым.

По характеру рубца можно судить о характере и'сроках по­вреждения.

В истории болезни желательно, а иногда и необходимо ука­зать следующие данные о рубцах:

а) место расположения — локализацию;

б) форму;

в) размеры;

г) отношение к подлежащим тканям — подвижность, непо­движность;

д) цвет — красный, розовый, белый;

е) плотность;

ж) изъязвления, трещины, шелушение на рубце и т. д.;

з) чувствительность в рубце, боли;

и) нарушение функции органа, вызванное рубцом.

При указании локализации рубца необходимо пользоваться принятой в медицине терминологией и стремиться к точности. Так, например, недостаточно указать, что рубец расположен на животе или бедре, а тем более просто «на ноге». При описании рубцов на конечности указать бедро, голень или стопу. Указав, на­пример, что рубец на бедре, определить уровень: какая треть и по­верхность— передняя, задняя, внутренняя, наружная. То же и в других областях.

Локализацию рубца особенно важно оценить при выборе спо­соба операции.

Формы рубца многообразны. Но важно отметить: линейный ру­бец, округлой, звездчатой или неправильной формы.

Линейные рубцы образуются после травм, нанесенных режущи­ми острыми предметами (ножевых ранений), после операций. В сочетании с локализацией по линейному рубцу можно заключить о перенесенной операции или о ранении.

Рубцы неправильной формы свидетельствуют о случайных ра­нениях различными предметами или о кожных болезнях. Но и у рубцов этой группы бывают более или менее характерные формы: круглые — после свищей, пулевых ранений — входное отверстие; звездчатые — выходное пулевое отверстие или входное после вы­стрела на близком расстоянии; перепончатые, веерообразные — после ожогов; овальные — после фурункулов и др. Если повреж­дение сопровождалось потерей вещества, рубец бывает втянутым.

После ушибленных и рвано - ушибленных ран рубцы по форме разнообразны: угловатоизвилистые, с ответвлениями, с лучистой складчатостью здоровой кожи, собранной рубцом, и т. д. По раз­мерам рубца можно судить о тяжести повреждения. При этом на­до иметь в виду, что размеры рубца, образовавшегося в детстве, в период роста увеличиваются, причем больше удлиняются рубцы продольные и меньше поперечные. Знать размер рубца особенно важно при планировании операции.

Фиксированность (неподвижность) рубца наступает вследствие значительной потери ткани или в случае расположения его над костными выступами (чаще голень). Если же рубец длительное время был подвижным и мягким, а затем стал плотным и непо­движным, есть основания для подозрения злокачественного пере­рождения его. Фиксированные рубцы чаще бывают причиной бо­лей, ограничения функции, обезображивания. На широких фикси­рованных рубцах быстрее возникают изъязвления, трещины, ше­лушение. По цвету рубца можно судить о его «возрасте».

В рубце различают ряд последовательных преобразований (цикличность), которые делят на 4 стадии.

Первая стадия — созревание, продолжающееся 2—1,5 неде­ли. За это время происходит эпителизация рубца, он покрывается молодым эпителием. Через 7—10 дней рубец начинает уплотняться — грубеть; цвет его становится более бледным. Процесс уплот­нения длится 2—2,5 недели.

Вторая стадия — набухание, продолжающееся 3—4 недели. В этот период рубец возвышается над уровнем окружающей кожи, становится красным и болезненным.

Третья стадия (длится 4—5 недель) — уплотнение. Рубец посте­пенно становится плоским и мягким, т. е. переходит в четвертую стадию, которая тоже длится около 3—4 недель. Срок прохожде­ния всех стадий до 4 месяцев.

На этом изменения в рубце не заканчиваются, но последующие изменения уже не имеют практического значения. Цикличность имеет значение для определения трудоспособности, а в судебной экспертизе — и для определения сроков повреждения.

Особую форму рубца составляют так называемые келоидные — опухолевидные рубцы. Келоидные рубцы возвышаются над уровнем кожи, бугристые, плотные, ярко-розовой окраски. Боль­ные испытывают нестерпимый зуд и боли. Келоидные рубцы обра­зуются чаще всего после химических ожогов, рецидивируют. По­следнее свойство следует учитывать, если больной ставит вопрос об удалении келоида.

Уместно обратить внимание на участки кожи, чем-либо отли­чающиеся от окружающих: гиперкератоз — утолщение или уплот­нение кожи на небольшом, ограниченном участке; сухие, покры­тые чешуйками пятна, наклонные к изъязвлению перламутрового или вязкого цвета бляшки, родимые пятна. Недостаточно только констатировать наличие названных образований на коже. Учитывая, что из них может развиться рак, необходимо уточнить, когда они появились и замечает ли больной какие-либо измене­ния в них.

НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЕ

Объективному обследованию — осмотру и ощупыванию доступ­ны только щитовидная железа и наружные половые органы. Другие железы ни осмотреть, ни ощупать нельзя. Но внешний осмотр желе­зы ненамного пополнит ее характеристику. Важнее знать измене­ния в организме, вызванные нарушением функции той или иной же­лезы. Нужно иметь хотя бы предположительное суждение, что поз­волит нацелить внимание и применить специальные методики. Час­то для успеха в диагностике имеет значение именно подозрение.

Важными признаками нарушения функции эндокринных желез являются ожирение и исхудание, о которых судят по весу больного, вернее — по соответствию веса и роста.

Здоровый человек не должен быть толстым, ожиревшим, тем бо­лее не должен быть толстым человек молодого возраста. Но что значит быть толстым или худым — ожиревшим или исхудавшим? Принято считать ожирением превышение веса против средней нор­мы не менее чем на 10% (М. Юлес, И. Холло), но при этом надоисключить отеки при недостаточности кровообращения или наруше­нии функции почек. Ожирение наступает при нарушении функций эндокринных желез: гипофиза — гиперфункция передней доли, щи­товидной железы — понижение функции, коры надпочечников — гиперкортицизм, яичников — понижение функции, поджелудочной железы — понижение функции в сочетании с обильным питанием. Есть форма ожирения, связанная с нарушениями в центральной нервной системе: болезнь Симонса — гипоталамический синдром. Ожирение возможно также при несоответствии количества прини­маемой пищи расходу энергии.

Для установления причины ожирения важно не просто зареги­стрировать факт ожирения, но и оценить места и форму располо­жения жира, что больше будет характеризовать причину, вызвав­шую ожирение, т. е. то, какие эндокринные железы поражены.

Равномерное отложение жира — признак экзогенного, алимен­тарного ожирения. Для этого вида ожирения характерно непостоян­ство его, зависимость от условий жизни, условий работы, от воз­раста.

Для гипофизарного ожирения—болезни Кушинга—характерно круглое лицо, жировой горб над VII шейным позвонком, опоясы­вающее ожирение, занимающее верхнюю и среднюю часть живота и меньше область таза и ягодиц. К более полной характеристике ги­пофизарного ожирения следует добавить наличие багровых перла­мутровых полосок на коже живота, груди, ягодичной области, в об­ласти плеч, верхней трети бедер — медиальная поверхность.

При понижении функции щитовидной железы — микседеме — отложение жира относительно равномерное, но характерно повы­шенное отложение в подключичных ямках, на тыле кисти — «ла­пы», над запястьем — «жировой браслет», над лодыжками.

Для пониженной функции яичников—гипоовариального ожире­ния характерно отложение жира в зоне больших вертелов, яго­дичной области крыльев таза.

Форма отложения жира при нарушении функции надпочечников схожа с той, что и при гипофизарном ожирении — опоясывающий тип ожирения. Отличием является меньшая выраженность и от­сутствие атрофических полосок.

Форма ожирения при нарушении функции поджелудочной желе­зы не характерна.

Чем объяснить неравномерность расположения жира в виде раз­бросанных по телу опухолей — липом? Есть наблюдения, говоря­щие о зависимости этого рода отложений жира от нарушения де­ятельности периферических нервов.

Сходным по форме, но отличным по происхождению и клинике является другой вид липоматоза—болезнь Деркума, когда жиро­вые узлы разбросаны по всему телу, разной величины, болезнен­ны. Этот тип ожирения относят к церебральным. Симптом ожире­ния не может служить основанием для диагноза, но может нацелить внимание куратора на более детальное исследование той или иной эндокринной железы.

Если у больного нет убедительных причин для объяснения исху­дания (несчастье, большая физическая нагрузка, ответственность, хроническое недоедание, болезнь пищеварительного тракта), тогда исхудание также можно ставить в зависимость от эндокринных на­рушений. Наиболее часто и наиболее выражение исхудание при гиперфункции щитовидной железы, гиперфункции задней доли гипофиза, гиперфункции поджелудочной железы.

Другим признаком нарушения эндокринной системы могут слу­жить изменения кожи (толщины, цвета, сухости, влажности) и при­даточных ее образований (рост волос).

Для нормальной кожи характерна прежде всего равномерность распределения пигмента, а степень интенсивности коричневой окраски тела зависит от наследственных и климатических условий.

Эндокринные расстройства вызывают пигментацию пятнистую, островковую или сливную.

Примером пигментации, обусловленной расстройством эндокрин­ной системы, могут служить болезнь Аддисона—гипофункция коры надпочечников и пигментация беременных. При аддисоновой бо­лезни пигмент откладывается на коже, свободной от одежды или подвергаемой,трению: на лице, шее, кисти — раньше на бороздках ладони, на талии — по ходу прилегания пояса, вокруг сосков мо­лочных желез.

«Бронзовую» пигментацию при болезни Аддисона объясняют по­нижением функции коры надпочечников — гипокортицизмом. По­следние исследования выявляют влияние гипофиза на усиление се­креции меланоформного гормона.

Причина пигментных расстройств беременных не выяснена. Предположительно ее связывают с усиленной выработкой эстроге­на. Остаются невыясненными причины отсутствия пигмента в форме пятен среди нормально пигментированной кожи — витилиго.

Влажная кожа бывает, как правило, у страдающих гипертирео-зом — повышением функции щитовидной железы, а сухая и шелу­шащаяся кожа — у страдающих микседемой.

Рост волос и распределение их являются вторичным половым признаком и всецело зависят от эндокринной системы.

Гирсутизм — рост бороды и усов у женщин — наблюдают при гиперфункции коры надпочечников.

При понижении функции коры надпочечников — аддисоновой болезни часто происходит выпадение волос на лобковой области и в подмышечных впадинах.

Хрупкость волос и ногтей наблюдается при понижении функции щитовидной и паращитовидной желез.

При микседеме рано выпадают волосы подмышечных впадин.

Для понижения функции щитовидной железы считают характер­ным отсутствие латеральной трети бровей — симптом Хертогалева.

Диагностическую оценку описанных изменений кожи и роста волос следует проводить с учетом наследственных факторов и бо­лезней другого, не эндокринного происхождения

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Исследование производят указательным пальцем правой кисти, в резиновой перчатке. Для скольжения палец перчатки намылива­ют. Положение больного — на левом боку с подтянутой к животу правой и выпрямленной левой ногой. Кожа вокруг заднего прохо­да в норме мягкая, пигментирована, собрана в радиарные склад­ки. Последние легко расправимы, безболезненны. Сфинктер обле­гает палец, слизистая гладкая, безболезненная. При более глубо­ком продвижении пальца ощупывают слизистую ампулу прямой кишки: стенки ее гладкие, мягкие, подвижные, безболезненные. При неопорожненном кишечнике в ампуле может быть кал. При опорожненном — ампула свободна. Выделений нет.

При заболевании осмотр позволяет определить наличие гемор­роидальных узлов, гнойных свищей — хронический парапроктит; припухлость, красноту — острый парапроктит; бородавчатые раз­растания— кондилёмы; трещины; выпадение слизистой прямой кишки — при натуживании и без натуживания.

Обследуя пальцем, определяют тонус сфинктера: сфинктер мо­жет быть расслаблен, спазмирован; определяют плотность и болез­ненность геморроидальных узлов — наружных и внутренних; плот­ность инфильтратов, отношение их к окружающим тканям; полипы, опухоли; состояние предстательной железы у мужчин — увеличена, не увеличена, гладкая, бугристая, мягкая, плотная, болезненная, безболезненная.

Обследование больного в других положениях (на спине, на про­тивоположном боку, на корточках, в коленно-локтевом) произво­дят в зависимости от необходимости.

К инструментальному методу — ректороманоскопии прибегают в случае, если пальцевое обследование не удовлетворяет.