Ответ № 24:

1. У больного органический стеноз привратника.

2. Коматозное состояние связанно с гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые и обильные рвоты.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с раком желудка, высокой кишечной непроходимостью, раком пищевода, кардиоспазмом, ахалазией кардии.

4. Во время подготовки следует уточнить причину стеноза (анамнез, ФГДС с биопсией, рентгеноскопия и рентгенография желудка с контрастным веществом, УЗИ исследование органов брюшной полости, лапароскопия/). Особое внимание уделяется общеклиническим анализам /общему анализу крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы), глюкозе крови, коагулограмме/. Обращают внимание на уровень электролитов и белка крови.

5. Следует госпитализировать пациента в стационар для предоперационной подготовки и последующего оперативного лечения осложнения язвенной болезни.

6. Подготовка больного к операции не должна превышать 7-10 дней. Для выведения больного из коматозного состояния ему следует ввести в/в 40-60 мл 10% раствора натрия хлорида, а затем организовать постоянное капельное вливание физиологического раствора. При необходимости ввести сердечные и сосудистые средства. Включить в комплекс подготовки больного к операции введение белков, углеводов, жидкостей, комплекса электролитов, переливания крови и плазмы, а также ежедневное 3-кратное промывание желудка.

7. Если стеноз вызван язвенной болезнью 12-ти перстной кишки или удалимой опухолью антрального отдела желудка, больному показана резекция желудка по Бильрот I, - II или Ру. В случае неудалимой опухоли показана паллиативная операция (обходной гастроэнтероанастомоз).

Ответ № 25:

1. Острая правосторонняя базальная пневмония. Парапневмонический плеврит. ДН I.

2. Острый плеврит необходимо дифференцировать от нагноившейся кисты, абсцесса легкого, поддиафрагмального абсцесса. Необходимо так же исключить рак легкого с перифокальным воспалением и выпотом.

3. Выполняют рентгеновское исследование грудной клетки для уточнения наличия жидкости в плевральной полости (в том числе в положении латеропозиции), УЗИ плевральной полости. Плевральная пункция проводится только при подтверждении наличия жидкости.

4. Тактика ведения данного пациента должна быть по возможности активной.

5. В настоящее время для лечения острого гнойного плеврита используются следующие методы:

А) удаление гнойной жидкости повторными пункциями с промыванием плевральной полости растворами антисептиков (фурациллин, диоксидин, хлоргексидин, роккал) и введением в плевральную полость протеолитических ферментов для лизиса фибрина, густого гноя, секвестров и антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Необходим рентгеновский контроль эффективности пункций или дренирования;

Б) при неэффективности пункционного метода, плевральную полость дренируют по Бюлау – Петрову или применяют активную аспирацию. Следует так же обратить внимание на применение диагностических и лечебных торакоскопий.

В) в до- и послеоперационном периоде необходимо обеспечить следующие условия:

• постоянная эвакуация экссудата активным или пассивным дренажем;

• максимальное расправление легкого, форсированное дыхание, ЛФК;

• борьба с инфекцией с проведением рациональной антимикробной терапии с лечением первичного заболевания (абсцесс легкого, пневмония, поддиафрагмальный абсцесс и т.д.);

• постоянная борьба с эндотоксикозом (инфузионная терапия), использование экстракорпоральных способов лечения эндотоксикоза (лимфо- и гемосорбция, УФО крови).

• проведение общеукрепляющей терапии – высококалорийное питание, витаминотерапия;

• использование иммунокоррегирующей терапии – введение лечебных сывороток, g-глобулина, антистафилококковой плазмы.

6. Да, применяются.

7. Эфферентные экстракорпоральные методики лечения эндотоксикоза при нагноительных заболеваниях легких и плевры применяются довольно активно. Это: лимфо- и гемосорбция, УФО крови.